王曼

腹橫肌阻滯臨床應(yīng)用進(jìn)展

王曼

近年來，外周神經(jīng)阻滯在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)刺激儀、超聲引導(dǎo)定位的應(yīng)用，使得一些新的神經(jīng)阻滯術(shù)—如腹橫肌阻滯術(shù)的應(yīng)用成為可能，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、風(fēng)險(xiǎn)低、應(yīng)用指征廣泛。腹橫肌阻滯是腹壁區(qū)域阻滯中的新方法，近年來已廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于其操作簡單、效果確切、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，迅速被臨床推廣?，F(xiàn)就腹橫肌阻滯術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展作以下綜述。

腹橫肌阻滯術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；臨床應(yīng)用

1 定義及阻滯方法

2001年Rafi等[1]首先提出，以后被McDonnell等[2]研究證實(shí)，支配前腹壁的神經(jīng)走行于側(cè)腹壁腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局麻藥，可以阻滯前腹壁神經(jīng)，產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛。此阻滯方法稱為腹橫肌阻滯(Transversus abdominis block，TAB)。Tran等[3]通過超聲引導(dǎo)行TAB注射染料，隨后進(jìn)行尸檢確定染料擴(kuò)散范圍可達(dá)T10、T11、T12和L1的比例分別為50%、100%、100%、93%，提示它僅能用于下腹部手術(shù)。但Hebbard等[4]認(rèn)為,于肋緣下行腹橫肌阻滯則可用于行上腹部手術(shù)。Barrington等[5]將單點(diǎn)與多點(diǎn)注射局麻藥物進(jìn)行對比研究，證明多點(diǎn)注射局麻藥物可以阻滯更多的神經(jīng)，并能增加藥物的彌散范圍。Anja等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導(dǎo)肋緣下行TAB阻滯，在30 min后最大痛覺阻滯范圍可達(dá)T4～L4。

阻滯方法首選Petit三角盲探法。Petit三角位于腋中線背側(cè)，其后為背闊肌，前為腹外斜肌，下為髂嵴。髂嵴是一個(gè)易觸摸的固定標(biāo)志點(diǎn)。此三角由淺到深的層次為皮下組織、腹外斜肌筋膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。利用阻力消失法注入局麻藥，操作簡便，不需要特殊的儀器設(shè)備。因其解剖學(xué)特點(diǎn)，穿刺及注藥過程中缺少確切的識別指征，不僅易因注藥部位不準(zhǔn)確而效果不佳，也會(huì)因盲目進(jìn)針注入血管、刺破重要臟器而發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。尤其對肥胖病人，此三角不易辨認(rèn)，增加了誤穿風(fēng)險(xiǎn)。

腹橫肌阻滯法在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，即將超聲探頭置于側(cè)腹壁，成像后進(jìn)針直至腹橫肌平面。超聲引導(dǎo)下穿刺使操作可視化，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測穿刺針進(jìn)針方向，顯示血管位置和觀察到藥物擴(kuò)散，避免了出現(xiàn)血管內(nèi)注藥，保證了局麻藥準(zhǔn)確地注入腹橫肌平面，提高了阻滯成功率,縮短了操作時(shí)間與阻滯起效時(shí)間,提高了阻滯成功率和保證了安全性，并且減少了各種并發(fā)癥。Hebbard[4]認(rèn)為，改變或增加腹橫肌阻滯進(jìn)針位點(diǎn)，用于上腹部手術(shù)，1h后測感覺阻滯范圍有86%可以達(dá)劍突至恥骨聯(lián)合（T6～T12)。

TAB阻滯用藥應(yīng)遵循局麻藥使用原則，即低濃度、大容量進(jìn)行腹橫肌阻滯。單側(cè)注射量為0.375%左旋布比卡因20 mL或0.375%布比卡因20 mL，或羅哌卡因1.5 mg/kg，最大劑量100 mg，或0.5%利多卡因20 mL，或兩種局麻藥復(fù)合應(yīng)用以加快起效時(shí)間，延長藥物作用時(shí)間，減小每種藥的毒副作用，使臨床效果更為滿意。

2 臨床應(yīng)用

近年來，國內(nèi)TAB技術(shù)逐漸推廣應(yīng)用于多種手術(shù)，如子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹部手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。在超聲引導(dǎo)下行TAB，提高了阻滯成功率,縮短了操作時(shí)間與阻滯起效時(shí)間,并可最大程度地減少并發(fā)癥發(fā)生，因而呈現(xiàn)出其超越硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。

2.1 TAB聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛 目前一些不需要全麻的手術(shù)，如剖宮產(chǎn)術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等，聯(lián)合TAB后取得了滿意麻醉效果。由于剖宮產(chǎn)術(shù)的特殊性，麻醉鎮(zhèn)痛要求安全、有效、對母嬰影響最小。椎管內(nèi)麻醉對母體循環(huán)系統(tǒng)影響較大，如阻滯平面控制不滿意還要抑制呼吸，而全身性給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，有通過母乳的可能性，并有可能會(huì)對新生兒產(chǎn)生不利影響。因而使TAB阻滯在剖宮產(chǎn)的手術(shù)以及術(shù)后鎮(zhèn)痛中均成為可行性。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)切口的神經(jīng)支配是由來自于前腹壁的T6-L1，它們的分支進(jìn)入腹壁前穿過腹橫肌，超聲引導(dǎo)下行TAB阻滯可將局麻藥準(zhǔn)確的注射于腹橫肌內(nèi)，從而阻滯腹壁神經(jīng)，起到鎮(zhèn)痛作用。該方法對全身影響小，可以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高。McDonnell[7]在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用TAB阻滯行鎮(zhèn)痛得出以下結(jié)論，降低VAS評分及嗎啡需要量，腹橫肌阻滯較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后鎮(zhèn)痛組在術(shù)后48 h內(nèi)可提供良好鎮(zhèn)痛。王玉群[8]觀察60例剖宮產(chǎn)超聲引導(dǎo)下行腹橫肌阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥需要量。

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于休息和睡眠和術(shù)后早期活動(dòng)。朱?；ǖ萚9]觀察28例腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者，分別于麻醉前后行TAB阻滯，探討其痛覺阻滯范圍及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，其結(jié)論為超聲引導(dǎo)下的TAB阻滯用于腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 與全麻聯(lián)合應(yīng)用 TAB聯(lián)合應(yīng)用于腹部手術(shù)全身麻醉，可減少術(shù)中麻醉用藥，降低應(yīng)激反應(yīng)，尤其對于危重癥患者可降低其他麻醉方法對血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響，使患者更安全地渡過圍術(shù)期。而且可減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的術(shù)后用量，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。如腹腔鏡手術(shù)雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但高齡肥胖患者越來越多，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，阿片類鎮(zhèn)痛藥雖可抑制術(shù)后疼痛，但因其呼吸抑制的不良反應(yīng)，限制其廣泛應(yīng)用。TAB阻滯單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于使用低濃度長效局麻藥，使感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離，其作用相對局限，藥物毒性低，對呼吸、循環(huán)及自主神經(jīng)系統(tǒng)影響小，安全性高、鎮(zhèn)痛效果確切。近年來倍受重視，已廣泛用于腹部術(shù)后的鎮(zhèn)痛。張學(xué)政[10]對擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)70例進(jìn)行觀察，結(jié)果TAB組術(shù)后2、6、24 h咳嗽、VAS評分、進(jìn)飲更早，術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的睡眠中斷次數(shù)均低于對照組；24 h嗎啡總用量、恢復(fù)室留觀察時(shí)間TAB組顯著低于對照組（P＜0.01），提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度（P＜0.01）。因而得出的結(jié)論是，與單純嗎啡自控鎮(zhèn)痛相比,加用腹橫肌阻滯更有利于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。馬浩南[11]對全麻子宮切除術(shù)病人在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAB阻滯后，觀察其鎮(zhèn)痛效果，與對照組比較，TAB組舒適度評分升高，舒芬太尼術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)PCIA用量減少，D1/D2升高（P＜0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未見血腫、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶等不良反應(yīng)。他認(rèn)為超聲引導(dǎo)TAB阻滯減少了全麻子宮切除術(shù)病人圍術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)。楊莉[12]對胃癌開腹手術(shù)采用雙側(cè)多點(diǎn)肋緣下TAB阻滯，聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，兩組VAS評分在術(shù)后2～24 h內(nèi)差異均達(dá)到兩分以上，說明TAB阻滯可以提供24 h有效鎮(zhèn)痛。何建華[13]觀察了超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯用于結(jié)腸與直腸癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛，于全麻誘導(dǎo)后手術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAB阻滯，結(jié)果顯示，與對照組相比,TAB組切皮時(shí)BP、HR變化明顯減小，且術(shù)后2、6、12 h的VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組。兩組均未見TAB穿刺引起的不良反應(yīng)。因而得出如下結(jié)論，超聲引導(dǎo)下的TAB阻滯定位準(zhǔn)確,操作成功率高,用于結(jié)腸與直腸癌手術(shù)能有效鎮(zhèn)痛,明顯減少術(shù)中及術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量。

2.3 TAB應(yīng)用于小兒手術(shù)的麻醉 小兒腹部手術(shù)后疼痛主要來自手術(shù)切口，雖然已有很多種方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但由于小兒心理及生理與成人的差異較大，使得臨床應(yīng)用難度增大，臨床推廣困難。TAB阻滯現(xiàn)已在成人廣泛應(yīng)用，但因小兒Petit三角觸診困難，而且穿刺針進(jìn)行TAB感覺不明顯，腹壁薄弱，容易導(dǎo)致阻滯失敗或出現(xiàn)誤損傷。因此以Petit三角定位行TAB阻滯在小兒應(yīng)用受到限制，而超聲引導(dǎo)定位可克服上述困難。杜立華[14]將超聲引導(dǎo)下行腹橫肌阻滯用于小兒下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，TAB組術(shù)后2、4、8、12 h鎮(zhèn)痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對照組，患兒或家長對鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于對照組。所有患兒均未見TAB穿刺引起的不良反應(yīng)。他們認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的TAB阻滯定位準(zhǔn)確，用于小兒下腹部手術(shù)能有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量。

2.4 TAB在短小手術(shù)中的應(yīng)用 由于腹橫肌阻滯的麻醉范圍較為局限，局麻藥濃度較低，患者循環(huán)、呼吸幾乎不受影響，因而值得在腹壁小手術(shù)中應(yīng)用推廣。劉付麗[15]對擇期行腹膜透析置管手術(shù)的患者行腹橫肌阻滯和硬膜外阻滯進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，雖然麻醉操作時(shí)間兩組無顯著性差異，但麻醉誘導(dǎo)時(shí)間腹橫肌平面阻滯顯著快于硬膜外阻滯。這主要是由于腹橫肌平面阻滯在操作時(shí)就已注射局麻藥，而硬膜外阻滯則需操作完畢后才注射局麻藥，并且需試驗(yàn)量起效后才能注射所需全部局麻藥劑量，這些程序使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間緩慢。更為重要的是，硬膜外阻滯在阻滯感覺神經(jīng)同時(shí)，對交感神經(jīng)的阻滯平面更廣，小動(dòng)脈擴(kuò)張使得血壓下降較為明顯，但腎衰竭患者術(shù)中需控制輸液，因而對術(shù)中循環(huán)的管理帶來困難。作者認(rèn)為，TAB阻滯不僅快捷有效，且更為安全，建議推廣應(yīng)用。

3 并發(fā)癥

經(jīng)Petit三角行TAB盲穿時(shí)，尤其對身材矮小患者，一定先觸診一下肝臟下緣，否則會(huì)有刺破肝臟的可能。Farooq[16]報(bào)道1例擬行全子宮切除術(shù)患者，身高160 cm，體重50 kg，術(shù)前經(jīng)Petit三角盲穿行TAB引起腹腔內(nèi)出血。Jankovic[17]報(bào)道腹橫肌阻滯2%患者會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)注射、腸內(nèi)血腫、脾挫傷、腎挫傷、短暫股神經(jīng)阻滯，如進(jìn)針太快還有損傷大血管的可能性。因此建議，TAB穿刺時(shí)選擇合適的粗鈍的穿刺針，減少局麻藥的濃度及用量，以降低股神經(jīng)阻滯發(fā)生率。每次注藥前要回抽，防止血管內(nèi)注射，最大程度的減少并發(fā)癥發(fā)生。

超聲引導(dǎo)下的TAB阻滯作為一種新的影像與神經(jīng)阻滯結(jié)合的新技術(shù),已有研究證明該方法能有效減輕腹部手術(shù)患者的術(shù)中及術(shù)后疼痛,而且定位準(zhǔn)確,安全性較高，可廣泛應(yīng)用于臨床。但由于該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用尚處于初期階段,其有效性和安全性還需要大量臨床病例驗(yàn)證。

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（收稿：2013-10-22 修回：2014-01-16）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R614.3

A

1007-6948(2014)03-0336-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.047

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

王 曼，E-mail:13502121665@163.com