楊宏林 地力木拉提胡開(kāi)松 馮常福

新疆伊犁州友誼醫(yī)院泌尿外科（伊寧 835000）

陰莖異常勃起的診斷與治療

楊宏林 地力木拉提*胡開(kāi)松 馮常福

新疆伊犁州友誼醫(yī)院泌尿外科（伊寧 835000）

陰莖異常勃起是較少見(jiàn)的陰莖血流動(dòng)力學(xué)障礙，是一種病理性勃起狀態(tài)，可能導(dǎo)致陰莖海綿體纖維化和勃起功能障礙等較嚴(yán)重后果，是泌尿外科急診之一。 2003年1月至2013 年12月，我們共治療陰莖異常勃起15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

本組15 例，年齡24～56歲，平均31.5歲。勃起持續(xù)時(shí)間10～196h，平均25.5h。 由院外自行海綿體內(nèi)注射血管活性藥物前列腺素E所致4例，注射罌粟堿所致3例，口服壯陽(yáng)藥后性生活至異常勃起發(fā)病4例，會(huì)陰部騎跨傷所致2例，膀胱移行細(xì)胞癌陰莖轉(zhuǎn)移1例，慢性粒細(xì)胞白血病導(dǎo)致1例。

二、診斷方法

體檢：陰莖淤血、搏動(dòng)不明顯、皮溫低、陰莖呈強(qiáng)直性痛性勃起，海綿體堅(jiān)韌，硬度高13例。陰莖頭軟、皮溫高、可觸及搏動(dòng)感、陰莖半堅(jiān)硬非痛性勃起2例。13例低流量異常勃起陰莖海綿體穿刺取血作血?dú)夥治鍪荆貉醴謮海≒O2）14～26 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）68～80 mmHg pH 7.05～7.27 ；2例高流量型異常勃起PO294、96mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO234、39 mmHg pH 7.38 7.40 。彩色多普勒超聲血流成像：13例低流量異常勃起患者海綿體動(dòng)脈收縮期最大血流速度0～18cm/s，阻力指數(shù)2～196，背深靜脈收縮期最大血流速度0～5.0cm/s，2例高流量型異常勃起海綿體內(nèi)血流豐富，一側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈有異常血流信號(hào)，海綿竇內(nèi)可見(jiàn)血池影像，動(dòng)脈收縮期最大血流速度34、37cm/s，背深靜脈收縮期最大血流速度9、11cm/s。

三、治療方法

1. 基本治療：15例陰莖異常勃起患者確診后都采取綜合性治療措施，首先安定患者的緊張情緒，給予解痙、止痛、局部冷敷和海綿體擠壓等基本治療措施。

2. 藥物注射治療：在保守治療無(wú)效時(shí)，可試用海綿體內(nèi)穿刺放血并使用腎上腺素制劑稀釋后沖洗。首選脫羥腎上腺素和α-腎上腺素激動(dòng)劑。脫羥腎上腺素100～200μg用生理鹽水稀釋后注入陰莖海綿體內(nèi)，5min后可重復(fù)使用，其總量不宜超過(guò)1000～2000μg。其他腎上腺素激動(dòng)劑如腎上腺素、去甲基腎上腺素或麻黃素等藥物同時(shí)具有α-受體和β-受體激動(dòng)作用，不應(yīng)作為首選藥物。使用上述藥物時(shí)應(yīng)注意觀察全身狀況，特別是對(duì)患有心血管疾病的患者，要密切觀察血壓和心電圖的變化。

3. 手術(shù)治療：保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，包括行陰莖頭海綿體分流術(shù)或者陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù)。常用的手術(shù)方法有Winter分流術(shù)， Tru-cut穿刺針在陰莖頭經(jīng)皮穿通陰莖海綿體尖端； AL-Ghorab分流術(shù)：經(jīng)陰莖頭背側(cè)冠狀溝切口切至陰莖海綿體尖端；Quakles分流術(shù)：近端陰莖海綿體與尿道海綿體吻合；Grayback：陰莖海綿體與大隱靜脈吻合，或陰莖海綿體與背深靜脈吻合制造陰莖海綿體與靜脈之間通路。對(duì)高流量陰莖異常勃起患者可行選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。

4. 隨訪：隨訪18個(gè)月，按IIEF-5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較治療前后分值變化，5～7分為重度ED，8～11分為中度ED，12～21分為輕度ED。22～25分為正常，分值下降＞20%為勃起功能減退。

結(jié) 果

15例患者在我院均采用綜合治療措施，首先給予鎮(zhèn)靜、止疼、冷敷、海綿體擠壓等基本治療。其中3例入院后行穿刺抽吸，生理鹽水沖洗，海綿體內(nèi)注射脫羥腎上腺素后明顯緩解。12例經(jīng)保守治療效果不明顯后行手術(shù)治療：6例行Winter分流術(shù)，3例行ALGhorab分流術(shù)，3例行Quakles分流術(shù)。術(shù)后8例病情明顯緩解；2例外傷所致的異常勃起患者陰莖緩解不明顯，其中1例行選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞治療后明顯緩解，1例56歲患者放棄治療；1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體有占位，取活檢后證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至陰莖后轉(zhuǎn)放療科治療，癥狀緩解不明顯；1例白血病患者在初步治療明確病因后，給予相應(yīng)的化療，癥狀得以緩解。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征改變。海綿體注射或減壓處理后，陰莖呈半勃起狀態(tài)即可，不必要完全疲軟，一般處理效果尚可。如發(fā)現(xiàn)陰莖再次發(fā)生強(qiáng)直勃起，可反復(fù)處理。

隨訪18個(gè)月。該組患者中勃起時(shí)間＜24h者5例，3例保守治療后癥狀消失，IIEF-5分值無(wú)下降，勃起功能正常；另2例因保守治療效果欠佳改行手術(shù)者，術(shù)后隨訪1例勃起功能正常，1例分值下降＞20%發(fā)生輕度ED。勃起時(shí)間在25～48h的患者有5例，均行海綿體分流術(shù)，術(shù)后3例勃起功能正常，1例發(fā)生輕度ED，1例為中度ED。勃起時(shí)間在49h以上者3例，術(shù)后均為中度ED，其中包括選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈栓塞患者。膀胱移行細(xì)胞癌陰莖轉(zhuǎn)移者及慢性粒細(xì)胞白血病者分別于發(fā)病10個(gè)月、15個(gè)月死于原發(fā)病。

討 論

陰莖異常勃起是指與性活動(dòng)無(wú)關(guān)，或射精后仍維持勃起，時(shí)間超過(guò)6h者，其發(fā)病率低，治療不當(dāng)可導(dǎo)致陰莖海綿體纖維化，引起勃起功能障礙。

一、陰莖異常勃起的分型

陰莖異常勃起分為兩型，一是低流量型：為靜脈系統(tǒng)回流障礙或海綿體平滑肌麻痹，血液黏度高，局部高凝，陰莖海綿體處于低灌流狀態(tài)，海綿體內(nèi)血色暗紅，皮溫低，血?dú)饨咏o脈血。因缺氧、酸中毒，患者陰莖局部疼痛明顯。因海綿體內(nèi)壓高，陰莖勃起強(qiáng)直。彩超顯示海綿體動(dòng)脈、靜脈血流速度均減慢，血管阻力指數(shù)增大。本組13例患者符合上述表現(xiàn)。低流量性異常勃起常導(dǎo)致海綿體組織缺氧和酸中毒，可使β型轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）高表達(dá)，誘導(dǎo)膠原纖維增生，海綿體平滑肌發(fā)生纖維化， 其后果是海綿體平滑肌舒張受限，從而發(fā)生海綿體性勃起功能障礙[1]。常見(jiàn)發(fā)病因素有：（1）血細(xì)胞性或血栓性因素：主要與血液黏稠度及凝固性增加或脂肪栓塞引起陰莖靜脈回流障礙有關(guān)，如鐮狀紅細(xì)胞血癥、白血病。（2）口服藥物：引起陰莖海綿體異常勃起的藥物有口服抗高血壓藥、安定或抗抑郁藥物等；另外，西地那非和大劑量睪酮可引起陰莖異常勃起。（3）陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法治療勃起功能障礙：隨著陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法治療陰莖勃起功能障礙的廣泛應(yīng)用，陰莖異常勃起發(fā)生率趨于明顯增加，主要為藥物用量過(guò)多引起。臨床上常見(jiàn)有罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明致陰莖異常勃起。所有陰莖勃起功能障礙患者（尤其是神經(jīng)性和心理性勃起功能障礙患者）均存在陰莖海綿體藥物注射引起陰莖異常勃起的潛在危險(xiǎn)性。（4）陰莖轉(zhuǎn)移癌：泌尿系統(tǒng)腫瘤、直腸的腫瘤轉(zhuǎn)移至陰莖，均可壓迫血管阻斷陰莖靜脈回流引起陰莖異常勃起。（5）神經(jīng)性因素：脊髓損傷患者特別是高位脊髓損傷容易發(fā)生陰莖異常勃起。（6）特發(fā)性因素：多為原因不明的低流量性陰莖異常勃起[2,6]。二是高流量型：常由外傷致海綿體動(dòng)脈破裂所致。發(fā)生機(jī)制為陰莖動(dòng)脈損傷使動(dòng)脈-海綿體竇形成異常血管通道，動(dòng)脈灌流和靜脈阻斷功能的調(diào)節(jié)障礙，引起陰莖海綿體內(nèi)血流高灌注率和低流出率[2]。陰莖海綿竇血?dú)庵到苿?dòng)脈血，色鮮紅，pH不低；因海綿體無(wú)缺氧、酸中毒，故局部疼痛不明顯，皮溫?zé)幔粺o(wú)回流障礙，海綿體內(nèi)壓不高，陰莖充盈或半勃起狀態(tài)。彩超檢查可見(jiàn)海綿體動(dòng)、靜脈血流均加速，血管阻力指數(shù)降低，海綿竇內(nèi)呈血池影像；陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影可顯示破裂的動(dòng)脈。本組2例患者符合上述表現(xiàn)。

二、陰莖異常勃起的診斷

持續(xù)性伴有疼痛的陰莖勃起超過(guò)6h者可診斷為陰莖異常勃起。診斷時(shí)要區(qū)別兩種不同的類型，仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括有無(wú)服藥史、海綿體內(nèi)藥物注射史及陰部外傷史。體檢中的異?？蔀樵\斷提供依據(jù)，如陰莖海綿體堅(jiān)韌度、皮溫。此外，有腫大淋巴結(jié)則提示可能為轉(zhuǎn)移癌。血液系統(tǒng)的檢查可以除外鐮狀紅細(xì)胞血癥，血生化檢查等均有助于判斷病情。

血?dú)夥治隹设b別兩種不同的異常勃起，經(jīng)海綿體抽吸血液作血?dú)夥治?，PO2下降而PCO2上升則提示低流量異常勃起；PO2與PCO2正常則提示高流量異常勃起。另外，低流量異常勃起局部疼痛劇烈，高流量異常勃起則局部癥狀較輕。

彩色多普勒B超也可用來(lái)鑒別兩種不同類型的異常勃起，兩種類型的血流量明顯不同。另外，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影有助于鑒別這兩種不同類型的異常勃起，高流量者可見(jiàn)造影劑直接流入陰莖海綿體組織，而低流量異常勃起則無(wú)此征象。

三、陰莖異常勃起的治療

陰莖異常勃起治療的目標(biāo)是恢復(fù)陰莖海綿體血流動(dòng)力學(xué)，解除海綿體組織缺氧狀況，改善局部循環(huán)，避免或減少陰莖海綿體平滑肌纖維化和ED 的發(fā)生[3]。低流量和高流量異常勃起的治療是不同的，但兩者的基本處理相同，包括局部冰敷、灌腸、前列腺按摩、加壓包扎等。對(duì)于高流量性異常勃起在進(jìn)行基本處理后，可使用α-腎上腺素激動(dòng)劑行陰莖海綿體內(nèi)注射。高流量性異常勃起常繼發(fā)于外傷，因此可行動(dòng)脈造影術(shù)，在診斷的同時(shí)行血管栓塞術(shù)。但此法有并發(fā)癥，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)勃起障礙。也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為高流量型異常勃起的自發(fā)緩解率可高達(dá)62%，這可能與海綿竇壁軟而薄、更易形成自發(fā)栓塞有關(guān)，因此AUA推薦高流量型異常勃起應(yīng)首選保守治療。Monkhouse認(rèn)為任何瘺口都有可能在3周左右自發(fā)閉合，其癥狀也可在3周內(nèi)逐漸緩解。因此，發(fā)病后3周異常勃起不緩解應(yīng)考慮行高選擇性栓塞術(shù)[4]，高選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)后可保留性功能。不可吸收性材料栓塞后異常勃起的復(fù)發(fā)率低，但勃起功能障礙發(fā)生率相對(duì)較高，栓塞后復(fù)發(fā)者可以再次栓塞。本組1例經(jīng)明膠海綿選擇性栓塞術(shù)患者術(shù)后發(fā)生中度ED。對(duì)于低流量性異常勃起，關(guān)鍵在于改善陰莖海綿體的靜脈回流，降低海綿體內(nèi)壓，盡早改善缺氧狀態(tài)。陰莖連續(xù)勃起24h，海綿體血管內(nèi)皮細(xì)胞和海綿體竇的組織結(jié)構(gòu)可發(fā)生損傷性變化，48h可發(fā)生海綿體組織大面積壞死，導(dǎo)致ED[5,6]。本組資料顯示發(fā)病24h內(nèi)就診患者的治療后ED發(fā)生率較低。因此盡早診斷，及時(shí)處理是保持患者日后性功能的關(guān)鍵。應(yīng)盡早施行海綿體內(nèi)穿刺放血或并用腎上腺素制劑沖洗，陰莖血液抽吸術(shù)、生理鹽水沖洗也有一定的作用，可以改善局部的酸中毒狀態(tài)。如果以上方法無(wú)效，則可考慮行海綿體分流術(shù)。術(shù)后24h內(nèi)要反復(fù)擠捏陰莖，促進(jìn)回流，保持分流口通暢[6]。一般術(shù)后幾天才能完全消退。對(duì)于繼發(fā)性異常勃起，治療原發(fā)病是治療的根本，對(duì)于鐮狀紅細(xì)胞血癥、白血病、陰莖轉(zhuǎn)移癌等，原發(fā)病好轉(zhuǎn)后患者的癥狀可能自行緩解[7]。

總之，陰莖異常勃起一經(jīng)診斷，需積極治療?？尚写┐谭叛⒊槲鼪_洗、局部使用腎上腺制劑等。若勃起超過(guò)24h保守治療效果欠佳者，急需行分流術(shù)治療，以防止出現(xiàn)海綿體壞死纖維化，最大程度地保護(hù)患者的勃起功能。在治療繼發(fā)性勃起異常時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病，有助于異常勃起的恢復(fù)。

陰莖異常勃起/診斷; 藥物療法; 外科學(xué)

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（2014-04-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.014

R 697.14

*通訊作者, E-mail: 657112352@qq.com