江金霞，喻閩鳳

外感發(fā)熱是兒科的常見(jiàn)病證，幾乎占據(jù)了兒科常見(jiàn)病例的大部分。由于小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”、五臟六腑“成而未全，全而未壯”等生理特點(diǎn)，決定了小兒易感受外邪。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，小兒肺常不足，尤其在氣候變換，寒熱失常時(shí)，小兒的這些生理特點(diǎn)決定了其更容易感受外邪。喻閩鳳醫(yī)學(xué)博士、第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、碩士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，善用中醫(yī)綜合療法治療小兒外感發(fā)熱?，F(xiàn)將方法歸納如下。

1 喻閩鳳教授治療外感發(fā)熱的學(xué)術(shù)思想

對(duì)于兒童外感發(fā)熱的治療，喻教授認(rèn)為外感發(fā)熱的特點(diǎn)是從外感邪，發(fā)病迅速。在臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有外治法和內(nèi)治法兩類。外治法主要包括藥浴、推拿、針灸、耳尖放血。內(nèi)治法主要采用小柴胡湯、柴胡加桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。當(dāng)病邪較輕，病位較淺，邪在肌表如患兒雖有發(fā)熱，但是精神狀態(tài)尚可的情況下，根據(jù)患兒感邪的性質(zhì)采取藥浴和推拿。當(dāng)熱勢(shì)較高，體溫≥39 ℃時(shí)，采用耳尖放血。當(dāng)病程較長(zhǎng)，患兒仍有發(fā)熱時(shí)，采取針刺左陽(yáng)池、中脘、身柱、肺腧內(nèi)側(cè)(或放血)、滑肉門、外陵上述穴位。當(dāng)病邪較重，病情變化較快時(shí)，則依據(jù)患兒的實(shí)際情況除了采用上述外治法退熱外，并采用不同的方藥：如發(fā)熱伴有嘔吐、咽喉腫痛的患兒選用小柴胡湯加銀花、連翹、生石膏；對(duì)于發(fā)熱伴有四肢關(guān)節(jié)酸痛的患兒選用柴胡加桂枝湯；對(duì)于發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)、熱勢(shì)高、伴有驚惕、儼語(yǔ)等以神志癥狀突出的患兒選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

1.1 中醫(yī)外治法

1.1.1 藥浴 采用中藥飲片直接倒入100 ℃開(kāi)水中，用毛巾蓋住浴盆，防止藥物揮發(fā)。待水溫控制好后，直接沐浴。

辨清外感發(fā)熱的性質(zhì)，靈活選用不同性質(zhì)的藥物、水溫、沐浴時(shí)間以及汗出情況。偏寒偏虛者，水溫不宜過(guò)高，控制在35 ℃以下，沐浴時(shí)間短，以不超過(guò)10 min為佳。汗出不宜過(guò)多，以微微汗出為佳；反之，辨證偏熱偏實(shí)者，水溫稍高，保持水溫35 ℃以上，沐浴時(shí)間稍長(zhǎng)，以半小時(shí)以上為佳，使得邪氣隨汗出而解。方用：荊芥、防風(fēng)、柴胡、連翹各20 g，薄荷10 g；方中荊芥、防風(fēng)性溫，祛風(fēng)解表；柴胡性微寒，疏散風(fēng)熱；薄荷性涼，發(fā)散風(fēng)熱；連翹性微寒，清熱解毒，疏散風(fēng)熱，清氣分熱。

1.1.2 推拿 推三關(guān)，推六腑，清天河水，推脊各300～500次，三關(guān)屬手太陰肺經(jīng)分布部位，六腑屬手少陰心經(jīng)分布部位；天河水屬手厥陰心包經(jīng)分布部位；三者合用，能開(kāi)腠理，清熱救陰，引水克火[1]。外邪侵犯機(jī)體時(shí)，首犯太陽(yáng)經(jīng)，脊柱屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)分布部位，采用上述藥汁推拿，使得藥物直達(dá)病邪所在經(jīng)絡(luò)，達(dá)到發(fā)汗解表，疏通腠理。中藥外浴配合推拿不但增加了給藥途徑，而且患兒依從性高，無(wú)痛苦，易于接受。通過(guò)外用藥物的熏洗與推拿，使表邪隨汗而解，截?cái)嗖〕?，迅速痊愈?/p>

1.1.3 尋找熱的本源，采取針灸治療 選穴：左陽(yáng)池、中脘、身柱、肺腧內(nèi)側(cè)(或放血)、滑肉門、外陵。

1.1.3.1 左陽(yáng)池、中脘選穴依據(jù) 人體一身之氣的平衡，少陽(yáng)之樞和中焦之樞發(fā)揮極其重要的作用。陽(yáng)池穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的原穴，針之能疏利三焦而發(fā)揮少陽(yáng)樞機(jī)之用；中脘當(dāng)上中下三脘的中點(diǎn)，取之能調(diào)中焦脾胃之氣機(jī)而發(fā)揮升降之功。原穴乃臟腑的原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位，故選用陽(yáng)池穴可調(diào)三焦之原氣。少陽(yáng)主樞，刺陽(yáng)池可開(kāi)少陽(yáng)之樞機(jī)。又“三焦者，水谷之道路”(《難經(jīng)·三十一難》)，少陽(yáng)屬相火，故針陽(yáng)池可以調(diào)三焦之水火，水火調(diào)，則熱自降，水自升。肝膽之氣從左升發(fā)，肺氣從右肅降。故選左陽(yáng)池促進(jìn)肝膽之氣的升發(fā)。“陽(yáng)氣者，從手上行至頭，而下行至足”“陽(yáng)病者，上行極而下”(《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》)。因此針刺左陽(yáng)池穴不但不會(huì)因木氣升發(fā)而使患兒的體溫升高，反而因三焦疏利而下降。另配伍中脘以調(diào)和脾胃，土者主四象，土樞則木、火、金、水自調(diào)。

1.1.3.2 身柱、肺腧內(nèi)側(cè)選穴依據(jù) 《素問(wèn)·刺熱病論篇》“三椎下間主胸中熱”，故針刺身柱以泄肺熱。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，“風(fēng)邪從風(fēng)門侵入人體，經(jīng)過(guò)第一行而入膈俞，從此入肝、脾、腎，出于腹，現(xiàn)于滑肉門[2]?！鄙暇涞摹暗谝恍小比毡緷h方醫(yī)學(xué)家澤田健認(rèn)為，背部有三行，背部第一行在督脈外五分處，內(nèi)臟有熱的時(shí)候，即從背部第一行出。針刺雙側(cè)肺俞穴內(nèi)側(cè)或點(diǎn)刺肺俞穴內(nèi)側(cè)放血，可以給肺熱以出路。

1.1.3.3 滑肉門、外陵選穴依據(jù) 滑肉門是人體陽(yáng)部的主穴，也是邪氣出去的通道。針對(duì)肺炎等發(fā)熱的患兒，發(fā)熱時(shí)針刺滑肉門引邪外出。足陽(yáng)明胃經(jīng)在腹部的滑肉門、外陵穴，薄氏將其四穴合稱為“腹四關(guān)”，針刺雙側(cè)滑肉門、外陵穴能將臟腑之氣布輸?shù)剿闹瓣P(guān)”，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，使全身氣血平衡。

1.1.4 耳尖放血 針對(duì)高熱的患兒，采用耳尖放血，當(dāng)患兒體溫≥39.0 ℃時(shí)，針刺雙側(cè)耳尖。耳尖為三陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之處，具有發(fā)汗、鎮(zhèn)靜、泄熱的作用。

中藥藥浴、推拿、針灸外治法在治療外感發(fā)熱的疾病中，能使體溫平穩(wěn)下降。相比西醫(yī)采用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥退熱所導(dǎo)致的大汗淋漓(傷津耗氣)來(lái)說(shuō)，患兒和家屬都更容易接受，而且避免了西藥對(duì)肝腎功能的損害等藥物的不良反應(yīng)。這樣的退熱過(guò)程溫和，不易反彈。

1.2 辨清病機(jī)靈活選用經(jīng)方

1.2.1 小柴胡湯加減治療外感發(fā)熱 針對(duì)發(fā)熱伴有嘔吐、咽喉腫痛的患兒，選用小柴胡湯加銀花、連翹、生石膏；患兒出現(xiàn)嘔吐，提示邪已入少陽(yáng)。機(jī)體抗邪力不足，若用汗法、吐法不能祛除邪氣，反而會(huì)耗傷正氣，故選用小柴胡湯和解少陽(yáng)半表半里之樞機(jī)。加用銀花、連翹輕宜疏散上焦溫?zé)嶂八鶎?dǎo)致的患兒咽喉腫痛，生石膏兼顧清泄里熱所致的口渴或者煩躁。

1.2.2 柴胡桂枝湯治療外感發(fā)熱 對(duì)于發(fā)熱伴有四肢關(guān)節(jié)酸痛的患兒，選用柴胡加桂枝湯。患兒發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，邪氣雖已傳至少陽(yáng)，但仍有發(fā)熱，說(shuō)明太陽(yáng)之邪未解，四肢關(guān)節(jié)疼痛明顯，說(shuō)明太陽(yáng)之邪較重。此時(shí)，少陽(yáng)與太陽(yáng)并病，而少陽(yáng)病禁汗，則于小柴胡湯疏解少陽(yáng)之邪的基礎(chǔ)上加上桂枝湯解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方中桂枝通利經(jīng)脈，緩急止痛。使得機(jī)體表里上下氣血達(dá)到平衡，發(fā)熱隨證而解。

1.2.3 柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療外感發(fā)熱 對(duì)于發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，熱勢(shì)較高，伴有驚惕、儼語(yǔ)等以神志癥狀突出的患兒選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。外感發(fā)熱，首先侵犯太陽(yáng)經(jīng)脈，由于發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，小兒病情變化迅速，易傳至少陽(yáng)經(jīng)，邪在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利易影響陽(yáng)明，邪氣郁而化火，在手少陽(yáng)則表現(xiàn)為三焦氣化不暢而現(xiàn)小便不利，在足少陽(yáng)則出現(xiàn)膽郁化火之口苦，足少陽(yáng)膽屬木夾相火，最易影響胃土之功能，而“胃絡(luò)通心”，故膽熱移胃容易擾亂心神，出現(xiàn)神志改變。治法則當(dāng)以和解少陽(yáng)，清泄陽(yáng)明，重鎮(zhèn)安神。方中，小柴胡湯和解少陽(yáng)；桂枝、茯苓暢利三焦，大黃清泄陽(yáng)明之熱，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神?？紤]患兒易鉛中毒，故減去鉛丹加上珍珠母，達(dá)到依病機(jī)治療的目的，退熱療效確切，安全性高。

2 病案舉例

蔡某，女，5歲，因“發(fā)熱半天，嘔吐2次”為代主訴于2013-05-04就診?；純鹤罡唧w溫38.5 ℃?，F(xiàn)癥見(jiàn)發(fā)熱伴有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，無(wú)皮疹，呼吸稍促，嘔吐胃內(nèi)容2次，非噴射性，無(wú)腹瀉，無(wú)流涕。精神一般，食納睡眠可，小便黃，大便干結(jié)。查體：體溫38.5 ℃，呼吸32次/分，脈搏125次/分。神清，精神一般，呼吸增快，面色紅赤，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物，口唇干燥，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，舌質(zhì)紅，苔白，脈浮數(shù)。至江西省中醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞4.21×109/L，淋巴細(xì)胞63%，中性粒細(xì)胞68%，血紅蛋白128 g/L，血小板352×109/L。中醫(yī)診斷：感冒(風(fēng)熱型)；西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染。治療方藥如下：柴胡、黃芩、法夏、太子參、甘草、生姜、大棗、銀花、連翹、生石膏。以上為中藥配方顆粒，開(kāi)水沖服120 mL，分兩次服用。予以中藥外浴，方用：荊芥、防風(fēng)、薄荷各15 g，柴胡、連翹各20 g；保持水溫37 ℃左右沐浴40 min并囑患兒家屬規(guī)范推拿，推三關(guān)，退六腑，清天河水，推脊各300～500次。治療3 d后于2013-05-07復(fù)診，患兒家屬訴：患兒熱退，未再發(fā)熱，諸癥即愈。囑其慎起居，少去公共場(chǎng)所。

3 討論

患兒為急性起病，以發(fā)熱、嘔吐為主，有惡寒，小便黃，大便干結(jié)。提示邪已入少陽(yáng)，病邪位于半表半里之間，正氣奮起抗邪，正邪交爭(zhēng)劇烈?；純荷噘|(zhì)紅，苔白，脈浮數(shù)，提示為此種發(fā)熱為外感發(fā)熱，感邪的性質(zhì)屬熱。患兒無(wú)腹瀉，無(wú)流涕、食納睡眠可，四診合參，并參考患兒實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)正常，提示病位在表，患兒精神一般，提示病邪較輕，選用小柴胡湯加減和解少陽(yáng)半表半里之樞機(jī)。方中銀花、連翹宣散上焦風(fēng)熱之邪所導(dǎo)致的患兒咽喉腫痛，生石膏兼顧清泄里熱。由于患兒為外感風(fēng)熱為主，故用荊芥、防風(fēng)、柴胡、薄荷、連翹，藥浴采用辛涼重于辛溫，水溫控制在37 ℃，沐浴以30 min為宜。方中荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表；柴胡、薄荷疏散風(fēng)熱；連翹清熱解毒。沐浴溫度相對(duì)高，時(shí)間長(zhǎng)，使得病邪及時(shí)疏散。推拿：三關(guān)屬手太陰肺經(jīng)分布部位，六腑屬手少陰心經(jīng)分布部位；天河水屬手厥陰心包經(jīng)分布部位；三者合用，能開(kāi)腠理，清熱救陰，引水克火。此種治療方法迅速截?cái)嗖〕?，固護(hù)好了機(jī)體的正氣，防止了患兒采用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗生素?zé)嵬撕笠鸬目人浴?/p>

[1] 林肖霞，蘇少琴，梁勁文.對(duì)我院發(fā)熱門診小兒高熱綜合治療方案的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(25)：86-87.

[2] 代田文志.針灸真髓[M].北京：學(xué)苑出版社，2008：108.