王在國 何潤沛 葉振偉 林志強(qiáng) 胡夏榮 賴國威 陳劉鎮(zhèn) 鄧潤樞 梁子君 俞武生 鄭驚雷 黃石川 陳建華

作者單位：523018 東莞 廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤防治中心腫瘤外科

臨床經(jīng)驗(yàn)

80歲以上高齡患者胰十二指腸切除術(shù)體會(huì)

王在國 何潤沛 葉振偉 林志強(qiáng) 胡夏榮 賴國威 陳劉鎮(zhèn) 鄧潤樞 梁子君 俞武生 鄭驚雷 黃石川 陳建華

作者單位：523018 東莞 廣東省東莞市人民醫(yī)院腫瘤防治中心腫瘤外科

目的 總結(jié)80歲以上高齡患者施行胰十二指腸切除術(shù)的體會(huì)。方法 回顧性分析3例80歲以上患者施行胰十二指腸切除術(shù)的臨床資料及隨訪情況。結(jié)果 3例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間分別為340 min、390 min、410 min，術(shù)中出血量分別為300 ml、800 ml、1 000 ml，分別于術(shù)后42 d、51 d、83 d康復(fù)出院。圍手術(shù)期2例發(fā)生并發(fā)癥，其中胃癱2例，肺部感染、深靜脈導(dǎo)管菌血癥、上消化道出血各1例，無胰瘺、腹腔出血和腹腔感染者。3例均康復(fù)出院，無圍手術(shù)期死亡。2例分別于術(shù)后5個(gè)月、13個(gè)月因腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而死亡，另1例術(shù)后隨診53個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。結(jié)論 高齡不是胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證，只要具備熟練的?？剖中g(shù)技能及圍手術(shù)期綜合救治能力，80歲以上高齡患者仍可安全施行胰十二指腸切除術(shù)，并獲得較好的治療效果。

胰腺腫瘤；壺腹周圍癌；高齡患者；胰十二指腸切除術(shù)

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、Vater壺腹癌、膽管下段癌及十二指腸癌首選和惟一可望獲得治愈的方法，但其仍是目前腹部較為復(fù)雜的手術(shù)［1］。對于80歲以上的高齡患者，是否可以施行PD并取得較好治療效果，迄今文獻(xiàn)少有報(bào)道［2］。本文結(jié)合3例臨床實(shí)踐，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)80歲以上高齡患者行PD的體會(huì)。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

我科自2008年6月至2012年5月對3例80歲以上高齡患者施行PD，其中男性2例，女性1例，年齡分別為80歲、81歲、83歲，平均年齡81.3歲。病程半個(gè)月至4個(gè)月（平均2.2個(gè)月）。

1.2 術(shù)前情況

3例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)幽門梗阻1例，黃疸2例（總膽紅素分別為120.7 μmol/L、199.7 μmol/L），貧血2例，消瘦3例（最輕者體重僅35 kg）。3例癌胚抗原（CEA）檢查均正常。2例術(shù)前胃十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降部有新生物，病理活檢確診為腺癌，1例術(shù)前未獲病理診斷。術(shù)前合并高血壓病2例，糖尿病1例，肺氣腫3例，主動(dòng)脈瓣鈣化及血液輕度返流并左心室功能衰退1例，心律不齊2例，電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥各1例。

1.3 手術(shù)方法

3例均常規(guī)解剖游離并切除胃竇、膽管下段及膽囊、十二指腸及空腸上段、胰頭，1例術(shù)中行胰頭活檢及冷凍病理檢查，1例加左肝外葉腫塊局部切除術(shù)。3例均常規(guī)采用Child消化道重建方式，主胰管均放置支撐管，胃-空腸吻合均使用吻合器及切割閉合器吻合。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時(shí)間分別為340 min、390 min、410 min（平均380 min）。出血量分別為300 ml、800 ml、1 000 ml（平均700 ml）。術(shù)中均輸入濃縮紅細(xì)胞4U。

術(shù)后1例恢復(fù)順利，僅見一過性少量腹水，經(jīng)輸注人體白蛋白后治愈。1例并發(fā)胃癱（持續(xù)21 d）及肺部感染。另1例并發(fā)胃癱（持續(xù)74 d）、上消化道少量出血、肺部感染和深靜脈導(dǎo)管菌血癥。全組均無胰瘺及腹腔出血、腹腔感染病例。術(shù)后病理示十二指腸腺癌2例，胰頭腺癌1例。

隨訪2例分別于術(shù)后5個(gè)月及13個(gè)月因腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而死亡，另1例術(shù)后53個(gè)月復(fù)查未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，且生活質(zhì)量良好。

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化及癌癥發(fā)病率的升高，一些老年患者疾病的手術(shù)問題日益成為臨床醫(yī)學(xué)必須面對的新焦點(diǎn)［3］。因此，探討老齡患者手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)特點(diǎn)與技巧及其注意事項(xiàng)，對于延長老年患者的壽命具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

老年人由于身體主要器官功能衰退或功能不全，機(jī)體免疫功能下降，經(jīng)常伴有其他疾病，致使患者對重大手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力明顯下降，這是所有高齡患者疾病的特點(diǎn)［4］。本組3例患者中，術(shù)前合并高血壓病2例，糖尿病1例，肺氣腫3例，主動(dòng)脈瓣鈣化及血液輕度返流1例，心律不齊2例，電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥各1例。由于PD切除范圍涉及胃、十二指腸、胰腺、膽囊、膽管和空腸等多個(gè)器官，甚至有可能牽涉到腸系膜上靜脈和門靜脈，因此術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生率可分別為20%～40%和0～5%，因此高齡患者施行PD仍存在爭議［5］。

本組3例患者年齡分別高達(dá)80歲、81歲及83歲，但均成功施行了PD，其中1例同時(shí)行左肝腫瘤切除術(shù)，手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期死亡率為0，手術(shù)并發(fā)癥為66.7%（2/3），術(shù)后5個(gè)月、13個(gè)月各死亡1例，另1例術(shù)后53個(gè)月復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，且生活質(zhì)量良好。我們認(rèn)為80歲以上患者成功施行PD有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

3.1 高齡不是PD的禁忌證

盡管高齡將大大增加行PD的難度和風(fēng)險(xiǎn)［1，6］，但國外部分診療中心的研究顯示，70歲以上患者行PD并不增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［2，7］，國內(nèi)學(xué)者的比較研究也認(rèn)為患者年齡大并不是手術(shù)的禁忌證［8］。戴存才等［2］報(bào)告7例80歲以上高齡患者成功施行PD，其中1例88歲、體重僅40 kg者，術(shù)后無任何并發(fā)癥發(fā)生。本組3例80歲以上高齡患者行PD，術(shù)后均康復(fù)出院。作者認(rèn)為在決定高齡患者是否施行PD時(shí)，不僅要重視患者的實(shí)際年齡，更應(yīng)注意患者的具體情況，應(yīng)結(jié)合個(gè)體綜合分析，不應(yīng)輕易放棄PD。

3.2 重視術(shù)前評估和處理

合理的術(shù)前評估和處理可為手術(shù)成功及術(shù)后順利恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。術(shù)前處理包括術(shù)前營養(yǎng)不良及貧血的糾正、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰?、糖尿病、肺部感染、心律失常等）的治療等。如有黃疸明顯、肝功能損害嚴(yán)重者，術(shù)前2周應(yīng)采取退黃（PTC或ERCP）及護(hù)肝治療。術(shù)前盡可能獲得準(zhǔn)確的病理診斷，以免術(shù)中因活檢及等待冷凍病理檢查而延長手術(shù)時(shí)間。

3.3 精致的手術(shù)操作

本組3例80歲以上高齡患者PD的手術(shù)操作與普通患者相同，其吻合方式均為Child術(shù)式。但需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)要精準(zhǔn)，必須由熟練PD經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施。②止血要徹底，尤其要注意胰腺斷端、鉤突與門靜脈右側(cè)緣離斷處及胃空腸吻合口。③術(shù)中盡量減少出血，丟失的血液應(yīng)在術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充。④縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)前應(yīng)確診以避免術(shù)中多次穿刺活檢及術(shù)中等待冷凍病理檢查的結(jié)果而延長術(shù)時(shí)，另外采用吻合器及切割閉合器進(jìn)行胃-空腸吻合可節(jié)省部分手術(shù)時(shí)間。⑤胰腸吻合技術(shù)是手術(shù)重中之重，其吻合質(zhì)量是術(shù)后順利康復(fù)的重要保證，吻合技術(shù)的缺陷常導(dǎo)致胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生。本組3例均采用端端套入式兩層間斷縫合，吻合前胰腺殘端充分游離約2.0 cm并徹底縫合止血，主胰管內(nèi)常規(guī)放入支撐管。吻合后將胃管拖入空腸輸入袢內(nèi)，吻合口附近放置引流管。⑥胃癱是PD術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［9］，因此有學(xué)者［2］主張高齡者行PD術(shù)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置空腸營養(yǎng)性造瘺管以便發(fā)生胃癱時(shí)進(jìn)行有效救治，但亦有反對者持不同意見［4］。本組1例83歲者胃癱長達(dá)74 d，因術(shù)中未行空腸造瘺，故術(shù)后處理較為棘手。

3.4 防治術(shù)后并發(fā)癥

PD術(shù)后并發(fā)癥主要有胰瘺、出血、腹腔感染和胃癱等。胰瘺的防治重在術(shù)中的吻合技術(shù)，術(shù)后應(yīng)予禁食、胃腸減壓、使用生長抑制素5～7 d。本組3例均無胰瘺發(fā)生。腹腔出血的防治主要在術(shù)中徹底止血，術(shù)后若有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)止血。本組3例均無發(fā)生出血現(xiàn)象。腹腔感染的防治主要進(jìn)行有效地引流，并預(yù)防性使用第三代頭孢抗生素。本組3例均無腹腔感染發(fā)生。本組發(fā)生胃癱2例，其中1例嘔吐長達(dá)74 d，經(jīng)腸外營養(yǎng)及應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物、針灸等治療后治愈。處理胃癱的初步體會(huì)有以下幾點(diǎn)：①胃癱是一種PD術(shù)后恢復(fù)過程較慢的功能性病變，患者應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與耐心；②做好一般治療，包括禁食、胃腸減壓、用3%溫鹽水洗胃、維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡、及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥等；③盡早實(shí)施腸外營養(yǎng)治療；④應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物如嗎丁啉、西沙必利等，也可配合中醫(yī)藥及針灸治療［9］。

PD術(shù)后其他并發(fā)癥與麻醉、圍手術(shù)期管理、術(shù)前基礎(chǔ)疾病有關(guān)，精細(xì)的術(shù)后護(hù)理是高齡患者行PD順利度過圍手術(shù)期的保障。文獻(xiàn)報(bào)道肺部感染是高齡患者外科手術(shù)發(fā)生最高的并發(fā)癥［10］，本組3例中2例發(fā)生肺部感染，其防治重在翻身、拍背、霧化吸入及協(xié)助排痰，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用第三代以上頭孢抗生素，并嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及速度。本組發(fā)生心律失常1例，電解質(zhì)紊亂2例，低蛋白血癥3例，均經(jīng)及時(shí)處理后治愈。

總之，我們認(rèn)為80歲以上高齡患者施行PD具有較大的挑戰(zhàn)性，但不能“惟年齡論”，只要經(jīng)過嚴(yán)格篩選病例，結(jié)合個(gè)體化綜合分析，充分術(shù)前評估，精細(xì)的術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后處理，80歲以上高齡患者仍可安全施行PD并獲得較好的治療效果。

［1］ 馮變喜.高齡病人胰十二指腸切除術(shù)32例［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13（12）：854-855.

［2］ 戴存才，苗 毅，劉訓(xùn)良，等.80歲以上胰十二指腸切除術(shù)體會(huì)［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12（2）：83-85.

［3］ Meyers WC.What′s new in gastrointestinal and hepatobiliary surger［J］.J Am Coll Surg，1996，182（2）：100-106.

［4］ 徐新保，張洪義，張 輝，等.70歲以上高齡患者胰十二指腸切除術(shù)21例分析［J］.臨床外科雜志，2010，18（2）：101-103.

［5］ 王 巍，袁祖榮，唐健雄，等.高齡病人實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)危險(xiǎn)因素的分析［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14（5）：530-533.

［6］ Qua?ssi M，Sieleaneff I，Pirr ò N，et al.Pancreatic cancer and pancreaticoduodenectomy in elderly patient：morbidity and mortality are increased.Is it the real life?［J］.Hepatogastroenterology，2008，55（88）：2242-2246.

［7］ Burcharth F，Olsen SD，Trilingsgard J，et al.Pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer in patients more than 70 years of age［J］. Heptogastroenterology，2001，48（40）：1149-1157.

［8］ 張?jiān)评?，郭劍民，周立新，?影響胰十二指腸切除術(shù)療效的因素分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17（7）：423-424.

［9］ 葉振偉，王在國，林志強(qiáng)，等.胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的診治策略［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4（1）：18-20.

［10］Roukema JA，Carol EJ，Prins JG.The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromised pulmonary status［J］.Arch Surg，1988，123（1）：30-34.

［2013-08-20收稿］［2013-11-05修回］［編輯 阮萃才］

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10.3969/j.issn.1674-5671.2014.01.17