李天紅 李艷紅

嬰幼兒是特殊群體[1]，很難準(zhǔn)確敘述自己的不適及要求，這給護(hù)理工作帶來難度。嬰幼兒肱骨髁上骨折是兒童創(chuàng)傷骨科的常見病，超聲引導(dǎo)微創(chuàng)治療[2]是國內(nèi)外新近開展的一種治療方法。我院骨科2012年1月－2014年3月收治96例肱骨髁上骨折患兒，均行超聲引導(dǎo)微創(chuàng)治療，經(jīng)治療及護(hù)理，效果滿意。

1 臨床資料

患兒96例，男65例，女31例，年齡4個月～3歲。其中伸直型骨折78例，屈曲型骨折18例；GardlandⅡ型26例，Ⅲ型70例；左側(cè)，42例；右側(cè)54例；伴有血管損傷3例，合并橈神經(jīng)損傷1例；交通事故30例，跌落66例；在家中骨折78例，公共場所骨折18例?；純壕兄獠寇浗M織腫脹、明顯畸形，可觸及到骨擦感，均有屈伸功能障礙。肘關(guān)節(jié)X片可見肱骨遠(yuǎn)端髁上明顯骨折線?；純盒g(shù)后均未發(fā)生缺血性肌攣縮等并發(fā)癥。隨訪:9例存在10°以內(nèi)肘內(nèi)翻畸形，術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)活動正常；術(shù)前3例血管損傷、1例橈神經(jīng)損傷患兒術(shù)后3個月恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)早期并發(fā)癥的觀察

肱骨髁上骨折常伴有血管、神經(jīng)損傷。移位的骨折端易擠壓刺傷或刺斷神經(jīng)[3]，血管損傷發(fā)生率為2%～38%[4]。由于患兒無法正確表達(dá)，早期發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)?；純鹤≡浩陂g，每2h觀察患兒患肢腫脹、顏色、溫度、感覺、運(yùn)動等末梢循環(huán)情況。通過用鉛筆刺激手心和5個手指及讓患兒抓握鉛筆等方法，耐心觀察患兒有無感覺與活動異常，判斷有無神經(jīng)損傷等。本組2例患兒分別在入院后8h、10h出現(xiàn)異常哭吵、前臂腫脹及疼痛、手指刺痛、肢端蒼白或發(fā)紺、發(fā)涼、麻木及橈動脈搏動消失癥狀，由于巡視及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，患兒未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組2例術(shù)后患兒，在護(hù)理人員巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)其前臂有旋轉(zhuǎn)障礙，屈腕功能部分喪失，拇指不能對掌，手掌橈側(cè)3個半手指感覺消失，立即報(bào)告醫(yī)生給予神經(jīng)生長因子肌內(nèi)注射治療后，贏得了最佳治愈時(shí)機(jī)。

2.2 心理護(hù)理

住院會引發(fā)患兒的各種心理反應(yīng)[3]，表現(xiàn)為患兒哭吵、讓家長抱不讓其離開、對診療和護(hù)理操作恐懼等。為此，我們?yōu)榛純籂I造家庭式住院環(huán)境，鼓勵父母陪伴患兒，盡量減少患兒的焦慮情緒。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，盡可能快速完成。選用符合嬰幼兒心理特點(diǎn)的事物如抑揚(yáng)頓挫的聲音、玩具、色彩鮮明的卡片等分散患兒的注意力。

2.3 體位護(hù)理

患兒術(shù)后保持骨折復(fù)位后正確固定位置。患兒離床活動時(shí)，用三角巾或前臂吊帶將患肢前臂懸吊于胸前；患兒半坐臥位時(shí)，保持患兒上肢固定和前臂外展體位，防止上肢旋轉(zhuǎn)內(nèi)傾，預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生；患兒平臥位時(shí)用枕墊將患肢抬高15～20cm，以利靜脈和淋巴回流，減輕疼痛和腫脹。

2.4 石膏固定期間的護(hù)理

石膏固定期間，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接班，嚴(yán)密觀察患兒病情變化及石膏固定情況。如石膏有無滲液、滲血或異味，患兒有無異?？蕹?、煩躁等。保持石膏清潔、干燥及肢體擺放位置正確。本組4例患兒夜間哭吵不止，觀察肢端末梢循環(huán)不良，檢查發(fā)現(xiàn)石膏固定過緊，立即報(bào)告醫(yī)生行石膏全層剖開減壓處理，患兒癥狀緩解；1例患兒訴持續(xù)疼痛，剖開石膏減壓發(fā)現(xiàn)克氏針壓迫皮膚出現(xiàn)感染跡象，立即進(jìn)行換藥處理，并給予石膏托外固定。

2.5 疼痛的護(hù)理

由于患兒年齡小，經(jīng)歷疼痛時(shí)無法用語言準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的部位、程度，故其疼痛容易被忽視。采用兒童疼痛行為量表(The Face Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral tool，F(xiàn)LACC)[5]每4h對患兒進(jìn)行疼痛評估，對石膏固定過緊、肢體循環(huán)不良等?？圃蛞鸬奶弁?，配合醫(yī)生，立即給予解除疼痛的處理。若排除上述因素，F(xiàn)LACC評分1～3分者給予非藥物干預(yù)，如使用安撫奶嘴安撫患兒的情緒，或通過音樂、玩具、彩色圖片等轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其疼痛。對于評分＞4分或患兒哭鬧不止、哭吵不明顯但無法安靜入睡者，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓等藥物止痛。

2.6 功能鍛煉

功能鍛煉能促使患肢水腫消退，促進(jìn)骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。嬰幼兒的功能鍛煉執(zhí)行依從性較低，為此我們設(shè)計(jì)了符合嬰幼兒心理的趣味性鍛煉方法，如讓患兒抓捏彩色的小皮球、利用患兒熟悉的音樂節(jié)拍配合功能訓(xùn)練、讓患兒取喜愛的玩具等游戲方式完成功能鍛煉。我們對3歲以上患兒采用代幣激勵的方式[6]提高功能鍛煉的趣味性，如完成一個動作給予一枚獎?wù)?，積累到十枚獎?wù)陆o予一個喜愛的小玩具等，以此提高患兒對功能鍛煉的依從性。指導(dǎo)患兒家長掌握功能鍛煉的方法，提高計(jì)劃的執(zhí)行力?；純盒g(shù)后1～2d，指導(dǎo)患兒家長幫助患兒完成握拳、松拳及腕關(guān)節(jié)的屈伸等肌肉等長收縮運(yùn)動，3～5次／d，10～15min／次。1周后增加肩部練習(xí)，包括肩屈伸、內(nèi)收、外展及小范圍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。幅度由小到大，頻率宜慢，以患兒耐受為度。術(shù)后3～4周后根據(jù)骨痂生長情況拔除克氏針，解除石膏外固定，開始肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，以松解關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，5～10次／d，20～30下／次。

2.7 出院指導(dǎo)

①體位指導(dǎo)。由于患兒住院時(shí)間較短，出院時(shí)外固定尚未解除，囑患兒休息與活動時(shí)保持正確的體位。②預(yù)防壓瘡。用棉布包裹石膏邊緣處，防止石膏邊緣的皮膚摩擦及受壓。③功能鍛煉。告知患兒家長后期功能鍛煉的重要性，督促落實(shí)康復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到患兒患肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最佳效果。④ 飲食。骨折中后期為促進(jìn)骨痂形成，指導(dǎo)患兒進(jìn)食高蛋白、高維生素及含鈣高的食物，如蝦皮、鮮牛奶等。⑤復(fù)查時(shí)間。出院時(shí)告知患兒家屬聯(lián)系方式，說明復(fù)查的重要性及延期造成嚴(yán)重后果的可能性，如有異常及時(shí)電話咨詢或到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)給予正確的處理，避免出現(xiàn)不良后果。

3 小結(jié)

嬰幼兒是個特殊群體，很難準(zhǔn)確敘述自己的不適及要求。嬰幼兒肱骨髁上骨折，良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。做好圍手術(shù)期的觀察、護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉是減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患兒康復(fù)的重要保障。

[1]崔焱.兒科護(hù)理學(xué).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:104－116.

[2]Shen Xiantao，Zhou ZG，Yu LS，et al.Ultrasound assessment of the elbow joint in infants andtoddlers and its clinical significance.Acta Radiol，2013，55(6):745－752.

[3]許飛珠 ，李潔 ，賈曼.肱骨髁上骨折患兒行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(2):48－49.

[4]嚴(yán)世貴，潘志軍.臨床小兒骨科學(xué).北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:101－113.

[5]Merkel SI，Voepel－Lewis T，Shayevitz JR，et al.The FLACC:a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children.Pediatr Nurs，1997，23(3):293－297.

[6]張寶山，張曉光，馬秋暉.代幣法在兒童行為輔導(dǎo)中的應(yīng)用.紅河學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，2(5):90－93.