曹群英 丁 芳 熊素華 張 俠 孔令磷 謝勇前 羅菊英

全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)自2010年開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)以來，護(hù)理工作的內(nèi)涵和外延都在不斷發(fā)生變化[1]，臨床護(hù)理工作量大幅增加。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員配置不足不僅影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量而且直接影響醫(yī)院的基礎(chǔ)服務(wù)質(zhì)量，削弱醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)患者的安全也無法得到保障[2－4]。隨著醫(yī)院床位數(shù)的急劇擴(kuò)張，護(hù)理人力資源配備不足和護(hù)理人員超負(fù)荷工作已成為影響醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理深入開展的重要因素。2012年12月17～23日對(duì)咸寧市某三級(jí)甲等醫(yī)院25個(gè)病區(qū)進(jìn)行護(hù)理時(shí)數(shù)測(cè)算，旨在為護(hù)理人力資源分配和持續(xù)深入開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”提供重要保證。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

咸寧市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，開放床位800張，護(hù)理人員511人，病區(qū)43個(gè)。隨機(jī)選取內(nèi)、外科23個(gè)普通病區(qū)和2個(gè)監(jiān)護(hù)病區(qū)進(jìn)行為期1周的“護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)測(cè)定”。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理工時(shí)測(cè)定記錄表的設(shè)計(jì)

在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)了護(hù)理工作量調(diào)查表，整群抽取咸寧市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院為研究現(xiàn)場(chǎng)，然后對(duì)該醫(yī)院各病區(qū)日常進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查分析，課題組邀請(qǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)及工作年限在10年以上的護(hù)理人員共同參與改編護(hù)士工作量調(diào)查表，最后將護(hù)理項(xiàng)目分為直接護(hù)理項(xiàng)目10大類共83項(xiàng)及間接護(hù)理項(xiàng)目6大類30項(xiàng)。直接護(hù)理項(xiàng)目是指護(hù)理人員直接為患者提供護(hù)理的項(xiàng)目[5]，包括測(cè) T、P、R、BP，整理床單位，靜脈輸液，靜脈留置針輸液，更換液體，入院評(píng)估，床上擦浴，靜脈注射，心電監(jiān)測(cè)等。間接護(hù)理項(xiàng)目[6]指為患者服務(wù)，不涉及具體患者及病情。間接護(hù)理項(xiàng)目是指不直接為患者服務(wù)或?yàn)橹苯幼o(hù)理做準(zhǔn)備的項(xiàng)目，以及因溝通、協(xié)調(diào)工作所需要的護(hù)理工作，內(nèi)容包括文書處理、物資管理、清潔消毒、藥品管理、交接班等項(xiàng)目。

1.2.2 調(diào)查方法

采用觀察法及自我記錄法測(cè)定直接、間接護(hù)理項(xiàng)目時(shí)間。觀察法主要適用于患者病情的觀察，自我記錄法適用于護(hù)理工時(shí)測(cè)定。由護(hù)理部將護(hù)理工作量記錄表發(fā)放給各科室護(hù)士長(zhǎng)，并向護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)科室護(hù)理人員說明調(diào)查的目的及意義，取得配合。

1.2.3 工時(shí)測(cè)定

對(duì)選取的25個(gè)病區(qū)發(fā)放護(hù)理工時(shí)測(cè)定記錄表，內(nèi)容包括直接護(hù)理工時(shí)記錄表(每個(gè)病區(qū)1份，每個(gè)項(xiàng)目至少記錄30次，并記錄在設(shè)計(jì)的表格中，最后用統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算每一項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目的平均操作時(shí)間)、直接護(hù)理項(xiàng)目周頻次記錄表(每個(gè)病區(qū)1份，記錄每天直接護(hù)理項(xiàng)目出現(xiàn)的頻數(shù))、間接護(hù)理工時(shí)記錄表(每個(gè)病區(qū)每天1份，記錄1周，然后取其平均值，如為1周或1個(gè)月進(jìn)行1次或2次的護(hù)理項(xiàng)目，則用測(cè)得的總時(shí)間除以7或者30取其均值，即得出間接護(hù)理時(shí)間)。護(hù)理工時(shí)測(cè)定員由各科室護(hù)士長(zhǎng)及1名工作認(rèn)真、能力強(qiáng)的護(hù)理人員組成，并通過統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括明確界定調(diào)查表中所涉及的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，掌握測(cè)量項(xiàng)目的意義及注意事項(xiàng)。操作方法以《山東省護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)》[7]為標(biāo)準(zhǔn)。工時(shí)測(cè)定采用秒表計(jì)時(shí)，精確到秒。護(hù)理部主任、總護(hù)士長(zhǎng)該周內(nèi)不予病區(qū)質(zhì)量檢查，分組下到病區(qū)檢查該項(xiàng)目實(shí)施情況。本次調(diào)查共發(fā)出225份工時(shí)測(cè)定表，回收有效調(diào)查表225份，有效率100%。

1.2.4 計(jì)算方法

患者日均護(hù)理時(shí)數(shù)＝(直接護(hù)理時(shí)間＋間接護(hù)理時(shí)間)／床位數(shù)×床位利用率[5]。依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定護(hù)理人員編制測(cè)算公式:護(hù)士人數(shù)＝每個(gè)病區(qū)每天護(hù)理總時(shí)間／每名護(hù)士每天工作時(shí)間×休息系數(shù)×機(jī)動(dòng)數(shù)。每天護(hù)理總時(shí)間＝每日直接護(hù)理總時(shí)間＋每日間接護(hù)理總時(shí)間；直接護(hù)理總時(shí)間＝直接護(hù)理項(xiàng)目平均操作時(shí)間×操作頻次；間接護(hù)理總時(shí)間＝每日間接護(hù)理時(shí)間的總和。每名護(hù)理人員每天工作時(shí)間平均為5.71h即342.6min，計(jì)算方法為:每周工作日5d，每天工作時(shí)長(zhǎng)8h，平均每名護(hù)理人員工作時(shí)間＝5×8／7＝5.71h；休息系數(shù)＝365／(365－休息天數(shù))。休息天數(shù)包括周休天數(shù)、休假天數(shù)、節(jié)假日休息天數(shù)。根據(jù)該醫(yī)院的實(shí)際休息天數(shù)計(jì)算，周休天數(shù)為102d，休假天數(shù)平均為11.03d，節(jié)假日休息天數(shù)為10d，休息系數(shù)為365／(365－123)＝1.5。機(jī)動(dòng)系數(shù):考慮到護(hù)理工作隨機(jī)性強(qiáng)，有些護(hù)理工作如臨床教學(xué)、相關(guān)疾病健康教育以及護(hù)理人員病假、事假、產(chǎn)假、婚假等難以統(tǒng)計(jì)所需時(shí)間，本研究參照衛(wèi)生部1978年頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行)草案》中規(guī)定的機(jī)動(dòng)值，即20%計(jì)算，將機(jī)動(dòng)系數(shù)設(shè)置為1.2[8]。

2 結(jié)果

2.1 25個(gè)病區(qū)日均護(hù)理工時(shí)比較

創(chuàng)傷骨外科和兒內(nèi)科患者的日均護(hù)理總工時(shí)較高，肛腸科和口腔科患者的日均護(hù)理總工時(shí)較低。見表1。

2.2 25個(gè)病區(qū)需護(hù)理人員配置現(xiàn)狀與理論需求

根據(jù)1.2.4公式及護(hù)理時(shí)間(表1)計(jì)算所需護(hù)理人數(shù)及適宜床護(hù)比。見表2。

表1 25個(gè)病區(qū)每日直接護(hù)理時(shí)間與間接護(hù)理時(shí)間比較

表2 25個(gè)病區(qū)護(hù)理人員配置現(xiàn)狀及理論需求情況

2.3 護(hù)理項(xiàng)目耗時(shí)情況

83項(xiàng)直接護(hù)理項(xiàng)目中耗時(shí)最多的分別是測(cè)T、P、R、BP，整理床單位，靜脈輸液，靜脈留置針輸液。30項(xiàng)間接護(hù)理中耗時(shí)最多的分別為醫(yī)囑處理、護(hù)理記錄、核對(duì)醫(yī)囑、辦理出院、電腦計(jì)費(fèi)，所占耗時(shí)總時(shí)間百分比見表3。

表3 直接護(hù)理項(xiàng)目和間接護(hù)理項(xiàng)目耗時(shí)情況

3 討論

3.1 護(hù)理時(shí)間比例分布

人力資源的利用情況和患者得到的切實(shí)護(hù)理照顧與直接護(hù)理時(shí)間、間接護(hù)理時(shí)間的多少及比例有很大的關(guān)系。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[9]，護(hù)理工作應(yīng)以直接護(hù)理服務(wù)為主，理想的護(hù)理時(shí)間分配應(yīng)為直接護(hù)理時(shí)間大約占60%，間接護(hù)理時(shí)間占30%，個(gè)人時(shí)間占10%。國(guó)外研究報(bào)道[10]，直接護(hù)理時(shí)間應(yīng)占護(hù)理總時(shí)間的67.80%～77.20%。本研究結(jié)果顯示，25個(gè)病區(qū)日均直接護(hù)理時(shí)間為3 035.00min，直接護(hù)理時(shí)間與間接護(hù)理時(shí)間占總護(hù)理時(shí)間比例為62.26%和37.74%。與國(guó)外理想中的標(biāo)準(zhǔn)相比，直接護(hù)理時(shí)間還有一定的距離，與國(guó)內(nèi)理想中的標(biāo)準(zhǔn)相比，所占比例相近，但是各病區(qū)情況有差別，其中綜合醫(yī)療科占護(hù)理時(shí)間比例最高51.5%，其次為康復(fù)科占49.55%，25個(gè)病區(qū)有11個(gè)病區(qū)間接護(hù)理時(shí)間超過了40%，護(hù)理人員用于間接護(hù)理時(shí)間較多，影響了對(duì)患者提供直接護(hù)理的時(shí)間。提示該院護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)間接護(hù)理項(xiàng)目的管理，適當(dāng)減少間接護(hù)理項(xiàng)目和調(diào)整工作流程，從而保證護(hù)理人員將更多的時(shí)間用于直接護(hù)理項(xiàng)目上，從而提高整體護(hù)理水平。

3.2 護(hù)理工時(shí)測(cè)算確定適宜的護(hù)理人力

開展護(hù)理工作量測(cè)量是為了更好開展人力資源的配置，護(hù)理人員數(shù)量不足會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量明顯下降[11]。比例和編制是否達(dá)標(biāo)，直接影響護(hù)理工作效果。護(hù)理指揮系統(tǒng)能科學(xué)地組織、使用人力資源，并有效地協(xié)調(diào)好各部門關(guān)系，可節(jié)省人力并提高效率。在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的當(dāng)下，如何根據(jù)各類病區(qū)的實(shí)際工作量使用不同的配置標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人力配置更合理，是本次研究的出發(fā)點(diǎn)?，F(xiàn)行的以床護(hù)比計(jì)算護(hù)理編制沒有充分的考慮以下影響因素:如各級(jí)醫(yī)院、各個(gè)科室不同病種患者所需要的護(hù)理工作量不同，以及床位利用率及周轉(zhuǎn)率等，造成護(hù)理人力資源配制的不合理，不利于發(fā)揮護(hù)理人員的積極性。該院被調(diào)查的25個(gè)科室現(xiàn)有312名護(hù)理人員在臨床一線工作，而根據(jù)護(hù)理實(shí)際工作量則需要臨床一線護(hù)理人員457人，缺護(hù)理人員135人，80%的科室存在缺編。缺編最嚴(yán)重的科室是骨科、婦科、產(chǎn)科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室，缺編人數(shù)從7人到14人不等。2011年該院因整體搬遷并被省級(jí)部管醫(yī)院托管及醫(yī)保政策的改革，病床急劇擴(kuò)張，床位使用率大幅上升，導(dǎo)致大部分科室缺編，不缺編甚至有富余的科室是口腔科、眼科、耳鼻喉科，這些科室床位編制數(shù)較少，但為了輪班需要配置護(hù)理人員，造成了一定程度的浪費(fèi)，也反映了一個(gè)科室適宜的床位編制問題。本研究對(duì)25個(gè)病區(qū)護(hù)理工作量進(jìn)行測(cè)算，得出適宜的床護(hù)比應(yīng)為1∶0.55，從而為地市級(jí)三甲醫(yī)院制定護(hù)理人員編制提供了依據(jù)，并提出了在護(hù)理人力資源總數(shù)不變的情況下，護(hù)理管理者只有在各病區(qū)的實(shí)際床護(hù)比、適宜床護(hù)比相對(duì)穩(wěn)定的情況下，在不同時(shí)段、不同季節(jié)以各病區(qū)的實(shí)際住院人數(shù)為基準(zhǔn)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人數(shù)，根據(jù)患者的需求特點(diǎn)進(jìn)行靈活、動(dòng)態(tài)的護(hù)理人力資源安排，才是可行的方法。

3.3 間接護(hù)理項(xiàng)目耗時(shí)情況分析

間接護(hù)理的內(nèi)容主要包括護(hù)理記錄、晨會(huì)交班、物資交接、請(qǐng)領(lǐng)各種物品、處理醫(yī)囑等項(xiàng)目。本次調(diào)查中，平均每位患者每日需要間接護(hù)理工時(shí)數(shù)占護(hù)理總工時(shí)數(shù)的37.74%。表3顯示，間接護(hù)理項(xiàng)目中的計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑、護(hù)理記錄耗時(shí)最多。根據(jù)“二八定律”，如果能降低這一部分時(shí)間，護(hù)理人員將會(huì)把時(shí)間更多地用于直接護(hù)理項(xiàng)目中，從而使護(hù)理質(zhì)量提升。因此，建議通過組織各科學(xué)習(xí)使用該醫(yī)院的電腦系統(tǒng)，使醫(yī)護(hù)人員能熟練的使用電腦系統(tǒng)，從而減少護(hù)理人員處理醫(yī)囑時(shí)間。2010年3月衛(wèi)生部實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定，護(hù)理記錄要得到明顯簡(jiǎn)化，只有某些特殊的護(hù)理措施才進(jìn)行護(hù)理文書的記錄，如管道的置入和拔除、各種儀器的使用等需進(jìn)行記錄，一級(jí)護(hù)理患者進(jìn)行的口腔護(hù)理及協(xié)助患者翻身、叩背和擦洗等常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理操作均不需進(jìn)行記錄。

3.4 對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的啟示

2010年衛(wèi)生部在全國(guó)提出“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”工作重點(diǎn)，即“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量；把時(shí)間還給護(hù)理人員，把護(hù)理人員還給患者”。把時(shí)間還給護(hù)理人員，把護(hù)理人員還給患者就意味著護(hù)理人員處理間接護(hù)理時(shí)間減少，直接護(hù)理時(shí)間增加，將更多的時(shí)間留給基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的住院質(zhì)量。要增加患者的直接護(hù)理時(shí)間，配置足夠的護(hù)理人力是關(guān)鍵。研究表明，住院病區(qū)日均護(hù)理工時(shí)4 874.60min，得出一線臨床護(hù)理人員日均護(hù)理工時(shí)為324.97min，工作量較大。由于工作量大，人力資源不足的結(jié)果使護(hù)理人員只能忙于應(yīng)付治療性護(hù)理，不能完成軟指標(biāo)的護(hù)理內(nèi)容，嚴(yán)重影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量和導(dǎo)致住院患者的滿意度降低。同時(shí)護(hù)理人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，嚴(yán)重影響護(hù)理人員身心健康和護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定，增加醫(yī)療安全隱患。因此，護(hù)理管理者在配置護(hù)理人力時(shí)，一定要了解各科室患者的直接護(hù)理需求，分析直接護(hù)理時(shí)間的影響因素，根據(jù)直接護(hù)理時(shí)間需求來合理安排人力，將“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)貫徹到底。

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