何細(xì)飛 張 婧 謝軍嬌

主動(dòng)脈夾層(Aortic Dissection)是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐漸剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。發(fā)病時(shí)病情危重，死亡率高。而由此導(dǎo)致的消化道出血極其少見，多數(shù)患者由于發(fā)現(xiàn)遲，消化道大面積壞死引起敗血癥、中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。我院于2014年2月4日收治1例主動(dòng)脈夾層合并消化道出血的患者，現(xiàn)將救治護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，28歲，因“腹痛伴左下肢麻木1d”入院。曾于2014年2月4日中午從兩層樓梯臺(tái)階跳下后突發(fā)腹痛，以劍突下為主，呈堵塞感，難以忍受，伴大汗、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便暗紅色，呈稀糊狀，量約300～400mL，后患者逐漸出現(xiàn)左下肢麻木發(fā)涼，無(wú)心慌、胸悶、頭暈、呼吸困難等不適，患者于2月4日23點(diǎn)45分到我院急診就診，查體觸及患者左下肢皮溫降低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心臟彩色多普勒超聲示左室擴(kuò)大(53mm)。腹部B超示右腎腎盂分離。給予鎮(zhèn)痛治療后，患者再次大便量約500mL，仍呈暗紅色，患者腹痛較前好轉(zhuǎn)，但左下肢麻木進(jìn)行性加重。患者入院時(shí)測(cè)左上肢血壓145／58mmHg(1kPa＝7.5mmHg)，右上肢血壓148／64mmHg，右下肢血壓100mmHg，心率76次／min，律齊，左側(cè)未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。主動(dòng)脈CT示:主動(dòng)脈夾層Ⅲ型，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈可見破口，夾層呈旋轉(zhuǎn)撕裂，腹腔干雙腔供血，左腎假腔供血，右腎真腔供血。診斷明確后，立即控制心率、血壓，抑酸，并給予止血治療，并行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

主動(dòng)脈夾層疼痛劇烈，再加上陌生環(huán)境，使患者心理恐懼，我們做每項(xiàng)操作前均向患者解釋其目的、方法及不適，取得患者信任，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，并及時(shí)傾聽患者的主訴，向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，妥善為患者處理。簡(jiǎn)要向患者及其家屬介紹手術(shù)經(jīng)過(guò)及術(shù)中配合方法，讓患者做好心理準(zhǔn)備，并向其介紹成功案例，增加其信心。雖然介入手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，療效安全，但其存在一定風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后可能產(chǎn)生的各種心理問題，如手術(shù)失敗導(dǎo)致患者家屬不理解，憤怒、絕望或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，給患者和家屬做預(yù)防性的心理疏導(dǎo)，告知介入手術(shù)是唯一可能救命的選擇，手術(shù)成功率高，但風(fēng)險(xiǎn)大，使患者和家屬有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的心理準(zhǔn)備[1]。

2.2 疼痛護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的疼痛多為撕裂樣，伴大汗，有瀕死感。一般疼痛部位即為夾層破口位置。疼痛的另一特點(diǎn)是遷移性，通常與夾層延伸的路徑一致，疼痛部位呈游走性提示主動(dòng)脈夾層的范圍在增大，若患者出現(xiàn)新的疼痛，常提示有新的破口出現(xiàn)。疼痛常會(huì)引起患者痛苦、煩躁，不利于病情控制?；颊咛弁磩×遥o予杜冷丁肌內(nèi)注射后疼痛控制效果不佳，隨后配制冬眠合劑(異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、杜冷丁100mg)靜脈持續(xù)泵入，疼痛緩解。冬眠合劑會(huì)使患者處于嗜睡狀態(tài)，密切觀察患者小便及有無(wú)呼吸抑制，以免引起病情加重。此患者小便正常，未出現(xiàn)尿潴留，也未出現(xiàn)呼吸抑制情況。

2.3 用藥的護(hù)理

由于血壓與心率與夾層的進(jìn)展具有相關(guān)性，血壓與心率控制不佳會(huì)造成夾層繼續(xù)撕裂。因此，患者入院后積極應(yīng)用相關(guān)藥物使患者血壓控制在100～120／60～70mmHg，心 率 控 制 在 60～70次／min最佳。降壓的首選藥物為硝普鈉，硝普鈉作用迅速，可快速將患者血壓控制在目標(biāo)水平，若降壓過(guò)快，停藥后血壓可快速回升，用藥相對(duì)安全。應(yīng)用硝普鈉時(shí)現(xiàn)用現(xiàn)配，注意避光。用藥過(guò)程中，告知患者坐起及躺下的動(dòng)作要緩慢，以免引起體位性低血壓；輸液過(guò)程中保持靜脈輸液通道的通暢，使藥物順利進(jìn)入患者體內(nèi)，達(dá)到預(yù)期的降壓效果。但此藥應(yīng)用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起氰化物中毒 。

2.4 主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理

2.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)室，使患者絕對(duì)臥床休息，給予吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的生命體征；限制探視，保持病房安靜；做碘過(guò)敏試驗(yàn)；配合手術(shù)醫(yī)生在相應(yīng)肢體留置靜脈針；簽屬手術(shù)知情同意書及風(fēng)險(xiǎn)告知書；陪同醫(yī)生將患者安全送至導(dǎo)管室。

2.4.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后患者安全返回病房，繼續(xù)給予吸氧及心電監(jiān)測(cè)，觀察患者有無(wú)心律失常發(fā)生、傷口處有無(wú)滲血情況，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6h。由于患者消化道出血，禁飲、禁食，給予患者大量補(bǔ)液，幫助患者將造影劑排出體外，減少對(duì)心、腎的損害。嚴(yán)密觀察患者尿量情況，防止發(fā)生急性腎功能衰竭。嚴(yán)格控制血壓及觀察患者是否疼痛再度加劇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)內(nèi)漏情況。該患者介入手術(shù)成功，無(wú)以上并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)?；颊叻祷夭》繒r(shí)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，左下肢麻木感消失，在雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)處作標(biāo)記，每班交接患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理?；颊咝g(shù)后傷口疼痛，給予口服非甾體類消炎藥物后緩解。

2.5 消化道護(hù)理

主動(dòng)脈夾層患者因絕對(duì)臥床休息，使腸蠕動(dòng)減弱，而術(shù)前腹腔干由于是雙腔供血，且假腔巨大，引起腸道供血不足，若不及時(shí)治療，假腔會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，可能會(huì)替代真腔供血，引起腸道梗阻，加重消化道出血。因此，消化道護(hù)理非常重要。首先保持大便通暢；其次觀察消化道出血情況?；颊呷朐呵氨阊看?，若不及時(shí)控制出血情況，大量快速出血易導(dǎo)致患者低血壓休克，應(yīng)為患者至少保留2個(gè)靜脈通道，以便快速補(bǔ)液，并應(yīng)用止血藥物?；颊呷朐汉蟪掷m(xù)抑酸，給予止血藥物，并大量補(bǔ)液，保持患者生命體征的平穩(wěn)。術(shù)后患者胃腸道由真腔供血，出血情況慢慢減少，但患者仍便血，量較前減少，繼續(xù)禁飲、禁食。為了保證營(yíng)養(yǎng)的供給，促進(jìn)患者的康復(fù)，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)藥物(氨基酸、脂肪乳、維生素等)，保證每日熱量。術(shù)后第2天及第3天患者各大便1次，呈黃色，患者飲食逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食。向患者講解每餐飲食的要求:不宜過(guò)飽，少量多餐，循序漸進(jìn)增加營(yíng)養(yǎng)。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)，由床上活動(dòng)過(guò)渡到床邊活動(dòng)直至能在室內(nèi)活動(dòng)，以不感到勞累為宜。

3 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層是心血管病的急危重癥，發(fā)病兇險(xiǎn)。年輕人少見，主要與主動(dòng)脈中層有囊性病變的馬凡綜合征和先天性卵巢發(fā)育不全有關(guān)。創(chuàng)傷、炎性反應(yīng)、妊娠、酗酒及外科手術(shù)等均可成為其發(fā)病的誘因。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)明顯特征性，但突發(fā)疼痛、休克應(yīng)引起注意。疼痛多位于主動(dòng)脈夾層的相應(yīng)部位，常沿主動(dòng)脈主干及分支方向放射[2]。臨床上以腹痛、消化道出血為首發(fā)癥狀的主動(dòng)脈夾層較為少見，極易誤診誤治。該患者發(fā)作時(shí)疼痛難忍，伴大汗，便血量大，如不及時(shí)治療，易致休克，而休克則會(huì)加重各臟器的供血不足，形成惡性循環(huán)[3]。經(jīng)我院醫(yī)護(hù)人員共同努力，該患者現(xiàn)已痊愈出院。

[1]劉坤.急診科ICU病房的老年病.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(12):110－111.

[2]沈菲，蘇唏，朱漢東，等.經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架技術(shù)治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15(2):76－77，110.

[3]尤慶生，嚴(yán)煜，劉琨，等.主動(dòng)脈夾層瘤診斷和治療方法的選擇.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(3):359－361.