張朝陽，陳聚伍，孟 宇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 鄭州 450052

磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料在植皮手術(shù)供皮區(qū)應(yīng)用效果觀察

張朝陽，陳聚伍#，孟 宇

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 鄭州 450052

#通訊作者，男，1963年11月生，本科，主任醫(yī)師，教授，研究方向：四肢創(chuàng)傷的微創(chuàng)診治，E-mail:13598835738@163.com

磺胺嘧啶銀；水膠敷料；植皮術(shù)；供皮區(qū)

隨著封閉負(fù)壓引流技術(shù)廣泛應(yīng)用于植皮手術(shù)，植皮成功率已有明顯提升[1]，然而取皮后供皮區(qū)創(chuàng)面的處理仍相對(duì)落后，未引起足夠重視。傳統(tǒng)的處理方式是油紗覆蓋創(chuàng)面，2 d后揭去外層敷料，持續(xù)燈烤以保持創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，以后逐漸自然脫落、愈合?；颊叽嬖趽Q藥時(shí)疼痛、出血，愈合時(shí)間長，有一定感染率，最終愈合質(zhì)量欠佳，遺留瘢痕重，色素沉著等諸多問題[2]。該研究旨在通過與普通醫(yī)用凡士林紗布相比較，觀察、評(píng)價(jià)一種新型創(chuàng)面愈合材料磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1病例選擇選取2012年5月至2013年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科接受植皮手術(shù)且供皮區(qū)為大腿外側(cè)的患者60例，不伴有凝血障礙、糖尿病、營養(yǎng)不良及未使用干擾凝血功能的藥物，其中男49例，女11例，年齡8～76(32.5±4.8)歲。創(chuàng)面類型：以電動(dòng)取皮刀切取中厚斷層皮片后產(chǎn)生的新鮮創(chuàng)面。供皮區(qū)面積：5.5 cm×12.0 cm～14．0 cm×24.5 cm。60例患者分為觀察組30例，其中男17例，女13例，供皮區(qū)面積5.5 cm×11.5 cm～13．5 cm×23.5 cm；對(duì)照組30例，其中男19例，女11例，供皮區(qū)面積5.8 cm×12.4 cm～12．8 cm×24.5 cm。

1.2供皮區(qū)處理方法供皮區(qū)由鄭州大學(xué)第一附屬院急診外科富有經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師以電動(dòng)取皮刀切取中厚斷層皮片，厚度為(0.45±0.05) mm，取皮后供皮區(qū)以溫生理鹽水紗墊壓迫片刻止血，繼續(xù)出血處電灼止血。待無明顯滲血后觀察組直接以磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料貼附，外以多層厚紗墊覆蓋，繃帶適當(dāng)加壓包扎；對(duì)照組以單層油紗貼附，外以多層厚紗墊覆蓋，繃帶適當(dāng)加壓包扎。

2組均在術(shù)后第2天首次換藥，觀察組小心揭去外層敷料及磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料，創(chuàng)面僅以棉球沾取生理鹽水擦拭，更換磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料及外層敷料，重新包扎，以后每2 d換藥1次，觀察供皮區(qū)滲出及感染情況，直至完全無滲液、新生上皮完全覆蓋。對(duì)照組輕輕揭除外層敷料(有粘連時(shí)以生理鹽水充分濕潤)，保留油紗繼續(xù)貼于創(chuàng)面，實(shí)行半暴露療法[3]，持續(xù)應(yīng)用40 W燈泡距離創(chuàng)面約40 cm燈烤，室溫25～30 ℃，至創(chuàng)面干燥、愈合。

1.3觀察指標(biāo)及療效判斷①創(chuàng)面滲血情況：觀察術(shù)后首次換藥時(shí)創(chuàng)面的出血情況。②初次換藥時(shí)患者的疼痛程度：采用數(shù)字量表法評(píng)估患者的疼痛程度。0分表示無痛，10分表示最痛，要求患者從0～10中選出最能代表其疼痛程度的數(shù)字。③創(chuàng)面感染情況：創(chuàng)面愈合過程中出現(xiàn)膿性分泌物或者有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)為陽性，反之為陰性，記錄感染例數(shù)。④創(chuàng)面愈合時(shí)間：創(chuàng)面無滲出，且完全由新生上皮覆蓋視為愈合，記錄愈合時(shí)間。⑤創(chuàng)面愈合效果：觀察術(shù)后2個(gè)月時(shí)創(chuàng)面的瘢痕增生程度與色素沉著程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組患者疼痛程度評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率和愈合效果的比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般情況觀察組術(shù)后首次換藥時(shí)敷料與磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料與創(chuàng)面均粘連輕，揭除磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料后創(chuàng)面有1～2處點(diǎn)狀滲血，第2次換藥時(shí)均未見出血點(diǎn)，創(chuàng)面平整，顏色較淺，無局部結(jié)痂情況，呈無痂的方式愈合；對(duì)照組初次換藥時(shí)敷料粘連重，揭除敷料后油紗面可見多處小片狀滲血，患者疼痛較重，愈合時(shí)逐漸干燥、結(jié)痂，血痂與凡士林紗布粘連在一起，呈自邊緣向中心逐漸脫落的方式愈合。

2.2疼痛程度評(píng)分觀察組疼痛程度評(píng)分為(6.28±0.89)分，對(duì)照組為(9.37±0.23)分(t=13.148,P<0.001)。

2.3創(chuàng)面感染情況觀察組均未出現(xiàn)感染，感染率為0.0%；對(duì)照組共出現(xiàn)5例感染，感染率為16.7%(P=0.052)。

2.4創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(9.1±1.2) d，對(duì)照組為(13.5±2.5) d(t=8.518,P<0.001)。

2.5創(chuàng)面愈合效果所有患者均獲得隨訪。觀察組4例有輕度色素沉著，無瘢痕增生病例；對(duì)照組13例有明顯色素沉著(χ2=6.648，P=0.010)，7例有明顯瘢痕增生(P=0.011)。

3 討論

植皮手術(shù)中供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合涉及減少出血、減輕疼痛、預(yù)防感染、減輕瘢痕、加快愈合速度等諸多方面。研究[4]表明，濕性環(huán)境更有利于傷口的愈合。理想的傷口愈合材料應(yīng)具有以下特點(diǎn)[5]：①能保持創(chuàng)面濕潤。②去除多余的滲液。③允許氣體交換。④防止細(xì)菌感染。⑤換藥時(shí)基本無痛。⑥使用方便。⑦無毒性、無過敏反應(yīng)，不對(duì)傷口造成損傷。

作者在該研究中發(fā)現(xiàn)觀察組病例初次換藥時(shí)創(chuàng)面滲血量明顯減少，而磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料本身并無明確止血作用，僅有輔助止血作用，這主要是因?yàn)榛前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料采用的脂質(zhì)水膠體技術(shù)造成的濕潤微環(huán)境能夠增強(qiáng)凝血因子的作用[6]，其次還因?yàn)槠洳徽尺B創(chuàng)面，不損傷新生肉芽組織，故不會(huì)造成換藥時(shí)創(chuàng)面機(jī)械性損傷出血。

該研究中作者僅用生理鹽水處理創(chuàng)面，感染例數(shù)為0。分析其原因有：磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料上 0.05 mm2大小的網(wǎng)孔既有利于滲液充分引流，不會(huì)對(duì)傷口造成浸泡，又防止形成敷料下血腫，導(dǎo)致血痂下感染；磺胺嘧啶銀是燒傷科常規(guī)外用抗菌藥物，對(duì)外科常見致病菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌具有較強(qiáng)的殺菌效果，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌也有效。而銀離子具有細(xì)胞毒性[7]，可導(dǎo)致細(xì)胞線粒體損傷及DNA損傷，其毒性呈劑量依賴性，可能損傷成纖維細(xì)胞及角質(zhì)成形細(xì)胞，阻礙上皮爬行，延遲傷口愈合。有研究[8]表明：脂質(zhì)水膠技術(shù)可以鎖定銀離子并具有磺胺嘧啶銀緩釋作用，使其細(xì)胞毒性降到最低，殺菌效果更持久，磺胺嘧啶銀結(jié)合脂質(zhì)水膠技術(shù)可以在3 d內(nèi)殺滅99.9%的耐藥金黃色葡萄球菌，而且抗菌活性可以保留7 d。

植皮術(shù)后患者疼痛的原因有[5]：①取皮區(qū)神經(jīng)末梢外露，疼覺敏感。②換藥時(shí)敷料與創(chuàng)面粘連，揭除時(shí)的機(jī)械損傷。③創(chuàng)面過于干燥，裂紋疼痛。作者發(fā)現(xiàn)觀察組患者換藥時(shí)疼痛較輕，除初次換藥時(shí)患者因恐懼可能夸大疼痛程度外，以后換藥基本無痛，而凡士林紗布雖然油性較大，換藥時(shí)仍疼痛劇烈，可見局部有干痂，與外層敷料粘連嚴(yán)重，更換時(shí)不易揭除，同時(shí)重新造成出血?jiǎng)?chuàng)面。觀察組換藥疼痛輕的原因有：①整個(gè)磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料具有不粘連性，且富含凡士林微粒。②磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料中的微膠?？梢晕諅跐B液形成水凝膠，為創(chuàng)面局部提供濕潤微環(huán)境，防止創(chuàng)面干燥。③0.05 mm2大小的網(wǎng)孔利于阻止新生肉芽組織長入。④脂質(zhì)水膠技術(shù)能促進(jìn)人成纖維細(xì)胞增殖，加速覆蓋裸露的神經(jīng)末梢。

瘢痕是創(chuàng)傷愈合過程的必然產(chǎn)物。瘢痕的形成受多種因素的影響，如年齡、性別、傷口與皮膚張力線的關(guān)系、創(chuàng)面的濕性環(huán)境、創(chuàng)面愈合時(shí)間等[9]?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量的原因有：①在創(chuàng)面局部形成濕潤微環(huán)境，有利于上皮化生。②網(wǎng)孔易于滲液排出，沒有血腫和殘留物。③網(wǎng)孔可以避免新生上皮長入，像肝臟纖維網(wǎng)狀支架的存在有利于肝細(xì)胞再生一樣，有利于新生上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞爬行覆蓋，而越早上皮化，瘢痕和色素沉著的發(fā)生率越低[10]。④幾乎不會(huì)發(fā)生感染，避免感染造成潰瘍面，創(chuàng)面加深，瘢痕加重。

此外作者建議: ①在換藥時(shí)如無明顯感染癥狀，僅使用生理鹽水擦拭創(chuàng)面即可，因?yàn)椴徽撃囊环N類型的消毒劑均會(huì)對(duì)肉芽組織造成損傷，引起疼痛。碘劑還會(huì)與磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料中的銀離子結(jié)合生成碘化銀，使其失去殺菌效果并形成色素沉著。如果需要，作者建議使用洗必泰消毒，然后用生理鹽水沖洗干凈。②全程使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料直至創(chuàng)面愈合、完全由新生上皮覆蓋。后期可減少換藥次數(shù)，愈合后避免陽光照射。

綜上所述，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料采用先進(jìn)的脂質(zhì)水膠技術(shù)，以平面不粘聚酯網(wǎng)為基本構(gòu)架，布滿水膠微粒、凡士林微粒以及磺胺嘧啶銀，具有親水、親脂雙重特性，是脂質(zhì)水膠技術(shù)與抗菌因子的出色結(jié)合?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料符合濕性愈合理念，應(yīng)用于植皮手術(shù)供皮區(qū)時(shí)患者出血少、痛苦小、愈合時(shí)間縮短，愈合后創(chuàng)面較光滑、色素沉著輕，而且使用方便、價(jià)格適中。作者在臨床使用過程中未發(fā)現(xiàn)有過敏及化學(xué)性損傷病例，可見磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料是促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合較理想的一種新型材料。

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(2013-10-24收稿 責(zé)任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.035