劉敏波 王俊

肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

劉敏波 王俊

胸腰椎骨折是最常見的脊柱損傷，對(duì)于需要手術(shù)治療的病例，后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是最常用的手術(shù)方式之一。傳統(tǒng)后路手術(shù)中大范圍椎旁肌的剝離和牽拉，致使椎旁肌缺血壞死及失神經(jīng)支配，造成術(shù)后的平背畸形和頑固性腰背疼痛?？鐐祪?nèi)固定手術(shù)治療遠(yuǎn)期易出現(xiàn)矯正高度及角度丟失等問題。為此，我院近年來開展了肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷表現(xiàn)的單節(jié)段胸腰椎骨折，取得了滿意的臨床及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-09—2012-03我院收治采用肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定復(fù)位治療的胸腰椎骨折患者55例。入選條件：（1）單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折或無后柱損傷的爆裂性骨折；（2）Frankel分級(jí)為E級(jí)，不需要椎管減壓；（3）手術(shù)時(shí)間在傷后2周內(nèi)。手術(shù)節(jié)段均為T12～L2，其中男30例，女25例，年齡18～58歲，平均45.6歲；除外明顯骨質(zhì)疏松者。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥于骨科床上，架空腹部，經(jīng)C臂X線機(jī)定位骨折節(jié)段。取后正中切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織，尋找多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙。切開胸腰筋膜，用食指鈍性分離肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用人字嵴或橫突定位方法進(jìn)行經(jīng)傷椎的6枚椎弓根螺釘置入，并按相關(guān)操作行撐開復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1次，術(shù)后3～5d行X線片檢查，臥床兩周即佩戴支具下床活動(dòng)，出院后定期門診復(fù)查。

2 結(jié)果

本組55例患者手術(shù)時(shí)間平均75min，出血量平均80ml，術(shù)后未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好。全部病例均獲得14～32個(gè)月，平均22個(gè)月的隨訪，其中40例患者已行內(nèi)固定拆除術(shù)，釘棒系統(tǒng)無松動(dòng)、斷裂，患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)頑固性腰背痛，復(fù)查X線片1～2年后椎體高度和椎間隙高度丟失＜10%。

3 討論

3.1 椎旁肌間隙入路的特點(diǎn) 對(duì)于單節(jié)段壓縮性或爆裂性骨折來說，傳統(tǒng)切口需廣泛剝離椎旁?。ㄖ饕嵌嗔鸭。┮燥@露椎弓根螺釘入點(diǎn)，而多裂肌由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支唯一支配，術(shù)中剝離過多，容易造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮及缺血性萎縮，從而引起術(shù)后慢性腰背痛和肌無力[1-2]。肌間隙入路，從多裂肌和最長(zhǎng)肌的間隙進(jìn)入，不需剝離肌肉，術(shù)后肌肉不形成瘢痕組織，并且保護(hù)了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)支配。有學(xué)者通過測(cè)量術(shù)前、術(shù)后的血清磷酸激酶水平變化及術(shù)后的肌電圖評(píng)估[3]，術(shù)后中遠(yuǎn)期隨訪MRI來顯示多裂肌萎縮等[4]均證明肌間隙入路該術(shù)式很好地貫徹了微創(chuàng)理念的實(shí)質(zhì)，從根本上保護(hù)了脊旁肌。

椎旁肌間隙入路也有一定的限制性，該入路只能切除部分椎板，對(duì)椎管的顯露有限，因此只能用于椎管占位＜1/3且無神經(jīng)癥狀不需椎管減壓的患者。同時(shí)，由于其保留了棘突、棘間韌帶、多裂肌在椎板上的附著，安裝椎弓根釘棒的橫連桿有一定的困難。不過有研究表明，未使用橫連桿的椎弓根釘棒系統(tǒng)的胸腰椎骨折未引起明顯術(shù)后復(fù)位丟失[5]。

3.2 手術(shù)入路體會(huì) 術(shù)前根據(jù)人體體表標(biāo)志或C臂X線機(jī)透視定位，取正中小切口，可根據(jù)術(shù)中實(shí)際定位情況必要時(shí)向近遠(yuǎn)端適當(dāng)延長(zhǎng)，一般在T12～L2節(jié)段正中旁開1.5～2cm即為肌間隙，節(jié)段越高此距離越短，肥胖者距離相對(duì)增大，一般T11以上節(jié)段肌間隙不易尋找。切開胸背筋膜后，仔細(xì)耐心尋找，用手指觸探，有時(shí)能明顯感覺此間隙的存在，如遇韌性條索狀組織不可強(qiáng)行分離，這一般都是在間隙內(nèi)走形的神經(jīng)血管束，需加以保護(hù)。如肌間隙確實(shí)難以觸及，可在大致定位后切開表面肌膜。用手指分離直至上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，注意此過程中避免使用電刀，盡量不切開及破壞小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊，以避免關(guān)節(jié)失穩(wěn)和退變。螺釘尾端“U”型開口與后正中線平行，傷椎使用萬向螺釘，以利于連接棒順利置入。撐開復(fù)位后根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況可選擇留置或不留置負(fù)壓引流管。

3.3 傷椎置釘 對(duì)于胸腰椎單節(jié)段骨折的手術(shù)治療，過去主要采用后路傷椎上下鄰近的正常椎體椎弓根釘棒系統(tǒng)給予撐開固定，其臨床效果得到公認(rèn)[6]。傳統(tǒng)跨傷椎固定法通過縱向撐開牽引，通過前后縱韌帶緊張，使椎管前方的碎骨片、突入的椎間盤等不同程度復(fù)位。這種雙平面固定是對(duì)傷椎的間接復(fù)位。椎體撐開復(fù)位后，外觀形態(tài)高度有所恢復(fù)，但椎體內(nèi)骨小梁不能完全修復(fù)，椎體內(nèi)有較大的空隙，僅被纖維結(jié)締組織填充，形成“蛋殼椎”，為傷椎高度的丟失埋下隱患。事實(shí)證明，這種術(shù)式遠(yuǎn)期出現(xiàn)較多的傷椎高度丟失、斷釘、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[7-8]，雙平面固定對(duì)骨折后凸畸形矯正、骨折椎體穩(wěn)定控制以及對(duì)椎管內(nèi)占位骨塊復(fù)位不理想，部分患者還需二次前路手術(shù)[9-11]。有學(xué)者認(rèn)為在該術(shù)式基礎(chǔ)上附加傷椎置釘，可增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性[12]，并利于矯正后凸畸形和維持矯正效果，降低平行四邊形效應(yīng)，分散釘棒連接的應(yīng)力。2001年，Shen等[13]首先報(bào)道了應(yīng)用傷椎置釘治療胸腰段骨折的效果，同時(shí)稱短節(jié)段傷椎置釘?shù)墓潭ǚ绞綖椤叭矫婀潭夹g(shù)”，之后很多學(xué)者也陸續(xù)對(duì)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床研究進(jìn)行了報(bào)道，術(shù)后隨訪效果滿意。對(duì)于傷椎置釘?shù)拈L(zhǎng)度主要有兩種觀點(diǎn)：一種是采用較短螺釘，一些學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)螺釘在術(shù)中進(jìn)行縱向撐開時(shí)，會(huì)阻礙傷椎骨折塊的復(fù)位，長(zhǎng)度以僅限于椎弓根內(nèi)或達(dá)椎體后1/3為佳，這種長(zhǎng)度的螺釘已可提供足夠的把持力[14]。另一種觀點(diǎn)是選擇與上下正常椎體長(zhǎng)度一致的螺釘，在傷椎置入長(zhǎng)螺釘，通過直接翹撥骨折塊，恢復(fù)前緣高度和形態(tài)，只要釘?shù)乐車琴|(zhì)結(jié)構(gòu)完整就能對(duì)置入螺釘提供足夠的牽引強(qiáng)度[15]。目前對(duì)于傷椎螺釘?shù)拈L(zhǎng)度無明確定論。

3.4 適應(yīng)證及注意事項(xiàng) 主要從傷椎椎弓根完整情況、成角畸形程度、傷椎壓縮高度、椎管占位程度等方面綜合考慮是否采用經(jīng)傷椎固定，傷椎至少有一側(cè)椎弓根是完整的；且Cobb角＜30°，椎體壓縮＜50%，椎管占位＜50%，無或不全性神經(jīng)損傷證實(shí)沒有脊髓受壓的患者，均可考慮傷椎內(nèi)固定；當(dāng)椎體壓縮超過3/4，往往伴有椎弓根的崩裂，或術(shù)前CT證實(shí)雙側(cè)椎弓根骨折者，不宜行該手術(shù)。術(shù)前應(yīng)通過CT判定傷椎椎弓根的完整性，如傷椎上下終板均損傷，或椎管占位＞50%伴有神經(jīng)癥狀，則為經(jīng)傷椎固定的禁忌證。

隨著椎弓根內(nèi)固定理論及技術(shù)的進(jìn)步，脊柱外科對(duì)于微創(chuàng)認(rèn)知的發(fā)展，肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小，出血少，固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)快，椎體高度不易丟失，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)入路簡(jiǎn)單，置釘容易，學(xué)習(xí)曲線短，值得及便于臨床推廣。

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2014-01-08）

（本文編輯：田云鵬）

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