華文良，顧文豪，張書茵 （江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉215400）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學·

消化道穿孔的多層螺旋 CT診斷價值

華文良，顧文豪，張書茵 （江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉215400）

目的：總結(jié)消化道穿孔的多層螺旋 CT表現(xiàn)，分析其診斷價值.方法：選擇 30例急性胃腸道穿孔患者為研究對象，將其在手術(shù)前的多層螺旋 CT檢查資料和手術(shù)結(jié)果進行對照.結(jié)果：30例患者中胃小彎前壁穿孔8例，十二指腸球部穿孔6例，胃竇前壁穿孔6例，腸穿孔4例，幽門前壁穿孔 4例，闌尾穿孔2例.觀察結(jié)果顯示胃腸道穿孔 CT直接表現(xiàn)有胃腸道管壁形狀不規(guī)則，管壁周圍脂肪層模糊；間接表現(xiàn)有腹腔內(nèi)有游離氣體離散，還存在有一些其他的并發(fā)癥.結(jié)論：對于胃腸道穿孔后臨床癥狀比較輕，以及 X射線透視膈下無游離氣體的患者具有一定的診斷價值，并且比其他影像學檢查的效果更好.

CT診斷；胃腸道；穿孔；診斷價值

0 引言

胃腸道穿孔是一種外科急癥，需要立即做出診斷并進行手術(shù)治療，以往胃腸道穿孔的影像學診斷大多是傳統(tǒng)的X射線，但隨著 CT診斷技術(shù)的普及應用，胃腸道穿孔也成為了其應用之一，越來越多的胃腸道穿孔依靠多層螺旋 CT進行診斷［1－2］.我院對 30例經(jīng)過 CT診斷確診的胃腸道穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)出了胃腸道穿孔患者 CT表現(xiàn)并且分析了CT診斷胃腸道穿孔的診斷價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇 30例急性胃腸道穿孔患者為研究對象，其中男19例，女11例，年齡22～78（平均39.2±10.3）歲.患者多因為發(fā)生突發(fā)性腹痛并伴隨陣發(fā)性加劇的癥狀來我院就診.其中23例患者是在餐后發(fā)作，其中8例患者有胃病史.所有患者在手術(shù)前進行腹部 X線平片檢查和CT檢查［3］.

1.2 檢查方法 CT檢查使用的是 SIEMENS公司生產(chǎn)的 CT掃描機，該掃描機是雙排 CT，能夠清晰地呈現(xiàn)質(zhì)量好的圖像，條件為120 kV，180 mA，層厚是5～10 mm，矩陣為512×512，螺距是1，掃描速度1.0 s／r，掃描視野42㎝，掃描時間是 3 s，由膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合.

2 結(jié)果

30例患者中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)膈面抬高 14例，單側(cè)膈面抬高12例.其中胃小彎前壁穿孔 8例，十二指腸球部穿孔6例，胃竇前壁穿孔6例，腸穿孔4例，幽門前壁穿孔4例，闌尾穿孔2例.觀察結(jié)果顯示患者直接表現(xiàn)有胃腸道管壁形狀不規(guī)則，管壁周圍脂肪層模糊；間接表現(xiàn)有腹腔內(nèi)有游離氣體離散，還存在有一些其他并發(fā)癥，大多患者胃穿孔的部位有密度不均勻的軟組織腫物.17例患者的腹腔內(nèi)可以看見分散的氣泡影；10例患者并發(fā)腹痛；5例患者表現(xiàn)有腹膜炎，具體表現(xiàn)為臟器黏連，腹膜增厚，有液體滲出；2例患者有小腸和乙狀結(jié)腸，具體表現(xiàn)為管壁不規(guī)則，其周圍的脂肪層模糊不清，可見氣泡影.

3 討論

胃腸道穿孔多發(fā)生在胃部和十二指腸，穿孔后會有氣體和消化液等內(nèi)容物漏出，漏出物的多少一般和穿孔的大小和位置有關，胃腸道穿孔的臨床癥狀主要為急性突發(fā)腹部疼痛，陣發(fā)性加劇并向整個腹部發(fā)散［4］.胃腸道穿孔一般很小或者穿孔會被堵塞，因而腹腔漏出物比較少的患者例如老年人不會表現(xiàn)出很典型的臨床癥狀，比較容易發(fā)生誤診或是漏診.臨床上常能觀察到穿孔后游離氣體大多位于肝前間隙和臟器的破口附近，例如肝胃韌帶、肝門、肝腎間隙、腸系膜等，這有助于我們判斷穿孔發(fā)生的位置.此外，因為受到消化液和內(nèi)容物等的刺激，可以觀察到患者首位管壁發(fā)生腫脹，不規(guī)則，腹腔內(nèi)出現(xiàn)積液，周圍的脂肪組織間隙密度升高，有腹膜包裹的穿孔包裹積液內(nèi)會出現(xiàn)小氣泡；胃十二指腸后壁穿孔時在小網(wǎng)膜囊內(nèi)會觀察到包裹積液和氣體；而惡性腫瘤穿孔則常?？梢杂^察到淋巴結(jié)和管壁軟組織發(fā)生腫大［5］.在本組的2例小腸和乙狀結(jié)腸自發(fā)行穿孔中我們發(fā)現(xiàn)有和腸腔大小和走形不符合的糞團，呈堆積分布；2例闌尾穿孔中我們發(fā)現(xiàn)患者都出現(xiàn)反射性腸郁張和小腸梗阻的現(xiàn)象.因此根據(jù) CT的影響特征并結(jié)合患者的既往病史，我們可以相對容易地準確判斷患者穿孔的部位、大小和原因.

MSCT圖像具有較高的分辨率［6］，可以顯示比較大的穿孔部位和大小，可以進行多平面重建，這些特點克服了 X線平面重疊的缺點.研究顯示［7］，MSCT對于游離氣體的檢出率高達90%左右，這明顯高于X線平片 55%左右的檢出率，X線平片的陽性率通常為50.4%～82%，而多層螺旋CT的陽性率可以達到85%～92%.MSCT可以顯示出一些有游離在臟器裂隙之間小的氣體.當發(fā)生一般穿孔時，氣體往往是順著韌帶和網(wǎng)膜囊向上移動，先在劍突下隱窩聚集，該隱窩是脂肪組織，CT則能通過調(diào)節(jié)窗位和窗寬來進行區(qū)分，通過利用圖軟組織窗可以顯示出胃腸關閉以及周圍組織的形態(tài)以及發(fā)生的改變.胃腸道穿孔的 CT診斷的要點主要有以下幾點［8］：①發(fā)生穿孔的部位圖像不清晰，周圍管壁不規(guī)則，周圍和臨近脂肪層模糊而且間隙內(nèi)有小氣泡影；②消化道穿孔的特點是腹腔和膈下存在離散氣體；③胃壁發(fā)生穿孔時，常?？梢栽诖┛椎牟课换蛘咧車^察到密度不均勻的軟組織塊的陰影；④胃腸內(nèi)容物發(fā)生漏出會對腹膜產(chǎn)生刺激，從而引起腹腔積液，嚴重時會引起腹膜發(fā)生廣泛性或者局部性的增厚以及腹腔出現(xiàn)局部性的感染灶.

CT對于腹部的器官具有比較高的密度分辨率，能夠比較清晰地顯示腹部各個器官以及周圍組織的影響，對于發(fā)現(xiàn)異常密度比較擅長［9］.雖然 CT能夠清晰地顯示腹腔內(nèi)和膈下的游離氣體的陰影，但在實際的診斷中我們?nèi)匀灰⒁膺M行區(qū)分：通過調(diào)節(jié)窗位和窗寬來發(fā)現(xiàn)游離氣體時，脂肪和氣體都會顯示黑色，因此要發(fā)現(xiàn)臟器脂肪組織內(nèi)部的游離氣體是比較困難的，此時應通過調(diào)節(jié)窗寬來將氣體和脂肪的密度分開，這樣才能夠發(fā)現(xiàn)一些小的游離氣體的陰影，千萬不能將劍突下的脂肪組織誤認為是氣體的陰影；進行診斷的醫(yī)生應該要掌握熟練的窗技術(shù)，熟悉解剖位置；在進行腹腔診斷性手術(shù)或者穿刺以后，腹腔常常會留有少量的游離氣體，如果CT檢查時發(fā)現(xiàn)了該種現(xiàn)象顯示的征象，應該考慮到這種影響因素，同時腹腔內(nèi)因為某些細菌的感染也會產(chǎn)生一些少量的氣體.因此臨床進行診斷時，需要在CT的基礎上密切結(jié)合患者的既往病史，以免發(fā)生漏診和誤診.

目前為止，胃腸道穿孔是比較少使用CT來進行檢查的，臨床上仍然使用透視或者腹部平片來進行檢查，這無疑是現(xiàn)在最快也是最有效的辦法.CT檢查對于胃腸道穿孔的診斷價值主要在于 CT圖像能夠清晰地顯示腹腔內(nèi)的臟器和周圍組織之間的關系［10］.CT診斷對于穿孔比較小，臨床癥狀比較輕而且在 X線透視膈下未發(fā)現(xiàn)游離氣體的患者，其可以根據(jù)腹腔內(nèi)存在的離散的游離氣體來做出診斷.調(diào)查顯示，大約有30%的患者可無氣腹的表現(xiàn)，因此當臨床上懷疑是胃腸道穿孔但 CT掃描后圖像沒有顯示有游離氣體時，不能排除闌尾穿孔和小腸穿孔的可能性.事實上，CT對于穿孔的定位是比較困難的，口服對比劑在進行定位時相對要準確［11］.

以往的胃腸道穿孔確切診斷的病例一般都需要手術(shù)進行治療，但是現(xiàn)在國外報道稱消化性潰瘍穿孔合并 Hinchey2級的患者也可以使用保守治療的方式來進行治療.MSCT檢查還有一些其他的的診斷意義：MSCT能夠排除腫瘤從而明確診斷患者是炎癥或者是潰瘍繼發(fā)的穿孔，從而可以幫助臨床上采用例如腹腔鏡等的微創(chuàng)手術(shù)進行治療.我們還發(fā)現(xiàn)，如果患者是因為下消化道發(fā)生炎癥病變而引起的穿孔，例如結(jié)腸憩室炎癥、克羅恩病等，MSCT檢查時會發(fā)現(xiàn)病變部位已經(jīng)有嚴重的粘連和包裹的跡象，這可能與年輕人耐受程度較高，而老年人對于疼痛敏感程度低從而造成病情拖延相關，這種情況下需要謹慎的選擇微創(chuàng)手術(shù)的治療方案.

綜上所述，CT診斷腹腔游離小氣泡對于胃腸道穿孔部位的定位診斷具有極其重要的價值，但是本研究的樣本數(shù)比較小，還需要進一步擴大樣本數(shù)來進行更深的研究.

［1］胡榮劍，魯莉琴，潘紀戌.螺旋CT在胃腸道穿孔中的診斷價值［J］.放射學實踐，2006，21（9）：937－940.

［2］張 濤，汪瑞民，潘士成.急性胃腸道穿孔的 CT診斷［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2007，8（2）：81－83.

［3］Stephen R，Kyunghee C.腹部平片及相關成像［M］.王霄英，郭雪梅，曹琨，等，譯.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：90－91.

［4］陳云濤，袁登翔，宋麗華，等.胃腸道穿孔的多層螺旋CT診斷價值［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2007，18（12）：902－904.

［5］王建新，吳安樂，施益究.螺旋 CT對胃腸道穿孔的診斷價值［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2006，18（8）：577.

［6］曾紅輝，李 鵬，趙 欣，等.CT在胃腸道穿孔診斷中的價值［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，2004，10（3）：226－228.

［7］翟志堅，尚 偉，張 穎.消化道穿孔的多層螺旋 CT診斷價值［J］.吉林醫(yī)學，2010，11（31）：5513－5514.

［8］文 峰，顧 強，趙振國，等.螺旋CT對胃腸道穿孔部位的評價［J］.實用放射學雜志，2009，25（6）：808－811.

［9］田國才，崔 磊，何伯圣，等.多層螺旋CT局限性小氣泡征在消化道穿孔中的定位診斷價值［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20（2）：81－83.

［10］吳利忠，丁小龍，李 梅，等.多層螺旋CT在胃腸道破裂穿孔中的應用［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2006，22（8）：1216－1218.

［11］趙國芳，劉建新，邱建星.非創(chuàng)傷性下消化道穿孔的急診影像學研究［J］.醫(yī)學影像學雜志，2012，22（2）：237－240.

MSCT diagnostic value for gastrointestinal perforation

HUA Wen-Liang，GU Wen-Hao，ZHANG Shu-Yin
First People's Hospital of Taicang City of Jiangsu Province，Taicang 215400，China

AIM：To conclude multislice CT manifestation of digestive tract perforation，and analyze its value.METHODS：Preoperative MSCT data of 30 cases the sites of gastrointestinal perforation were different，which comprised an anterior wall of gastric antrum（n＝8），anterior wall of pylorus（n＝6），anterior wall of gastric lesser curvature（n＝6），duodenal bulb（n＝4），bowel（n＝4）and appendix（n＝2）.On MSCT images，the direct signs of acute gastrointestinal perforation were found to be irregular shape of the affected walls and hazy fatty layers in the periphery of perforation，while indirect signs of that included intraabdominal scattered and free gas and a series of the complications secondary to the perforations.CONCLUSION：MSCT is valuable，especially in the diagnosis of posterior gastric wall perforation and superior to other imaging model lities.

gastrointestinal tract；perforation；CT diagnosis；clinical value

R816.5

A

2095-6894（2014）06-063-03

2014-08-10；接受時間：2014-08-24

華文良.E-mail：huawenliang＿abc＠126.com