王建華

髖部手術(shù)后感染二期置換治療進(jìn)展

王建華

髖部手術(shù)后感染可引起髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、股骨近端慢性骨髓炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等，是髖關(guān)節(jié)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。常規(guī)單純應(yīng)用抗生素治療不能徹底清除本病原菌，很難控制感染。以往由于手術(shù)方法選擇不當(dāng)、手術(shù)不合時(shí)機(jī)等原因致使感染反復(fù)，手術(shù)失敗常見。近年來對(duì)于髖部術(shù)后感染采用二期置換治療，并在抗生素占位器的研制、假體再植入時(shí)機(jī)把握、假體類型的選擇、以及植骨等諸多方面均有新的認(rèn)識(shí)。使得二期置換術(shù)后感染發(fā)生率逐漸下降。

髖部手術(shù)；感染；二期置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)感染是髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1.8%[1]；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深部感染率為2.1%[2]，二期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過手術(shù)取出原有假體、內(nèi)固定，盡可能徹底地清除炎性組織及異物，采用全身及局部抗生素引流灌洗等措施。經(jīng)過一段時(shí)間曠置，待炎癥得到控制，二期行全髖關(guān)節(jié)更換手術(shù)。二期置換是目前治療髖部術(shù)后慢性感染的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。隨著臨床實(shí)踐不斷發(fā)展此治療方法和理念也在不斷更新。

1 假體再植入的時(shí)機(jī)

一期病灶清除植入抗生素骨水泥占位器后，接受二期全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）手術(shù)的時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，假體再植入應(yīng)具備以下幾個(gè)條件：⑴感染已經(jīng)得到臨床控制，無急性表現(xiàn)6周以上，ESR及CRP等實(shí)驗(yàn)室檢查在正常范圍內(nèi)。⑵灌洗引流液呈清亮透明，無混濁。⑶灌洗引流液及關(guān)節(jié)穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。另外，二期THA手術(shù)時(shí)，取骨水泥周圍或髖關(guān)節(jié)周圍組織行冰凍組織學(xué)檢查，以進(jìn)一步排除感染。過去間隔期時(shí)間通常定為不少于1年，近年來文獻(xiàn)報(bào)道的間隔期不斷縮短。Fei等[5]采用統(tǒng)一為3個(gè)月的間隔期的治療方案，獲得了96.2%的感染控制率。個(gè)別報(bào)道時(shí)間甚至縮短至3周，更多文獻(xiàn)報(bào)道的間隔時(shí)間一般均不少于6周。

2 抗生素占位器的改進(jìn)

自1970年Buchholz等將慶大霉素加入聚甲基丙烯酸骨水泥中預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染取得良好的效果以來,局部應(yīng)用抗生素骨水泥在治療及預(yù)防骨與關(guān)節(jié)感染的作用及優(yōu)點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同。Koo等[6]用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylic,PMMA）攜帶萬古霉素、妥布霉素、頭孢噻肟后做成關(guān)節(jié)占位器,治愈率為95%。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道目前應(yīng)用最廣的間隔器為萬古霉素骨水泥占位器。優(yōu)點(diǎn)：⑴非常廣泛的抗菌譜，同時(shí)在骨水泥微孔中可以長期緩慢釋放達(dá)到控制感染的作用。⑵萬古霉素具有良好的熱穩(wěn)定性，能耐受聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的高溫，整合后不影響療效。通常觀點(diǎn)認(rèn)為，萬古霉素-骨水泥質(zhì)量比例5%(2 g萬古霉素?fù)饺?0 g骨水泥)以內(nèi)具有安全地使用強(qiáng)度，而當(dāng)比例超過10%，抗生素骨水泥結(jié)構(gòu)強(qiáng)度將有明顯下降。

3 占位器制作方法的改進(jìn)

常見的占位器包括抗生素珠鏈、可降解或可吸收占位器、抗生素骨水泥占位器、抗生素骨水泥假體或其他臨時(shí)性假體。早期常用串珠樣填塞股骨髓腔，然后借助牽引固定?，F(xiàn)在更多學(xué)者選擇將骨水泥制成假體樣與髖臼形成臨時(shí)關(guān)節(jié)，簡單地在金屬釘板表面手工捏制骨水泥占位器不能提供一個(gè)光滑的關(guān)節(jié)面，并增加繼發(fā)骨缺損以及疼痛的幾率[7]。在小號(hào)假體周圍涂制骨水泥的方法容易導(dǎo)致金屬界面外露，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。其他商業(yè)化的模具和預(yù)制的骨水泥占位器價(jià)格一般較昂貴[8]，而預(yù)置的占位器不能根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整加入的抗生素。劉相成等[9]的術(shù)中壓膜成型制作方法簡單，價(jià)格便宜，減少術(shù)中操作時(shí)間，取得較好的治療效果。為減少占位器脫位問題，選用頭徑相對(duì)較大的壓模，髖臼存在較多缺損的患者，翻修期間出現(xiàn)脫位的幾率較大，一期手術(shù)時(shí)髖臼側(cè)也需要覆蓋抗生素骨水泥，達(dá)到控制感染和減少翻修期間脫位的作用。骨水泥對(duì)于壓應(yīng)力有較好的強(qiáng)度，但是對(duì)于剪切應(yīng)力強(qiáng)度較差。文獻(xiàn)對(duì)于占位器斷裂有較多報(bào)道，可以在制作過程中增加1根2.5 mm斯氏針作為內(nèi)骨架增加了占位器的強(qiáng)度，也可以使用髓內(nèi)釘作為內(nèi)骨架[10]，達(dá)到更好抗剪切力的效果，減少了占位器斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

4 假體類型的選擇

二期更換假體的選擇不同于一期更換。部分學(xué)者認(rèn)為，感染患者行THA治療時(shí)，因骨水泥能攜載抗生素，可降低術(shù)后因感染復(fù)發(fā)而行骨水泥翻修的概率，因此應(yīng)盡量選擇骨水泥假體。理論上，含抗生素骨水泥假體能更好地控制感染，防止復(fù)發(fā)，但臨床上并未取得更優(yōu)于普通骨水泥與生物性假體的效果。相反，更容易導(dǎo)致局部菌群耐藥，而且加入抗生素會(huì)影響骨水泥固定效果，進(jìn)一步影響假體使用壽命。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于髖關(guān)節(jié)深部感染的二期更換治療，目前人工關(guān)節(jié)學(xué)術(shù)界比較推崇的混合型假體(生物型臼、骨水泥柄)，能夠取得相對(duì)理想的治療效果。近年來，非骨水泥假體在感染后的二期翻修中的應(yīng)用越來越多地被接受，遠(yuǎn)期固定效果可靠，假體松動(dòng)發(fā)生率低，再次手術(shù)時(shí)不會(huì)或較少造成骨破壞[11-12]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道非骨水泥假體并未增加THA翻修術(shù)后假體周圍慢性感染的復(fù)發(fā)率[13]。

Kim等[14]報(bào)道，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)感染處理技術(shù)，采用二期植入非骨水泥假體治療130例全髖關(guān)節(jié)慢性感染患者，隨訪平均10年，治愈率達(dá)到98.5%。Fink等[15]報(bào)道，36例采用非骨水泥假體植入二期治療全髖關(guān)節(jié)慢性感染患者，隨訪35個(gè)月的感染治愈率達(dá)100%。因此，有學(xué)者認(rèn)為，感染二期翻修采用非骨水泥假體是可行的。Salgado等[16]報(bào)道，耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)感染采用非骨水泥翻修效果不佳。而Fink等100%治愈率的研究對(duì)象是排除MRSA感染的病例，因此對(duì)MRSA感染的患者，在二期翻修時(shí)選擇非骨水泥假體仍需慎重。由于假體感染往往股骨近端可供固定的骨質(zhì)量較低并存在骨缺損，因此，采用具有遠(yuǎn)端固定作用的假體，對(duì)于股骨重建的穩(wěn)定性非常重要。Fink等[15]使用組合式翻修假體治療35例髖關(guān)節(jié)假體感染，獲得了低下沉率(6%),低松動(dòng)率(0%),以及高骨長人固定(94%)。他們將利于骨長入和初期的穩(wěn)定，主要?dú)w功于在股骨中使用了遠(yuǎn)端固定技術(shù)以及柄的組合性。

5 科學(xué)植骨

長期以來，對(duì)于髖部術(shù)后感染二期更換植骨問題一直持謹(jǐn)慎態(tài)度。有些學(xué)者認(rèn)為，在感染的人工關(guān)節(jié)再置換手術(shù)中植骨是禁忌，植骨是死骨，可導(dǎo)致手術(shù)失敗和感染復(fù)發(fā)。目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為，對(duì)于術(shù)中存在骨缺損病例，不但可以行自體骨填塞、加固，而且可以大膽采用異體骨治療。接受植骨病例的感染復(fù)發(fā)率與未接受植骨的感染復(fù)發(fā)率大體相同，都在10%以內(nèi)。絕大多數(shù)學(xué)者主張，在一期手術(shù)采取異體骨植骨要十分慎重，若存在骨缺損，二期假體置換中再行植骨。Ammon等[17]對(duì)57例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染進(jìn)行二期翻修，第一階段取出假體和徹底清除感染組織，第二階段進(jìn)行異體骨植骨重建和假體再植入，術(shù)后僅6例獲得原先的感染。術(shù)前須對(duì)骨缺損進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，并使用合適的方法分類，以指導(dǎo)手術(shù)方式、假體和移植骨的選擇。

6 感染再復(fù)發(fā)的原因

一期清創(chuàng)不徹底被認(rèn)為是感染復(fù)發(fā)的最主要原因。對(duì)感染控制的判斷不足和間隔期過短而行二期置換，是復(fù)發(fā)的常見原因。ESR和CRP對(duì)判斷感染是否活動(dòng)非常重要，對(duì)一般感染,ESR＞30 mm/1 h、CRP＞10 mg/L，考慮為活動(dòng)性。ESR、CRP的檢測(cè)是判斷清創(chuàng)治療是否有效以及感染是否控制的重要指標(biāo)。一般認(rèn)為，術(shù)后ESR、CRP恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)陰性即可進(jìn)行二期置換[18]。但對(duì)結(jié)核性感染者，術(shù)前ESR水平不能作為判斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是否會(huì)復(fù)發(fā)的指標(biāo)[19]。二期再植入后沒有充分應(yīng)用抗生素，也被認(rèn)為是感染復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。

髖部手術(shù)后感染，對(duì)患者是災(zāi)難性問題，對(duì)醫(yī)生也是極具挑戰(zhàn)性難題。通過早期診斷，徹底清創(chuàng)，選用并制作適宜的抗生素骨水泥間隔體，經(jīng)過合理的間隔期治療，再采用非骨水泥假體二期翻修植入治療髖關(guān)節(jié)假體，髖關(guān)節(jié)周圍感染可以獲得良好的感染控制率和假體的穩(wěn)定性。要注意一期手術(shù)清創(chuàng)后對(duì)感染控制的判斷、非骨水泥假體的選擇和圍術(shù)期抗生素的使用時(shí)間。對(duì)耐藥菌的治療采用非骨水泥假體仍需要慎重。

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（收稿：2013-12-26 修回：2014-03-12）

（責(zé)任編輯 馬信龍）

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1007-6948(2014)04-0452-03

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