黎景光 羅益民 李邱旺 李深譽(yù)

湖南婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 婁底 417000

嬰幼兒顱骨骨膜下血腫多見(jiàn)于產(chǎn)傷、墜落傷，因骨膜或顱骨的血管破裂所致，易鈣化、骨化，臨床上較多見(jiàn)。2010－01—2012－05我科收治或到兒科會(huì)診18例顱骨骨膜下血腫包膜鈣化、骨化患兒，就診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組18例，男12例，女6例；年齡17～78 d；產(chǎn)傷13例，墜落傷5例；血腫包膜部分鈣化、骨化16例，血腫包膜全部骨化2例。

1.2治療方法對(duì)18例新生兒及嬰兒顱骨骨膜下血腫并骨化患兒采用如下治療方式：血腫包膜部分鈣化、并骨化血腫穿刺抽吸13例；反復(fù)復(fù)發(fā)者持續(xù)負(fù)壓血腫抽吸3例；血腫包膜完全骨化者全麻下手術(shù)2例。

1.3典型病例患兒，男，52d，因出生后頭皮血腫52d，變硬1周于2011－02－12入院?；純鹤阍马槷a(chǎn)接生，生后即發(fā)現(xiàn)右顳頂部頭皮血腫，質(zhì)軟，波動(dòng)感，直徑8cm，未予特殊處理。血腫質(zhì)地逐漸變硬，來(lái)診體格檢查：小兒發(fā)育同正常兒，神志清，有異?？摁[，納差，四肢活動(dòng)自如。前囟張力不高，右顳頂部頭皮8cm×8cm半球形隆起，無(wú)紅腫、質(zhì)地硬、無(wú)波動(dòng)感。CT表現(xiàn)呈“凸鏡”樣或“夾層餅干”樣的雙層顱板表現(xiàn)，全麻下手術(shù)，切除隆起的異常顱骨，患兒恢復(fù)良好。

1.4結(jié)果穿刺抽吸血腫13例；持續(xù)負(fù)壓抽吸血腫3例，全麻下手術(shù)2例。本組18例患兒全部治愈。

2 討論

嬰幼兒骨膜下血腫多見(jiàn)于產(chǎn)傷、墜落傷，因骨膜或顱骨的血管破裂所致，尤其是生產(chǎn)過(guò)程不順，胎頭與母體骨盆機(jī)械性摩擦而誘發(fā)。使用胎頭吸引器更易發(fā)生，吸引器吸引胎兒頭部時(shí)，彈性較大的頭皮軟組織隨吸引負(fù)壓而變形隆起，而彈性較小的骨膜與幾乎無(wú)彈性的顱骨之間產(chǎn)生負(fù)壓致使骨膜被牽起脫離顱板、血管損傷出血形成顱骨骨膜下血腫［1］。臨床上新生兒顱骨骨膜下血腫常在生后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，多位于一側(cè)或雙側(cè)頂部，偶見(jiàn)于額部、顳部。血腫在生后1～2d內(nèi)迅速增大，4～5d后達(dá)高峰，但由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫。以后逐漸縮小，但血腫吸收緩慢，易機(jī)化或骨化［2－3］。

臨床上新生兒顱骨骨膜下急性血腫應(yīng)與產(chǎn)瘤（胎頭水腫）鑒別，前者邊界清楚，不跨顱骨縫，壓之不凹陷，吸收緩慢，后者局部壓之凹陷，邊界不清，可越過(guò)顱縫，且生后2～4 d自然吸收消散［4］。但當(dāng)顱骨骨膜下急性血腫與產(chǎn)瘤并存時(shí)，血腫隱匿于產(chǎn)瘤之下，待產(chǎn)瘤吸收消散后方可顯出血腫。因骨膜、顱板阻隔，顱骨骨膜下急性血腫的自然吸收消散十分緩慢，血腫逐漸機(jī)化、假包膜形成，假包膜并同掀起的骨膜則逐漸鈣化、進(jìn)而骨化［5］。

陳舊性血腫的外圍與骨膜易鈣化或骨化，可形成含有陳舊血的骨囊腫，嬰幼兒顱骨生長(zhǎng)非常快，主要為骨膜化骨和細(xì)胞化骨共同作用的結(jié)果，顱骨外板和骨膜血供不豐富，血腫在2周內(nèi)如果沒(méi)有吸收，骨膜被血腫剝離頂起后骨膜成骨而形成骨性硬殼［6］。有專(zhuān)家認(rèn)為其形成原因是給小孩過(guò)度補(bǔ)鈣，血腫的鈣化所致。血腫CT掃描表現(xiàn)隨病程推移而變化。新生兒顱骨骨膜下血腫2周內(nèi)較柔軟、有彈性，頭顱CT掃描表現(xiàn)為頭皮下鐮狀或丘樣軟組織密度影，貼服于顱骨外板，且不跨越顱縫；同頭皮影密度相比，血腫密度稍高，血腫外緣與頭皮境界清晰。3周后血腫逐漸機(jī)化、變硬，血腫假包膜及被掀起的顱骨骨膜鈣化，血腫包膜（實(shí)為被血腫推起的顱骨骨膜）逐漸出現(xiàn)弧條狀、蛋殼狀鈣化影，血腫也逐漸失去彈性而變硬。頭顱CT表現(xiàn)呈弧條狀、殼樣高密度影。1個(gè)月后假包膜及骨膜鈣化更明顯，CT表現(xiàn)呈較厚的鈣化包膜下網(wǎng)條狀鈣化影。甚至血腫包膜完全鈣化、并骨化，血腫包膜外層與原掀起之外骨膜黏合并骨化則形成“顱骨外板”，血腫吸收形成板障，原顱骨內(nèi)外板則演變成“顱骨內(nèi)板”，致局部顱骨增厚、隆起外突，CT表現(xiàn)呈“凸鏡”樣或“夾層餅干”樣的雙層顱板表現(xiàn)，顱骨“內(nèi)、外板”均增厚，其內(nèi)緣毛躁不整，且“外板”稍外凸，“板障”亦明顯增寬。3個(gè)月到6個(gè)月后，血腫包膜鈣化更明顯，逐漸機(jī)化的血腫呈現(xiàn)較厚的鈣化包膜，6個(gè)月后，血腫逐漸骨化形成外突隆起的異常顱骨，似骨瘤。臨床表現(xiàn)結(jié)合CT檢查多數(shù)能明確診斷，三維成像技術(shù)已成為其診斷和鑒別診斷的重要方法［7］。

骨膜下血腫骨化均需手術(shù)治療，但嬰幼兒手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，出生不久即全麻手術(shù)給家屬造成極大的心理壓力。所以我們認(rèn)為嬰幼兒頭皮血腫，要盡早確診，一旦確診為骨膜下血腫，就應(yīng)積極盡早行血腫穿刺抽吸，避免血腫骨化。如果讓其自行吸收，觀察期不超2～3周。多次穿刺復(fù)發(fā)者可行持續(xù)負(fù)壓血腫抽吸引流，對(duì)血腫包膜部分骨化者效果良好，血腫消退后殘余的部分鈣化、骨化灶均2～3周可吸收［8］，血腫包膜完全骨化或明顯骨化形成隆起的異常顱骨者應(yīng)盡快全麻下手術(shù)，切除隆起的異常顱骨，處理得當(dāng)，效果良好。

［1］潘文，劉毅，張金森 .嬰幼兒頭皮血腫鈣化12例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（6）：434－435.

［2］宋曉美，解慶麗 .穿刺法治療新生兒頭顱血腫36例［J］.山東醫(yī)藥，2005，45（6）：19.

［3］黎景光 .持續(xù)負(fù)壓引流治療頭皮血腫［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（7）：330.

［4］李杰，史繼新，王漢東，等 .鉆孔吸除加尿激酶溶解引流治療硬膜外血腫［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2003，16（7）：34.

［5］阮巧芬，喻軍華，王利紅，等.3%過(guò)氧化氫治療129例小兒頭皮血腫的觀察護(hù)理［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（8）：57.

［6］Gupta PK，Mathew GS，Malik AK，et al.Ossified cephalhematoma［J］.Pediatr Neurosurg，2007，43（6）：492－497.

［7］潘 文，劉 毅，張金淼，等 .嬰幼兒頭皮血腫鈣化12例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24：434.

［8］Wong CH，F(xiàn)oo CL，Seow WT.Calcified cephalohematoma：classification，indications for surgery and techniques［J］.J Craniofac Surg，2006，17（5）：970－979.