劉俊

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

心臟瓣膜置換術后的抗凝用藥指導和健康教育

劉俊

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

心臟瓣膜置換術后患者需要長期接受華法林抗凝治療，臨床藥師通過對患者住院期間進行用藥指導，調整華法林給藥劑量，實施藥學監(jiān)護，在患者出院前進行系統(tǒng)的用藥健康教育，并采取多種形式接受患者出院后的抗凝咨詢，實現(xiàn)全程化藥學服務，提高患者抗凝治療依從性和臨床療效，降低用藥風險，在華法林抗凝治療中起著積極重要的作用。

健康教育；臨床藥師；心臟瓣膜置換；藥學監(jiān)護；臨床藥學

心臟瓣膜疾病是心臟疾病的一個重要領域，是導致心力衰竭和心源性猝死的重要原因，亦是我國的常見病和多發(fā)病。人工瓣膜置換手術是目前治療終末期心臟瓣膜疾病的主要手段之一，但手術并不意味著疾病治療的結束，大部分接受瓣膜置換手術患者需要接受抗凝治療，尤其是機械瓣膜置換者需終身抗凝治療。由于患者對抗凝治療認識的局限性，大多數(shù)患者對治療的依從性較差，而如何挽救患者生命，提高患者生存質量，不僅取決于正確的診斷與治療方案的實施，用藥醫(yī)囑的執(zhí)行情況也是患者病情轉歸的關鍵因素[1]。臨床藥師是提高合理用藥和保障患者用藥安全的實踐者，藥學監(jiān)護和用藥教育為其工作重要內容。對于接受抗凝治療患者而言，臨床藥師用藥教育是提高其臨床療效，減少抗凝并發(fā)癥，提高其遠期生存質量的重要因素。筆者作為抗凝專業(yè)臨床藥師在心胸外科參與患者抗凝管理，平均每周約對3～4名患者進行抗凝健康教育。本文通過臨床藥師的實踐闡述臨床藥師對患者實施抗凝健康教育的作用和臨床意義。

1 臨床藥師參與患者抗凝健康教育的重要性和必要性

華法林是心臟瓣膜置換術后常用的抗凝藥物，由于該藥治療窗窄，劑量與效應存在明顯個體差異，劑量不足可致血栓形成而引起栓塞，比如卡瓣，肢體栓塞、腦梗死，甚至發(fā)生猝死；抗凝過量又易導致出血[2]。據(jù)統(tǒng)計，由于抗凝不當導致的出血與栓塞占心臟瓣膜置換術后遠期并發(fā)癥的75%[3]。因此，華法林抗凝期間需要定期監(jiān)測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR），依據(jù)監(jiān)測結果不斷調整華法林劑量，這也在很大程度上限制了華法林的使用。由于患者認識上的誤區(qū)，對華法林效益與風險缺乏足夠的重視，認為頻繁抽血可能導致貧血，加上一些農村等偏遠地區(qū)患者由于條件的限制，未能正確按醫(yī)囑用藥或未規(guī)律監(jiān)測PT-INR，更有甚者出院后從未監(jiān)測PT-INR，僅憑主觀意愿隨意增減華法林劑量，或者華法林劑量從未調整。此外，部分患者擔心出血或高估出血而隨意減少華法林用量甚至私自中斷治療。顧永麗等[4]調查發(fā)現(xiàn)，出院早期患者進行INR監(jiān)測及用藥依從性較好（74.14%），而隨著時間延長，只有13.8%患者能服從醫(yī)囑。這一方面可能使華法林達不到抗凝療效，更重要的是增加出血風險，甚至產生嚴重后果。華法林抗凝治療是一個長期過程，對患者進行用藥教育，讓其充分了解華法林抗凝的效益/風險比，對于提高患者用藥依從性和疾病治療的成功率具有重要意義，而能否對抗凝患者實施全面用藥教育、進行系統(tǒng)INR監(jiān)測、與患者進行良好溝通和主動隨訪是抗凝治療成敗的關鍵。

目前，用藥健康教育仍然是藥物治療過程中的薄弱環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)生由于時間和精力的限制，無暇對患者進行詳細的用藥指導和系統(tǒng)的健康教育，護理人員由于學科限制及對藥物治療缺乏系統(tǒng)的認識也無法勝任，而臨床藥師可以投入大量的時間和精力進行藥物相關研究，并從專業(yè)角度為患者提供更為精細的個體化藥物治療方案，關注患者藥物治療的安全性，對患者實施全程化藥學監(jiān)護和系統(tǒng)的用藥健康教育。研究顯示，臨床藥師通過對患者進行用藥指導和健康教育可明顯增加患者對華法林抗凝治療的知曉率，提高患者用藥的依從性，減少瓣膜置換術后抗凝并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

2 臨床藥師在患者抗凝健康教育中的作用

2.1 患者住院期間用藥指導

隨著醫(yī)學模式由生物模式向生物-社會-心理模式轉變，疾病的治療不僅局限于為患者治療生理上的病痛，還包括解除患者心理的病痛。多數(shù)行瓣膜置換術患者病情較重，由于缺乏醫(yī)學常識，往往對手術產生恐懼心理，而心臟外科臨床醫(yī)生每天需要投入大量時間在手術上，無法對每位患者病情和治療做到詳細解釋和耐心說明，這就使得患者對整個治療產生不信任感。臨床藥師通過參與醫(yī)學查房，主動與患者溝通，為新入院患者建立健康檔案，掌握患者住院期間病情的變化，對患者進行心理疏導，用形象的比喻向患者介紹心臟瓣膜相關知識，讓患者了解手術的大致情況、現(xiàn)階段藥物治療基本情況以及術后患者注意事項，如控制液體（包括飲水、水果、湯、牛奶等）攝入量，讓患者消除種種顧慮和擔憂，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，臨床藥師通過醫(yī)學查房可以了解臨床醫(yī)生對藥物的認知度和用藥習慣，從而把握臨床工作的切入點。由于醫(yī)學查房給臨床藥師的時間較少，不能對患者用藥進行詳細的了解，更無法對患者進行系統(tǒng)的用藥健康教育。為彌補醫(yī)學查房的不足，臨床藥師還通過藥學查房評價藥物療效，監(jiān)測藥物不良反應發(fā)生情況，通知和監(jiān)督患者服用華法林，幫助患者正確拆分藥片，針對患者術后使用的藥物提供個體化藥學服務，對每位患者進行詳細用藥指導和健康教育。對行動不便或認知水平較差的患者，臨床藥師還充分調動家屬參與，促進患者更好地配合治療，保證各項治療措施到位。臨床藥師還定期組織患者及家屬進行集中抗凝宣傳教育，以簡潔明了的動畫、通俗易懂的語言讓患者了解華法林使用相關信息，對于老年患者及信息接收程度較差患者，臨床藥師采取個別教育方式，提高患者對華法林抗凝治療的認知度。

2.2 患者出院前健康教育

患者出院前，臨床藥師會進行面對面的出院用藥健康教育，發(fā)放《華法林抗凝教育手冊》，指導其正確閱讀并以口頭和書面形式為患者詳細交代出院后華法林的使用，了解華法林基本信息包括華法林的藥理作用、藥物不良反應的表現(xiàn)形式、藥物用法用量、服用療程、藥物規(guī)格和劑型、藥物相互作用；用藥期間定期監(jiān)測PT-INR、目標抗凝強度、監(jiān)測時間間隔、如何依據(jù)PT-INR調整華法林劑量并做好自我監(jiān)護以防范出血的發(fā)生；華法林用藥期間的注意事項，包括外傷、飲食、手術或檢查時注意事項；女性月經時藥物如何調整，育齡期婦女華法林用藥注意事項等。

由于患者住院期間都是臨床藥師通知其服用華法林，這在一定程度上使患者產生了一定依賴性，而出院后患者需要對用藥進行自我管理，可能存在漏服藥物的情況。因此，臨床藥師建議患者尤其是老年患者可以采用鬧鐘提醒，一旦漏服藥物，也無需擔心，切勿次日追加藥量。對于長期抗凝患者，臨床藥師會詳細為其說明飲食、疾病和精神狀況、生活習慣等對華法林抗凝療效的影響。如大量攝入富含維生素K的食物（肝臟、魚肝油、蛋黃、大豆油、海藻類、柚子、菠菜等綠葉蔬菜）和吸煙、飲酒等不良嗜好均可能導致藥效減弱，盡量保持飲食結構的均衡性，避免暴飲暴食或厭食，并保持良好的生活習慣；交代日常生活細節(jié)，如刷牙選用軟毛刷、盡量減少劇烈運動或重體力勞動所致皮膚或身體其他部位的擦傷或劃傷等；有任何不適如感冒或發(fā)熱應及時就診，提醒診治醫(yī)生目前正在服用華法林等。對于出血高危人群或既往有出血史患者，臨床藥師會重點提醒其在抗凝治療期間加強監(jiān)護，注意觀察皮膚黏膜、眼結膜、鼻腔、牙齦等部位有無出血以及有無血尿、便血等發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)立即處理。對于血栓形成高危人群如機械瓣膜置換合并心房顫動或既往血栓栓塞史患者，臨床藥師對其強調華法林終身服用，定期監(jiān)測PT-INR，必須在專業(yè)人員指導下調整華法林給藥劑量，切勿隨意減少藥量，并密切觀察有無出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢端疼痛、發(fā)涼、皮膚顏色蒼白等。如華法林服藥期間臨時加用其他藥物如西咪替丁、消炎痛、強的松、羅紅霉素、頭孢唑林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲硝唑等抗菌藥以及中藥制劑等，應警惕此類藥物對華法林抗凝作用的影響，加強監(jiān)測。除了對患者進行全面系統(tǒng)教育外，還通過提問或答題的方式了解患者或家屬對抗凝知識的掌握程度，重點解答患者提出的疑問。

通過這種面對面的教育形式，增進患者與醫(yī)務人員的親和程度，增強彼此信任感，改善醫(yī)患和藥患關系，并且臨床藥師在與患者交流過程中了解患者的信息需求，從而把握用藥教育的切入點，更好為患者做好藥學服務。研究顯示，通過對患者實施面對面健康教育可顯著提高患者華法林服用及INR監(jiān)測的依從性[7]。此外，臨床藥師還為患者設計《華法林抗凝記錄表》，讓患者出院后對每日華法林使用劑量和每次PT-INR監(jiān)測結果逐項登記，以便其了解和掌握自身抗凝情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時調整，復診時將《華法林抗凝記錄表》帶上以便臨床醫(yī)生或臨床藥師全面掌握和了解患者近期抗凝情況。

2.3 患者出院后用藥教育

由于華法林起效緩慢，而患者住院時間相對較短，大多數(shù)患者在住院期間往往難以達到目標抗凝強度，華法林尚未達到穩(wěn)定劑量。此外，出院后患者飲食結構、生活習慣、精神狀態(tài)等改變可能會對華法林抗凝治療產生一定影響。因此，對于需要華法林長期抗凝治療的患者，出院后華法林抗凝用藥教育顯得尤為重要。為了便于出院后患者可以繼續(xù)在臨床藥師專業(yè)指導下進行抗凝治療，開設了抗凝咨詢專線，隨時接受患者的抗凝咨詢和出院后定期回訪，為患者調整華法林的用量并解答其在服藥期間的疑問。此外，臨床藥師通過網(wǎng)絡形式建立藥學咨詢服務平臺，并開設抗凝咨詢專欄，與患者進行交流和互動，方便外地患者抗凝咨詢。對于重點患者，臨床藥師會主動隨訪，了解其華法林服用及PT-INR監(jiān)測情況，有無出血等不良事件的發(fā)生。

國外對華法林抗凝治療比較成功的管理模式是設立抗凝門診（anticoagulant clinic，AC），對需要長期服用華法林抗凝治療的患者進行全程化藥學監(jiān)護[8]。這種抗凝管理模式在國內一些大型醫(yī)療機構也在不斷推行。臨床藥師借鑒國內外抗凝管理模式，每周定期與臨床醫(yī)生深入門診，開設專門抗凝咨詢服務診室，方便本地和周邊患者的抗凝咨詢，為患者調整華法林給藥劑量及特殊患者抗凝方案。如臨床藥師曾接受1例心臟瓣膜置換術后妊娠9個月患者的咨詢，該患者一直服用華法林，胎兒及孕婦情況良好，臨床藥師建議其行剖宮產并停用華法林，給予低分子肝素鈣注射液4 100 U，ih，q12h，直至術前12 h，術后恢復華法林抗凝治療。另一位二尖瓣機械瓣膜置換術后患者華法林鈉一直服用3.75 mg，qd，INR維持在2.0～2.5，最近1周檢測INR 2次，分別為1.43 和1.52，始終偏低，遂來門診咨詢。臨床藥師排除藥物等臨床因素的影響，詢問患者近期的飲食情況，患者最近食欲較好，食用了大量的菠菜和動物肝臟等。臨床藥師考慮患者INR降低可能與飲食有關，菠菜、動物肝臟中含有大量維生素K1，可以減弱華法林鈉的抗凝作用，遂建議患者不要食用此類食物，并對患者詳細交代了飲食注意，華法林仍維持3.75 mg，qd。1周后復查INR 2.02，華法林繼續(xù)給予3.75 mg，qd。

臨床藥師通過電話、網(wǎng)絡以及門診咨詢服務等方式，方便了患者出院后的用藥咨詢，拉近了臨床藥師與患者間的距離，并為每位咨詢患者建立用藥檔案，將醫(yī)院藥學服務延伸至社區(qū)，保證藥學服務的持續(xù)性，從而實現(xiàn)全程化藥學服務。

3 結語

隨著醫(yī)院藥學服務的廣泛開展，臨床藥師提供全方位、高質量的藥學服務將成為醫(yī)院藥學工作的核心內容，尤其是對患者全面系統(tǒng)的用藥教育更是臨床藥師義不容辭的責任和義務。實踐證明，臨床藥師通過對患者實施全程化藥學服務，增強患者對臨床治療的信任度，提高患者用藥依從性及臨床療效，降低患者用藥風險。臨床藥師在患者治療過程中發(fā)揮積極重要的作用，成為醫(yī)療團隊中不可或缺的重要成員之一。

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Drug Use Guidance for Anticoagulation and Health Education in Patients with Heart Valve Replacement

Liu Jun（Department of Pharmacy of Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Anhui Wuhu 241001，China）

The patients with heart valve replacement need a long-term warfarin anticoagulation therapy.Clinical pharmacist can play an important role in the treatment through providing medication guidance，adjusting warfarin dosage and providing pharmaceutical care for patients during hospitalization and systematic medication and health education for patients before discharge.In addition，clinical pharmacist may provide anticoagulation advisory in various forms for discharged patients and implement the whole course of pharmaceutical care so as to improve the adherence of anticoagulation treatment and curative effect，and reduce the risk of medication.

Health Education；Clinical Pharmacist；Heart Valve Replacement；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacy

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.09.011

2014-06-27）

劉俊，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：xiaoyu234561@sina.com