許 雷,于海翔,孫宏斌,韓振國(guó)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130033)

超聲引導(dǎo)下頸部、腹部、盆腔及皮下軟組織實(shí)性病變的診斷活檢現(xiàn)在已很普遍。由于超聲不能透過(guò)空氣成像，CT導(dǎo)引下胸腔內(nèi)病變活檢一直被應(yīng)用，然而，由于外圍肺組織與胸膜相鄰，及胸膜增厚、胸腔積液的襯托，使得在周圍型肺部疾病的診斷中，超聲介入下組織活檢的應(yīng)用日趨廣泛。

1 資料與方法

1．1一般資料

本組病例收錄2013年3月至2013年9月我院胸外科住院患者43例，男性25例，女性18例，年齡23-68歲，平均45歲。術(shù)前均行肺部CT檢查提示為肺周圍型病灶，超聲檢查下確定為可見。穿刺前常規(guī)做血常規(guī)、凝血系列、心電圖。

1．2儀器與方法

1．2．1 儀器 超聲儀器選擇GE公司Logic E9彩色超聲診斷儀(探頭頻率(1-5)MHz)、美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的自動(dòng)活檢槍、18G穿刺切割針。

1．2．2 穿刺方法 患者選擇適合的體位，盡量根據(jù)病變部位選擇，穿刺區(qū)常規(guī)規(guī)消毒、鋪洞巾、2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。超聲檢查尋找病灶，囑患者平靜呼吸，以彩色多普勒血流現(xiàn)象明確病灶周圍血運(yùn)，選取最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。將穿刺針刺入胸壁及壁層胸膜后，囑患者屏住呼吸，然后進(jìn)針至病灶表面或?qū)嵸|(zhì)病灶內(nèi)部，激活穿刺槍、拔針。給予每個(gè)病灶取材1-3次，標(biāo)本置于10%的甲醛溶液中固定后送病理檢查。無(wú)菌輔料包扎穿刺點(diǎn)。觀察無(wú)異常后囑患者回病房。

2 結(jié)果

本組43例病人，其中32例周圍型肺部實(shí)質(zhì)病變患者。穿刺病理結(jié)果為腺癌17例，鱗癌12例，未分化癌1例，小細(xì)胞癌2例。7例胸膜增厚伴胸腔積液患者，穿刺病理結(jié)果為胸膜間皮瘤2例，小細(xì)胞癌1例，結(jié)核3例，炎癥1例；4例胸腔積液患者，穿刺胸腔積液送檢脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其結(jié)果為腺癌1例，鱗癌2例，炎癥1例。43例患者穿刺后囑其平臥，多功能心電監(jiān)測(cè)不小于2小時(shí)，均無(wú)血胸、氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

超聲需要一種媒介來(lái)獲得圖像，這種媒介能被超聲束穿透、發(fā)射和吸收，不幸的是，充氣的肺組織不是這樣的媒介。而周圍型肺部實(shí)性病變遠(yuǎn)離較大的氣管，經(jīng)纖維支氣管鏡無(wú)法進(jìn)入周圍的小支氣管病灶探查以及行病理活檢，給這些疾病診斷帶來(lái)困難，而肺CT雖然可以提供診斷參考，卻無(wú)法給出確切的病理診斷。而超聲可以通過(guò)這些疾病在胸膜下形成的暗區(qū)為依托進(jìn)行觀察，實(shí)時(shí)反映病變的位置、大小、邊界及與周圍組織關(guān)系，在穿刺過(guò)程中避開大血管及重要的組織結(jié)構(gòu)，得到最佳的病理標(biāo)本。

穿刺過(guò)程中的注意事項(xiàng)和體會(huì)：①知情同意是患者操作前一個(gè)重要部分，而且應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詳細(xì)描述操作，以確?；颊吣芊癯浞掷斫?。應(yīng)使患者意識(shí)到還有其他的可以選擇的操作。應(yīng)告知其可能出現(xiàn)出血、感染、損傷臨近組織及氣胸或急診手術(shù)的潛在危險(xiǎn)。②當(dāng)患者擺好體位后，需要對(duì)病灶及周圍組織進(jìn)行全面的超聲掃描。如病灶位置表淺，使用高頻探頭可以使病灶顯示更加清晰。而使用線陣或曲線探頭可以對(duì)病灶及毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)評(píng)價(jià)。③對(duì)于體積較大的腫瘤，應(yīng)避開壞死液化區(qū)，根據(jù)腫塊的大小，選擇多點(diǎn)、多角度穿刺，增加成功率。④可預(yù)先以彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)見擦明確腫物周圍血運(yùn)情況，避開主要的血管及其屬支。⑤超聲引導(dǎo)下的肺組織活檢，與CT同樣具有并發(fā)癥發(fā)生率，且超聲引導(dǎo)下氣胸很難控制，大量的氣胸可能會(huì)完全覆蓋穿刺點(diǎn)以致整個(gè)操作要提前終止。在這中情況下，需要轉(zhuǎn)為CT引導(dǎo)下進(jìn)行操作來(lái)置入胸管完成活檢。

超聲引導(dǎo)下周圍型肺部疾病診斷性穿刺活檢中，與CT引導(dǎo)下穿刺同樣可能出現(xiàn)出血、氣胸或血胸等并發(fā)癥。據(jù)梁萍等統(tǒng)計(jì)經(jīng)皮穿刺活檢以出血為首發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%-3.0%[2]。與文獻(xiàn)報(bào)道中馮安明統(tǒng)計(jì)的CT引導(dǎo)下并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差別[3]，本組病例未發(fā)生血胸或氣胸等并發(fā)癥，可能與入組病例數(shù)較小有關(guān)。

最近的技術(shù)進(jìn)步讓我們可以將不同形式的圖像融合，使得超聲引導(dǎo)下肺周圍病變?cè)\斷性活檢的有了新的前景。如把PET和CT融合在一起已經(jīng)比較普遍了。然而，把超聲和CT融合在一起還是一個(gè)新鮮事物，將最新的CT圖像輸入到超聲機(jī)中，然后將超聲圖像與CT圖像融合，當(dāng)超聲探頭在患者身上移動(dòng)時(shí)，相應(yīng)的CT圖像會(huì)實(shí)時(shí)調(diào)整。這便提高了CT的空間分辨率和解剖細(xì)節(jié)以及超聲對(duì)穿刺針的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，而且，這種技術(shù)簡(jiǎn)便易行而無(wú)額外的電離輻射。

總之，超聲介入下肺穿刺活檢對(duì)周圍型胸部疾病的診斷是一種安全、有效的方法，已成為傳統(tǒng)上常用的CT引導(dǎo)活檢之外的另一個(gè)選擇，避免了X線輻射，而且價(jià)格便宜，重復(fù)性較強(qiáng)。盡管它并不適用于所有胸部疾病活檢，但隨著如圖像融合等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)以及被廣泛的接受，超聲介入對(duì)在周圍型肺部疾病的診斷中將發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)：

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