●王新志 彭 壯

耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀的中醫(yī)治療思維

●王新志1*彭 壯2

耳石癥手法復(fù)位治療后，部分患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性頭昏沉不清，走路不穩(wěn)等殘余癥狀。該病與肝、脾、腎關(guān)系密切，且患者多為中老年人，故在臨床中應(yīng)重視補(bǔ)腎調(diào)肝、培土升陽(yáng)、達(dá)郁治心，注重治本，方可取得良好療效。

耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀 補(bǔ)腎調(diào)肝 健脾升陽(yáng) 疏肝達(dá)郁

耳石癥，又名良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），是一種以由于頭部位置改變而引起短暫性陣發(fā)性眩暈和眼震為特點(diǎn)的疾病，是最常見(jiàn)的前庭周圍性眩暈［1］。目前對(duì)該病的治療主要為手法復(fù)位，但手法復(fù)位治療后部分患者易出現(xiàn)持續(xù)性的頭昏沉不清，短暫性行走不穩(wěn)等殘余癥狀，可持續(xù)數(shù)月不等。研究表明，該癥狀的出現(xiàn)率高達(dá)57.8%［2］。該癥屬中醫(yī)“眩暈”范疇，筆者常以“益腎精兼以調(diào)肝”、“培中土而化痰瘀”、“疏肝郁調(diào)心態(tài)并重”為法，每每治驗(yàn)?，F(xiàn)將診療思路介紹如下。

1 補(bǔ)腎調(diào)肝，多用二至

《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄毒霸廊珪?shū)·眩運(yùn)》中亦強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作?！?。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若年高腎精虧虛，髓海不足，無(wú)以充盈于腦，可發(fā)為眩暈。同時(shí)，由于肝腎同源，精血互生，腎精不足者常影響及肝陰，肝火旺盛者常傷及腎精。筆者認(rèn)為：腎精不足、肝陽(yáng)上亢之眩暈，無(wú)不與腎精之虧虛有關(guān)，辨治中多以二至丸為主方，佐以白芍?jǐn)扛问仃帯?/p>

案一 黃某，男，72歲，2013年3月21日初診。半月前在某醫(yī)院診斷為耳石癥，手法復(fù)位后頭暈好轉(zhuǎn)，但有持續(xù)頭昏不清，視物模糊，耳鳴。平素腰酸無(wú)力，健忘，小便可，大便干，舌暗紅少苔，脈弦細(xì)。辨為眩暈。證屬腎精不足，髓海空虛。治宜益精填髓，滋養(yǎng)肝腎。處方以二至丸加減，藥用：女貞子30g，墨旱蓮30g，山茱萸30g，龜甲30g，天麻10g，葛根12g，仙鶴草15g，白芍12g，鉤藤15g，菊花15g，澤瀉10g，甘草6g，生姜3片，大棗3枚。7劑，日1劑，水煎服。二診：患者頭昏不清基本消失，但大便仍干。原方加生首烏15g，7劑，繼服。隨訪3個(gè)月，眩暈未復(fù)發(fā)，余癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

按 該病例之診斷應(yīng)緊扣腰酸無(wú)力、耳鳴、便干及舌脈等辨證要點(diǎn)，參合患者為老年男性，而老人多虛，故而可辨為腎精不足、髓?？仗撝C?；颊哳静∫员咎摓橹?，女貞子、墨旱蓮、山茱萸、龜甲用量宜大，山茱萸性溫，用之合“善補(bǔ)陰者，必陽(yáng)中求陰”之義，而澤瀉用量宜小，恐其利水傷陰，故加白芍?jǐn)筷幑探??；颊吖逃斜愀?，本為腎陰虧虛，腸中津液不生，而非熱邪耗液傷津，不可清熱泄熱，宜潤(rùn)腸增液。

2 健脾升陽(yáng)，化痰活血

《靈樞》有云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”腦為元神之府，需脾之清陽(yáng)以溫養(yǎng)，水谷精微以滋養(yǎng)。脾主升清，脾虛失運(yùn)，則清陽(yáng)無(wú)以上達(dá)頭面?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，痰濁內(nèi)生，阻遏清陽(yáng)，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，清空之竅受蒙，失其所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。故《丹溪心法·頭?！分姓f(shuō)：“無(wú)痰不作?！?。筆者認(rèn)為：現(xiàn)代之人，多飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，每致脾胃健運(yùn)失司，聚濕生痰。若痰濁中阻日久，則阻遏氣血運(yùn)行，故在治療中以健脾升陽(yáng)化痰為大法，兼以利水活血。

案二 相某，男，51歲，2012年6月7日初診?；颊?年前曾患耳石癥，經(jīng)多次手法復(fù)位，仍有持續(xù)性頭昏沉不清。平素胃脘滿悶不適，不思飲食，時(shí)有胸悶，自覺(jué)下肢沉困乏力，大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，舌底脈絡(luò)青紫，苔白稍厚，脈沉滑細(xì)。為脾土受困，清陽(yáng)不升，血瘀脈絡(luò)。擬方：黃芪20g，白術(shù)12g，茯苓12g，升麻6g，甘草6g，陳皮15g，懷牛膝10g，澤瀉12g，杜仲15g，桑寄生15g，車前子15g，益母草12g。10劑，水煎服，日1劑。二診：患者訴頭目較之前清亮，眩暈基本消失，囑服補(bǔ)中益氣丸以善后。3月后電話隨訪，眩暈未復(fù)發(fā)。

按 觀此病例，患者胃脘部滿悶、不思飲食、胸悶、肢體乏力沉困為脾虛失運(yùn)，痰濕中阻，清陽(yáng)不升，胃失降濁所致。絡(luò)脈中氣滯痰阻，氣血運(yùn)行不暢，即有瘀象。方中黃芪用量宜大，合白術(shù)、茯苓培補(bǔ)脾土，借升麻之力升提脾陽(yáng)；澤瀉、車前子、益母草利水祛瘀，一義為痰瘀得化而從小便出，二可使胃氣得降；合黃芪、升麻調(diào)理樞紐之氣機(jī)；牛膝、杜仲、桑寄生走下強(qiáng)筋骨，陳皮、甘草疏理中焦之氣。該病例病機(jī)虛實(shí)夾雜，不可一味進(jìn)補(bǔ)，應(yīng)補(bǔ)虛而瀉實(shí)。痰瘀實(shí)邪既去，可依“緩則治其本”而用丸藥善后，防病邪反復(fù)。

3 疏肝達(dá)郁，注重心理

肝主疏泄，性條達(dá)而惡抑郁，為氣機(jī)之樞，調(diào)節(jié)人體氣血津液代謝運(yùn)行，影響情志活動(dòng)。朱震亨云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉?！薄杜e痛論》篇云：“思則氣結(jié)”，“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。木失條達(dá)，疏泄無(wú)權(quán)，沖和之令失常，氣機(jī)為之滯塞，清陽(yáng)之氣不展，腦竅失榮，則發(fā)為眩暈。筆者認(rèn)為：當(dāng)今社會(huì)，生活工作壓力較大，情志易失條暢，尤為女性多發(fā)。情志致病，單以藥物治之，其效不及，可施以心理疏導(dǎo)，正為心病還須心藥醫(yī)。

案三 李某，女，47歲，2012年8月12日初診?；颊咂剿匦惺戮兄?jǐn)，常為瑣事而心煩氣悶，生理周期中更甚，無(wú)端發(fā)火，事后暗自自責(zé)。1月前，患者休息中翻身側(cè)躺時(shí)，頭暈欲嘔，恐為大病，急至鄭州某醫(yī)院，以耳石癥為診斷接受手法復(fù)位，反復(fù)治療4次，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂疑為大病纏身，郁郁寡歡。診時(shí)可見(jiàn)表情淡漠，不欲交流，舌淡，苔薄白，脈左弦而右稍弱。證屬憂思?xì)饨Y(jié)。頭暈為標(biāo)，氣結(jié)為本，首當(dāng)疏肝達(dá)郁，引導(dǎo)心志。藥用越鞠丸合柴胡疏肝散加減，佐以健脾。遣方：柴胡12g，川芎10g，枳殼12g，香附10g，陳皮12g，白芍9g，蒼術(shù)6g，梔子10g，神曲15g，薄荷6g，茯苓12g，白術(shù)10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。后以生動(dòng)事例及名言對(duì)其疏導(dǎo)，并囑家屬對(duì)其多作理解及關(guān)懷，患者欣然接受。二診：患者已可見(jiàn)少許笑容，言語(yǔ)增多，頭暈仍存，囑其再服7劑，并作詩(shī)相贈(zèng)。三診：患者自訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，心情較前暢快，囑其繼服柴胡疏肝散。2012年10月，自行至門(mén)診，告知頭暈基本消失。

按 該病例病證之出現(xiàn)實(shí)屬性情使然，情志為病，病位在肝，涉及心、脾。患者素來(lái)性格內(nèi)向，又多猜疑，患病后治療效果欠佳，遂加重其心結(jié)，繼而肝氣郁滯，心神受擾。越鞠丸、柴胡疏肝散為治郁名方，越鞠丸理氣解郁，柴胡疏肝散疏肝解郁，二者相合，疏肝郁、理氣機(jī)，功效相得益彰。又肝之為病，當(dāng)知肝傳脾，方中須以四君子健運(yùn)脾胃以防肝之傳變。心主神志，在用藥疏肝理氣開(kāi)郁之時(shí)，更須心理疏導(dǎo)，打開(kāi)心結(jié)，使患者放下負(fù)擔(dān)，湯藥之力方可發(fā)揮。

總之，筆者認(rèn)為該癥之病位或在肝或在脾腎，但人是一個(gè)整體，三者不可獨(dú)立開(kāi)來(lái)，更要重視人與社會(huì)環(huán)境的關(guān)系，做好宏觀把握。而其致病因素不外風(fēng)、痰、瘀、郁等內(nèi)生諸邪，四者既可獨(dú)立為病，又可相互挾生，辨治中須分清主次，宏觀與微觀相合，方可祛病獲效。

［1］頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議［J］.中華內(nèi)科雜志，2009，48（5）：435-437.

［2］馮智英，李 穎，季偉華，等.良性發(fā)作性變位性眩暈經(jīng)顆粒復(fù)位治療后殘留癥狀分析［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，30（11）：1368-1371.

王新志，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)副主任委員、河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)主任委員。主要從事中醫(yī)腦病臨床、科研、教學(xué)工作。

1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（450000）；2.河南中醫(yī)學(xué)院（450000）