● 余天泰

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陽(yáng)氣是傷寒六經(jīng)病證傳變的決定因素

● 余天泰*

本文探討了陽(yáng)氣是決定傷寒六經(jīng)病證傳變與否的重要因素，其理論依據(jù)為“陽(yáng)主陰從”，淵源于《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》，并有著豐富的實(shí)踐基礎(chǔ)。故臨證應(yīng)以扶陽(yáng)為首務(wù)，扶正祛邪，防止病證傳變或惡化，俾正復(fù)邪去而愈病。

《傷寒論》 六經(jīng)傳變 陽(yáng)氣

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的過(guò)程實(shí)質(zhì)是正邪斗爭(zhēng)的過(guò)程，即疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)，皆是一定條件下正邪斗爭(zhēng)的反映?！秱摗妨?jīng)病證也不例外，其發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸和康復(fù)亦是正邪斗爭(zhēng)的過(guò)程。

中醫(yī)發(fā)病學(xué)極為重視人體的正氣，認(rèn)為體內(nèi)正氣是否充足，是疾病發(fā)生與否的內(nèi)在因素，內(nèi)因是根據(jù)，決定著疾病的發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)。

所謂正氣，又稱真氣，系生命機(jī)能之總稱。與病邪相對(duì)來(lái)說(shuō)，是指人體對(duì)疾病的防御、抵抗和康復(fù)能力，簡(jiǎn)稱為“正”。它包含陽(yáng)氣和陰精兩個(gè)方面，但以陽(yáng)氣為主導(dǎo)，即陽(yáng)氣居主導(dǎo)地位，陰精乃從屬之。因此，可以肯定六經(jīng)病證的發(fā)生、傳變和轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵在于陽(yáng)氣，也就是說(shuō)陽(yáng)氣是決定的因素。有感于此，筆者試就其探討如下，以作引玉之磚。

1 理論依據(jù)

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是古代的一種宇宙觀和方法論，屬于我國(guó)古代的唯物論和辨證法范疇，古人用以認(rèn)識(shí)自然和解釋自然。它不僅與當(dāng)時(shí)的天文學(xué)、氣象學(xué)、歷法、生物學(xué)、化學(xué)等許多自然科學(xué)密切聯(lián)系在一起，尤其對(duì)中醫(yī)學(xué)影響深遠(yuǎn)。它滲透到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域后，幾千年來(lái)一直作為中醫(yī)學(xué)理論體系的重要內(nèi)容，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展，成為中醫(yī)學(xué)的重要理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)思想。

陰陽(yáng)概念出自素稱百科之母、群經(jīng)之首的《易經(jīng)》。如該書(shū)《系辭傳》上篇說(shuō)：“一陰一陽(yáng)之謂道”，明確指出“道”包涵陰和陽(yáng)兩個(gè)方面，提示陰陽(yáng)就是道，就是規(guī)律和方法，天地萬(wàn)物之理，大而宇宙，小而一草一木，皆不外陰陽(yáng)而已。作為萬(wàn)物之靈的人，自不例外。并且認(rèn)為陰陽(yáng)是運(yùn)動(dòng)變化的，因而說(shuō)：“是故易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦……?！倍苿?dòng)其運(yùn)動(dòng)變化的動(dòng)力則是陽(yáng)氣，即陽(yáng)氣起主導(dǎo)作用。故開(kāi)篇即言：“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陳，貴賤位矣；動(dòng)靜有常，剛?cè)釘嘁樱弧笫?，坤作成物；乾以易知，坤以?jiǎn)能。”“成象之謂乾，效法之謂坤”。此后又說(shuō)：“大哉乾元，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天”；“至哉坤元，萬(wàn)物資生，乃順承天”。(《周易、本經(jīng)》)此外，《易經(jīng)》在八卦排列次序上，特將乾卦列為諸卦之首，并以“元亨利貞”作為卦辭，而坤卦乃位其后，意在昭示陽(yáng)氣既是一切萬(wàn)物肇始之源，又是其堅(jiān)固善終之根，而陰從屬于陽(yáng)，須待陽(yáng)動(dòng)而后動(dòng)等，充分體現(xiàn)了“陽(yáng)”為主導(dǎo)，“陰”為從屬的重陽(yáng)思想。由于陽(yáng)氣的主導(dǎo)推動(dòng)作用，使陰陽(yáng)不斷運(yùn)動(dòng)發(fā)展變化，從而化生萬(wàn)事萬(wàn)物。

恩格斯曾說(shuō)過(guò)：“不管自然科學(xué)家采取什么樣的態(tài)度，他們還是得受哲學(xué)的支配。問(wèn)題只在于：他們是愿意受某種壞的時(shí)髦哲學(xué)的支配，還是愿意受一種建立在通曉思維的歷史和成就的基礎(chǔ)上的理論思維的支配。”《易經(jīng)》為中國(guó)古代哲學(xué)經(jīng)典著作，乃中國(guó)哲學(xué)總源頭，更是中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)學(xué)術(shù)思想之淵源。作為我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍之一的《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)必然受其影響。如《內(nèi)經(jīng)》從“人與天地相參，與日月相應(yīng)也”(《靈樞·歲露論》)亦即“天人合一”的角度出發(fā)，把宇宙萬(wàn)物之一的人放到天地自然界里考察、思考與研究，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)氣在人的生命活動(dòng)過(guò)程中至關(guān)重要，而且是貫穿其生命全過(guò)程的。人之生命孕育、生長(zhǎng)壯老已、健康壽夭與疾病等，無(wú)不與陽(yáng)氣有著緊密的關(guān)系。因此，《素問(wèn)·生氣通天論》明言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明……”生動(dòng)形象地喻示陽(yáng)氣于人體生命活動(dòng)的極端重要性。這一論斷，成為后世扶陽(yáng)學(xué)派之重要理論依據(jù)和思想指導(dǎo)。

《內(nèi)經(jīng)》問(wèn)世后，其所創(chuàng)立的中醫(yī)學(xué)理論體系，奠定了中醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，始終指引著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展并有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。成書(shū)于其后的《傷寒論》，作者張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，繼承和發(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)學(xué)術(shù)思想，將理論聯(lián)系實(shí)際，親身參加臨床實(shí)踐，并且認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地建立起以六經(jīng)病為綱、湯方證為目、方證對(duì)應(yīng)的六經(jīng)辨證體系，開(kāi)創(chuàng)辨證論治之先河，為中醫(yī)臨床各科的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，故歷來(lái)被視為中醫(yī)必讀之經(jīng)典，尊稱為“方書(shū)之祖”。特別是其高度重視顧護(hù)扶助陽(yáng)氣之理念，影響至深。該書(shū)之名冠以“傷寒”二字，寓意深刻，似在示人陽(yáng)氣至重而易傷，應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)，因而書(shū)中附、桂、姜之使用頻率極高，其所創(chuàng)制記載的諸多扶陽(yáng)經(jīng)典名方經(jīng)久不衰，堪稱扶陽(yáng)典范，對(duì)后世影響重大而深遠(yuǎn)。

清代名醫(yī)、扶陽(yáng)學(xué)派(俗稱“火神派”)之開(kāi)山宗師鄭欽安，崇尚《傷寒論》扶陽(yáng)思想，極力推重陽(yáng)氣，明確指出：“……陽(yáng)者陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯，自然百病不作。陽(yáng)氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”臨證“功夫全在陰陽(yáng)上打算”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，“以陰陽(yáng)為綱”，善以扶陽(yáng)大法治病療疾，擅長(zhǎng)運(yùn)用大劑姜、桂、附等辛熱藥物，起死回生，屢建奇功，積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，被人們親切地頌譽(yù)為“姜附先生”。

現(xiàn)代名醫(yī)祝味菊先生，在鄭欽安及其傳人盧鑄之的影響下，對(duì)扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)思想推崇有加，力主“陽(yáng)為生之本”，極其重視陽(yáng)氣在人體生理、病理、治療、預(yù)后及康復(fù)中的作用，認(rèn)為人體免疫力、抵抗力和修復(fù)能力與陽(yáng)氣密切相關(guān)，稱“抗力之消長(zhǎng)，陽(yáng)氣實(shí)主持之。陽(yáng)氣者，抗力之樞紐也?！薄翱俗嗥絹y祛邪之功者，陽(yáng)氣之力也。夫邪正消長(zhǎng)之機(jī)，一切以陽(yáng)氣盛衰為轉(zhuǎn)歸?！碧岢觥瓣?yáng)常不足，陰常有余”之重要論斷，因而臨證廣用溫法，創(chuàng)立了溫散、溫潛、溫滋、溫清和溫潤(rùn)等扶陽(yáng)方法，善用附子，素有“祝附子”之美稱。特別是對(duì)《傷寒論》六經(jīng)病的認(rèn)識(shí)見(jiàn)解獨(dú)到，發(fā)前人所未發(fā)，指出：“太陽(yáng)之為病，正氣因受邪而開(kāi)始合度之抵抗也；陽(yáng)明之為病，元?dú)鈨f張，機(jī)能旺盛，則抵抗太過(guò)也；少陽(yáng)之為病，抗能時(shí)斷時(shí)續(xù)，邪機(jī)屢進(jìn)屢退，抵抗之力，未能長(zhǎng)期相繼也；太陰少陰之為病，正氣懦怯，全體或局部之抵抗不足；厥陰之為病，正邪相搏，存亡危急之秋，體工最后之反抗也?！闭J(rèn)為一切時(shí)感，機(jī)體抵抗外邪之情形，皆不出此五段范圍，而其中之關(guān)鍵即在于陽(yáng)氣。

徐小圃先生服膺祝味菊扶陽(yáng)之論，認(rèn)為“陽(yáng)為體，陰為用，陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身動(dòng)力，在病理情況下是抗病主力?！?《徐小圃醫(yī)案醫(yī)論集》)。李可先生崇尚仲景學(xué)說(shuō)，重視陽(yáng)氣，且尤重腎陽(yáng)，說(shuō)：“‘陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則所壽而不彰?！陆挂稽c(diǎn)命門(mén)真火發(fā)動(dòng)，十二經(jīng)循行不息，五臟六腑氣化周行，生命欣欣向榮。此火一衰，諸病叢生；此火一滅，生命終結(jié)。先天之本腎，生命之本原，所憑者，此火。后天之本脾胃，氣血生化之源，所憑者，此火。養(yǎng)生若損此火則折壽，治病若損此火則殞命?！?《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病例經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯》)倡導(dǎo)“難癥痼疾，師法仲景。”擅長(zhǎng)以附子、烏頭等峻藥重劑救治急危重癥，活人無(wú)數(shù)。盧崇漢先生推崇“陽(yáng)主陰從”，以為“人體生命的活動(dòng)始終存在著陽(yáng)主陰從關(guān)系，”陽(yáng)氣“是一切的主導(dǎo)”，“在治病立法時(shí)，以扶陽(yáng)為核心”，擅用廣用扶陽(yáng)法，人稱“盧火神”。此外，吳佩衡、唐步祺、范中林、吳生元等諸多醫(yī)家，臨床皆強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)氣，限于篇幅，茲不一一例述。

綜上所述，仲景以降，眾多醫(yī)家重視護(hù)陽(yáng)扶陽(yáng)。究其緣由，均與對(duì)陽(yáng)氣在發(fā)病學(xué)和病理機(jī)轉(zhuǎn)中的作用之理解認(rèn)識(shí)有關(guān)，即認(rèn)同陽(yáng)氣在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和康復(fù)中的決定性作用，因而在理念上推崇陽(yáng)氣，在實(shí)踐上重視扶助陽(yáng)氣。由此可見(jiàn)，陽(yáng)氣是傷寒六經(jīng)病證傳變的決定因素之提法，不僅有充分的理論依據(jù)，而且是有著豐富的實(shí)踐基礎(chǔ)的。

2 傳變規(guī)律

在《傷寒論》中，六經(jīng)病之排列次序?yàn)樘?yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰。一般來(lái)說(shuō)，外感病傳變是有一定規(guī)律的。所謂傳，是指病情循著一定的趨向發(fā)展；所謂變，是指病情在某些特殊條件下，不循一般規(guī)律而發(fā)生性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。由于傳和變關(guān)聯(lián)密切，不能截然分開(kāi)，故常傳變并稱。大凡感受外邪之后，在邪盛正衰，正不勝邪的情況下，多邪氣內(nèi)傳，自表傳里，由陽(yáng)入陰；反之，若正氣恢復(fù)，奮起抗邪，正復(fù)邪衰，則邪氣外出，病癥便由里達(dá)表，自陰出陽(yáng)。然而，病癥的傳變與否應(yīng)以臨床客觀事實(shí)為依據(jù)，切不可拘于發(fā)病天數(shù)和六經(jīng)之序。

一般認(rèn)為，六經(jīng)病證是否發(fā)生傳變，主要取決于正氣強(qiáng)弱、感邪輕重、治療當(dāng)否等因素，因而決定了其傳變的復(fù)雜性。如初起大多表現(xiàn)為太陽(yáng)病，病情發(fā)展依排列順序而傳變的為“循經(jīng)傳”，與此相反則為“越經(jīng)傳”。但也有不經(jīng)傳變，初起即為少陽(yáng)或陽(yáng)明病之“本經(jīng)自病”的，或病情嚴(yán)重，一發(fā)病即表現(xiàn)為三陰病之“直中”者。并有“合病”(初起兩經(jīng)同時(shí)發(fā)病，如太陽(yáng)陽(yáng)明合病)、“兩感”(初起陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)同時(shí)發(fā)病，如太少兩感)、“并病”(先有一經(jīng)病證，而后逐步出現(xiàn)另一經(jīng)病證，表現(xiàn)為兩經(jīng)病證同時(shí)存在，如太陽(yáng)陽(yáng)明并病等)及“表里傳”(由對(duì)應(yīng)的陽(yáng)經(jīng)傳向陰經(jīng)，如太陽(yáng)傳少陰、陽(yáng)明傳太陰)等。

由是觀之，足見(jiàn)六經(jīng)病證傳變的復(fù)雜性。但透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，盡管其傳變錯(cuò)綜復(fù)雜，變化萬(wàn)千，實(shí)際上都不外乎內(nèi)在因素起決定性作用，而這個(gè)內(nèi)在因素就是陽(yáng)氣。誠(chéng)如毛澤東同志所說(shuō)：“唯物辨證法認(rèn)為，外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)，外因通過(guò)內(nèi)因而起作用。”(《矛盾論》)若機(jī)體正氣強(qiáng)盛，陽(yáng)氣充足，抵抗力強(qiáng)大，足以抗擊外邪，則病證發(fā)生傳變的幾率極小或無(wú)，更不至于發(fā)生“直中”。六經(jīng)病中的“陽(yáng)病入陰”(從陽(yáng)病傳入轉(zhuǎn)為陰病，表明病情加重)和“陰病出陽(yáng)”(由陰病向好而轉(zhuǎn)為陽(yáng)病，表示病情好轉(zhuǎn))之現(xiàn)象，無(wú)一不是體內(nèi)正邪斗爭(zhēng)，陽(yáng)氣與邪氣比拼較量的客觀反映。這也再而說(shuō)明陽(yáng)氣在疾病中的地位，故《扁鵲心書(shū)》曰：“……為醫(yī)者，要知保護(hù)陽(yáng)氣為本，……人有一息氣在則不死，氣者，陽(yáng)所生也，故陽(yáng)氣盡必死。”

3 臨床意義

疾病治療的最終目的是為了轉(zhuǎn)化正邪雙方力量的角力對(duì)比，使正氣得復(fù)，邪氣被逐，機(jī)體陰陽(yáng)從病理狀態(tài)重新恢復(fù)為正常生理的平衡狀態(tài)。因此，理解和認(rèn)識(shí)陽(yáng)氣是決定六經(jīng)病傳變的重要因素具有十分重要的意義。它提示我們?cè)谂R證中應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)莫忘顧護(hù)陽(yáng)氣，處處以扶助陽(yáng)氣為首務(wù)，防止疾病的傳變或惡化。做到防微杜漸、既病防傳、既傳防變、既變防危及瘥后防復(fù)。如在病之初始，即應(yīng)采取積極措施，扶助陽(yáng)氣，驅(qū)逐邪氣，阻止病邪向里深入；當(dāng)邪氣由表傳里時(shí)，則須防止變證發(fā)生?！秱摗分?，太陽(yáng)篇內(nèi)容最多，條文約占全書(shū)之半，該篇大多是討論誤治后的變證及其證治的，足見(jiàn)仲景對(duì)變證的重視程度；一旦疾病發(fā)生變證，務(wù)必高度警惕，更應(yīng)注意扶陽(yáng)，以防疾病進(jìn)一步發(fā)展或繼續(xù)惡化，陷入危重兇險(xiǎn)之地，避免陰陽(yáng)離決發(fā)生。即使疾病痊愈之后，也仍需注意養(yǎng)護(hù)陽(yáng)氣，預(yù)防復(fù)發(fā)。綜觀整部《傷寒論》，清晰可見(jiàn)扶陽(yáng)這條主線一以貫之，由此不難理解陽(yáng)氣是決定傷寒六經(jīng)病證傳變的重要因素所在。

誠(chéng)然，我們肯定陽(yáng)氣在六經(jīng)病證傳變中的決定性作用，并未否認(rèn)陰津的重要性。細(xì)細(xì)品讀《傷寒論》，保存津液之義自見(jiàn)，其理多寓于祛邪法之中。蓋欲求其“存”者，必先祛邪，邪之不去，津液終將為之害也。但是必須明確，此與純以甘寒或咸寒之品而養(yǎng)陰之方法是迥然不同的。因而清代名醫(yī)陳修園早就指出：“若以滋潤(rùn)甘寒為生津養(yǎng)液，實(shí)所以涸精液之源，而速其死也?！?《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》)誠(chéng)乃點(diǎn)睛之筆。是故《傷寒論》始終以扶陽(yáng)為先，通過(guò)扶陽(yáng)而抑陰，祛除陰邪，而驅(qū)除邪氣的目的又在于保存陰津，最終使病態(tài)失衡的人體陰陽(yáng)重新獲得生理平衡，從而實(shí)現(xiàn)“陰陽(yáng)自和者必自愈”(58條)目標(biāo)。所以，扶陽(yáng)與存陰，二者并行不悖，然以扶陽(yáng)為先導(dǎo)，扶陽(yáng)為首務(wù)。

4 結(jié)語(yǔ)

總而言之，陽(yáng)氣至重，它是決定傷寒六經(jīng)病證傳變與否的重要因素，其理論依據(jù)與指導(dǎo)思想為“陽(yáng)主陰從”，淵源于《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》，并具有豐富的實(shí)踐基礎(chǔ)；而陽(yáng)氣又易傷，故臨證中應(yīng)以扶陽(yáng)為首務(wù)，時(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣，處處扶助陽(yáng)氣，以防止病證傳變。當(dāng)病情發(fā)生傳變或惡化時(shí)，仍須以扶陽(yáng)為重，扶正逐邪，俾正復(fù)邪去而病愈。故此，理解認(rèn)識(shí)陽(yáng)氣在六經(jīng)病傳變中的決定性作用，意義重大。

[1]祝味菊，陳蘇生.傷寒質(zhì)難[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005.

[2]李培生，劉渡舟主編.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1985.

[3]郝萬(wàn)山，李賽美主編.傷寒論理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[4]余天泰，《傷寒論》扶陽(yáng)思想探討[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2013，12(4)：12-15.

余天泰，男，主任醫(yī)師。國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，福建省名中醫(yī)。主要從事高血壓病、冠心病、中風(fēng)后遺癥及其他內(nèi)科雜病的中西醫(yī)結(jié)合診治工作。

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬南平人民醫(yī)院(353000)