宋鑫鑫， 張君， 修嬋

兒童單純性血尿可見于多種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，例如腎小球輕微病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、紫癜性腎炎等。目前對于兒童單純性尿血的治療，中藥治療占有一定的優(yōu)勢，且副反應(yīng)較小。張君教授為遼寧省名中醫(yī)，從事小兒臨床研究近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是在治療兒童血尿方面具有真知灼見，筆者有幸跟隨導(dǎo)師侍診，承蒙教誨，受益匪淺。今不揣淺陋，將導(dǎo)師治療兒童血尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 張君教授從虛瘀毒探討血尿病機(jī)

血尿是兒科泌尿系統(tǒng)疾病的常見癥狀，屬中醫(yī)“血癥(尿血)”范疇[1]。其病變主要涉及腎與膀胱。如《素問·氣厥》說：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血[2]?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚》云：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通[3]?！薄短绞セ莘健ぶ文蜓T方》云：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血溶于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也[4]?！蔽釒熢谂R床上將其病機(jī)總結(jié)為“濕、毒(熱)、瘀、虛”。

1.1 本虛為發(fā)病之本 張君教授根據(jù)小兒為稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲的生理特點(diǎn)，認(rèn)為脾腎氣虛，肺有郁熱是臨床兒童血尿的常見病機(jī)。肺氣不足不能衛(wèi)外，外邪易入里化熱，“肺虛不能治節(jié)其下，以致尿后滲血者”“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降胞中[5]。”小兒脾常不足加之后天調(diào)護(hù)不當(dāng)易損傷脾胃，脾氣虛失于統(tǒng)攝，不能約束血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行，而溢于脈外，發(fā)為尿血。腎藏精，主閉藏，為先天之本而主封藏固攝。從體質(zhì)上看，兒童偏腎陰虛者較多。腎陰虛，虛火擾血妄行，血不循經(jīng)，形成血尿。正如《景岳全書》所曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能攝血、化血，腎氣虛則不能運(yùn)化，是皆血無所主，因而脫陷妄行[6]?！?/p>

1.2 瘀毒致病 瘀血指體內(nèi)有血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血運(yùn)不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。瘀血即是病理產(chǎn)物又是某些疾病的致病因素。張君教授指出瘀血滯留，血行不暢，血不歸經(jīng)，可使尿血加重或反復(fù)，是此病發(fā)生的重要病機(jī)，尤其是反復(fù)發(fā)作的患兒更為突出。《血證論》有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血癥總以去瘀為要[7]。”吾師同時認(rèn)為本病存在“瘀血阻于腎絡(luò)”的病理變化，腎絡(luò)受損，則出現(xiàn)尿血。

1.3 濕毒致病 濕熱之邪的來源，有外有內(nèi)，外為感受時邪，內(nèi)為飲食所傷。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蓄結(jié)于腎與膀胱，損傷血絡(luò)而致尿血。《素問·太陽陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之[2]?！睗駸巅諟鈾C(jī)，致使血行遲緩，血液運(yùn)行不暢而成瘀。濕瘀互結(jié)，使疾病纏綿難愈，病程較長或反復(fù)發(fā)作。張君教授在治療血尿時十分重視濕邪在發(fā)病過程中的作用，常辨證加入化濕藥，臨床療效顯著。

1.4 熱毒致病 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為六淫所傷。外邪侵襲機(jī)體，其中風(fēng)熱，濕熱之邪與恣食辛辣肥甘所產(chǎn)生的熱毒之邪或時邪疫毒等互結(jié)所致熱毒壅盛，損傷下部脈絡(luò)，則引起尿血。誠如《諸病源候論·血病諸候》所言：“風(fēng)邪入于少陰則尿血[8]?！薄堆C論·尿血》：“膀胱與血室并域而居，熱入血室則蓄血，熱結(jié)膀胱則尿血，其致病之由，則有內(nèi)外二因。外因，乃太陽、陽明傳經(jīng)之熱，結(jié)于下焦，內(nèi)因，乃心經(jīng)遺熱于小腸，肝經(jīng)遺熱于血室[7]?！蔽釒熣J(rèn)為血尿初期熱毒與瘀血互結(jié)多見，熱瘀互結(jié)凝滯難祛，常使病程遷延。

2 證治經(jīng)驗(yàn)

2.1 從濕毒(熱)瘀虛論治 張君教授認(rèn)為本虛為發(fā)病之本，故在治療中常加入黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾益氣之品，提高小兒正氣。黃芪能益氣攝血、益氣助陽、利水消腫。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水。血尿早期以多實(shí)證為主，當(dāng)熱毒之邪侵襲人體時，治療上須用清熱解毒之品。常用白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、連翹、野菊花等。濕毒之邪致病時，常用黃柏，黃芩，澤瀉，地錦草等清熱化濕藥。因“瘀”貫穿于該病發(fā)生之始終，所以疾病不同時期，始終注重活血化瘀。吾師強(qiáng)調(diào)治療時若一味收澀止血，易留邪為患，加重瘀血，而使血尿更甚。所以不能因?yàn)槌鲅挥脹鲅鲋罚瑧?yīng)寓止血于活血中辨證用藥，體現(xiàn)“通因通用”之法。吾師在臨證中多選用丹參、益母草，赤芍等活血化瘀之藥，益母草入脾腎經(jīng)，活血解毒祛瘀，性滑而利?；钛讋友鲅?，故應(yīng)配伍止血藥使其相得益彰，常用小薊、白茅根、地榆炭、仙鶴草等以涼血止血。

2.2 遷延期的治療 血尿后期病情常遷延不愈，在血尿的治療過程中遷延期的治療屬重點(diǎn)，難點(diǎn)。張君教授在治療血尿時多注重遷延期的治療，認(rèn)為遷延期的患兒多表現(xiàn)為脾腎氣陰兩虛，又常兼瘀血，或復(fù)感外邪，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。久病傷及脾腎，脾虛統(tǒng)攝無力，腎虛不能固攝。治療常用黃芪、太子參、黨參、白術(shù)益氣健脾。太子參補(bǔ)氣生津。補(bǔ)腎固攝常用肉蓯蓉、山茱萸、女貞子、金櫻子等。肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀。同時佐以滋陰涼血藥：生地、丹皮、紫草、玄參等，其中生地為清熱涼血養(yǎng)陰生津之要藥。有血瘀癥狀時，用活血化瘀藥：丹參、赤芍、當(dāng)歸、益母草等。感受濕熱毒邪時，常用白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、野菊花、黃柏清熱解毒利濕。

2.3 重視咽部的辨證治療 張君教授在臨床上尤為重視血尿患兒咽部的病變。大部分的血尿患兒在查體時都可見咽部充血，扁桃體腫大、化膿等呼吸道感染癥狀。咽喉是足少陰腎經(jīng)的循行部位，《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈：其直者：從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本[2]。”可見咽喉是外邪侵犯的重要途徑。外邪侵襲，經(jīng)口鼻而入，化熱化火，壅結(jié)于咽喉，可致咽部充血，扁桃體腫大、化膿。熱毒結(jié)而不散，循經(jīng)下行，灼傷腎絡(luò)，從而誘發(fā)或加重血尿[9]。張君教授在臨床診治血尿患兒時必先查其咽喉，凡見咽紅者常在處方中加入公英、連翹、玄參，金銀花等；若患兒扁桃體腫大明顯，則另加用魚腥草、板藍(lán)根、野菊花、白花蛇舌草等，以清熱解毒，清利咽喉。再結(jié)合其余中醫(yī)辨證治療，臨床療效明顯。咽部的治療有利于血尿的恢復(fù)和減少其復(fù)發(fā)的概率。

3 討論

總之，吾師把兒童血尿的主要病機(jī)歸結(jié)為濕、毒(熱)、瘀、虛，瘀血又貫穿疾病始終，故在治療時無論何期何型均加活血化瘀之品，此外注重遷延期的治療，補(bǔ)虛提高患兒正氣以增強(qiáng)抗病能力。吾師在治療血尿時辨標(biāo)本，分主次，識緩急，臨床療效顯著。另外，吾師認(rèn)為血尿的發(fā)生與遺傳、環(huán)境等均有關(guān)系，建議患兒調(diào)整飲食，注意休息，預(yù)防感冒，及時治療扁桃體炎、淋巴結(jié)炎等以防繼發(fā)血尿。

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[8] 曹元方.諸病源候論[M].北京：中國醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2011：150.

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