宋仲濤， 王軍， 常健菲

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis，CMT)又名小兒肌性斜頸，是小兒常見(jiàn)的一種由一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化或攣縮導(dǎo)致的畸形，主要表現(xiàn)為患兒頭部向患側(cè)歪斜而下頜偏向健側(cè)，常伴有頭頸部活動(dòng)不利以及顏面部發(fā)育不對(duì)稱，部分患兒在胸鎖乳突肌處可觸及包塊。CMT的治療可分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類，其中推拿療法由于效果顯著、副反應(yīng)少在CMT的非手術(shù)治療中占據(jù)重要地位。筆者參考了近十年來(lái)公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)推拿手法在CMT治療中的應(yīng)用概況進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集方法 應(yīng)用中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)起止時(shí)間為2003-01-01/2012-12-31。中文檢索詞采用“斜頸”且“兒”且“推拿”。原文獲取途徑在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中查找上述檢索詞獲取題錄后，在中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索并獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)發(fā)表于2003-01-01/2012-12-31；(2)以推拿療法或推拿為主的綜合療法治療先天性肌性斜頸；(3)以臨床療效觀察為主要目的漢語(yǔ)類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有關(guān)外傷性斜頸、眼性斜頸等非CMT的文獻(xiàn)；(2)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)，理論探討類文獻(xiàn)，綜述類文獻(xiàn)，檢驗(yàn)類文獻(xiàn)，護(hù)理類文獻(xiàn)；(3)邏輯失誤，前后矛盾，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)。

2 結(jié)果

本次初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)153篇，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共計(jì)37篇。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合整理，從推拿適應(yīng)證、推拿介質(zhì)的選擇、推拿施術(shù)部位、推拿手法、推拿輔助療法和療效判定標(biāo)準(zhǔn)幾個(gè)方面進(jìn)行分析。

2.1 推拿適應(yīng)證 大多數(shù)研究者認(rèn)為，早期的CMT患者無(wú)論有無(wú)腫塊均是推拿治療的適應(yīng)證，而部分學(xué)者認(rèn)為本病宜分型論治，如李忠民等[1]認(rèn)為，本病肌肉型及較輕的混合型宜選擇推拿療法，而纖維型患者應(yīng)選擇手術(shù)治療。早期治療的原則被絕大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，患兒出生后至6個(gè)月內(nèi)被認(rèn)為是最佳治療時(shí)間。

2.2 推拿介質(zhì)的選擇 為避免損傷皮膚，醫(yī)生在推拿治療過(guò)程中多使用相應(yīng)的介質(zhì)。常用的介質(zhì)包括滑石粉、爽身粉和凡士林等，亦有研究者使用其他介質(zhì)，如萬(wàn)花油、喜療妥軟膏，也有研究者自制藥液作為介質(zhì)[2]。

2.3 推拿施術(shù)部位 絕大多數(shù)研究者首選阿是穴(橋弓穴)，即患側(cè)胸鎖乳突肌部位。一部分研究者僅在阿是穴施術(shù)，重點(diǎn)在患側(cè)胸鎖乳突肌起止點(diǎn)以及包塊部位。多數(shù)研究者在阿是穴施術(shù)后會(huì)選擇頸肩部進(jìn)行推拿操作，包括頸項(xiàng)肌、斜方肌、肩胛提肌，前、中、后斜角肌以及健側(cè)胸鎖乳突肌等，涉及的穴位主要有耳后高骨、天窗、天容、大椎、風(fēng)門(mén)、風(fēng)池、肩井、天宗、頸夾脊等穴。何賢芬等[3]認(rèn)為在雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌等處多方位推拿才能協(xié)調(diào)患兒項(xiàng)肩背部肌肉的力學(xué)平衡。針對(duì)于顏面部發(fā)育不對(duì)稱的患兒，須施術(shù)于患側(cè)面頰，選取睛明、魚(yú)腰、承泣、頰車、太陽(yáng)、下關(guān)、絲竹空、瞳子髎等穴。除此之外某些研究者還選擇其他部位操作，如王恩樂(lè)等[4]認(rèn)為本病屬經(jīng)筋病變，須以拇指點(diǎn)按患側(cè)陽(yáng)陵泉。

2.4 推拿手法 用于治療CMT的推拿手法大體上可分為松解類手法和整復(fù)類手法兩大類。松解類手法多首先應(yīng)用于推拿施術(shù)部位。在阿是穴操作的推拿手法主要有按法、揉法、拿法、按揉法、推揉法、彈撥法、拿捏法、捻揉法、捏揉法、提拿法、提捻法、捏擠法、滑推法等等。在頸項(xiàng)肩背部操作的手法主要有按揉法、拿揉法、點(diǎn)按法、揉法、拿法、點(diǎn)穴法等。除松解類手法之外，大多數(shù)研究者還使用諸如牽法、搖法、扳法、斜扳法、側(cè)扳法、端提法、牽伸法、旋轉(zhuǎn)拔伸法、被動(dòng)牽伸法、自重牽引法等整復(fù)類手法。

2.5 推拿輔助療法 雖然單獨(dú)使用推拿療法即可達(dá)到滿意的療效，但很多研究者使用了很多輔助療法以縮短病程，包括中藥外用、針灸、小針刀、激光照射、微波治療、石蠟療法等等。外用中藥主要有：紅花、川芎、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、元胡、丹參、伸筋草、透骨草、威靈仙、雞血藤、制川烏、制草烏等。針灸選穴主要包括：阿是、啞門(mén)、風(fēng)池、天柱、肩中俞、天宗、列缺、陽(yáng)陵泉等穴。

2.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 大部分臨床觀察類文獻(xiàn)都以患兒頭頸部姿勢(shì)、患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮狀態(tài)及腫塊大小作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便且費(fèi)用低廉，但缺點(diǎn)是客觀性較差，不利于橫向?qū)Ρ妊芯?。相?duì)而言超聲影像更具備客觀性的特點(diǎn)，而且還可以量化，方便對(duì)比。已經(jīng)有越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始采用超聲影像作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。

3 討論

先天性肌性斜頸是小兒常見(jiàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)先天性畸形，其發(fā)病率為0.3%～1.9%。CMT的發(fā)病機(jī)制至今尚存在爭(zhēng)論，主要與靜脈受阻、間室綜合征后遺癥、產(chǎn)傷、胸鎖乳突肌先天性發(fā)育不良、遺傳等因素相關(guān)[8]。盡管如此，其基本的病理改變是胸鎖乳突肌肌內(nèi)膜的膠原沉積和成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)移至單個(gè)肌細(xì)胞周圍共同導(dǎo)致間質(zhì)纖維化和肌肉的萎縮[9]。

有關(guān)推拿治療CMT的臨床研究很多，這些研究不僅交流了不同研究者使用推拿療法治療本病的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，而且其研究結(jié)果也顯示了推拿療法治療CMT的顯著療效，這有利于推拿療法更好的應(yīng)用于臨床實(shí)際。但綜觀近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，其中也存在著一些問(wèn)題。

在推拿適應(yīng)證的界定上，主流的觀點(diǎn)是患兒出生6個(gè)月內(nèi)均為推拿治療適應(yīng)證，少部分研究者建議纖維型和較重的混合型患兒選擇手術(shù)治療，原因是已發(fā)生的機(jī)化及纖維變性很難以手法矯正，而且反復(fù)的推拿手法刺激增加患兒痛苦的同時(shí)延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。雖然在這一方面尚未達(dá)到共識(shí)，但盡早采取推拿手法干預(yù)以取得良好療效的觀點(diǎn)是一致的。而本病的分型和輕重判定尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這有待于進(jìn)一步的研究和探討。

推拿介質(zhì)的運(yùn)用主要是為了在治療過(guò)程中避免患兒皮膚破損，應(yīng)用最普遍的介質(zhì)是滑石粉。近年來(lái)一些研究者將外治藥物當(dāng)做介質(zhì)應(yīng)用于推拿療法，目的是在保護(hù)患兒皮膚的同時(shí)增加療效，但尚未有臨床研究證實(shí)使用不同介質(zhì)在療效上的差異。

推拿施術(shù)部位主要涉及到胸鎖乳突肌、頸項(xiàng)肩背部、頭面部和其他部位?；紓?cè)胸鎖乳突肌是必不可少的施治部位，一部分研究者僅在阿是穴施術(shù)即取得了良好療效。但還有研究者認(rèn)為不僅要重視對(duì)病變胸鎖乳突肌本身的治療，還要有效地促進(jìn)周圍相鄰肌肉的發(fā)育，二者并重才能使頸部肌肉力量均衡協(xié)調(diào)，從而達(dá)到全面康復(fù)[10]。合并頭面部發(fā)育不對(duì)稱的患兒需要在頭面部施術(shù)以糾正畸形。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴配合局部取穴有利于疏通病變處的經(jīng)脈和筋脈，從而加強(qiáng)療效。因此有研究者在局部取穴的基礎(chǔ)上選用陽(yáng)陵泉等穴位治療本病，但取穴方式的不同能否帶來(lái)更好的療效尚待進(jìn)一步研究。

推拿療法取得療效的基礎(chǔ)是由于推拿手法能夠有效地達(dá)到舒筋活血，軟堅(jiān)散結(jié)，松肌解痙，糾正畸形的目的。其中，松解類手法能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，改善局部物質(zhì)代謝，促進(jìn)包塊吸收消散；整復(fù)類手法能夠牽拉患側(cè)胸鎖乳突肌，協(xié)調(diào)頸項(xiàng)部肌群的功能，糾正斜頸畸形，恢復(fù)頸部的正?；顒?dòng)范圍。不同手法配合應(yīng)用，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)患側(cè)胸鎖乳突肌間質(zhì)纖維化和肌肉萎縮的目的。但是，無(wú)論是松解類手法還是整復(fù)類手法，由于地域和語(yǔ)言習(xí)慣的差異不同文獻(xiàn)中涉及到手法的名稱繁多雜亂，缺少統(tǒng)一的命名標(biāo)準(zhǔn)，很容易使人混淆而且不利于臨床研究成果的交流。

大部分臨床研究中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)客觀性較差，多以臨床癥狀和體征的改善作為療效判定依據(jù)，而這些依據(jù)受研究者主觀因素影響較大，不利于研究成果的橫向?qū)Ρ妊芯?。但值得欣慰的是，近年?lái)越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始采用超聲影像作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，在今后很可能會(huì)取代觀察癥狀和體征的改善成為觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)的主流。

除此之外，很多臨床研究類文獻(xiàn)多注重于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、方法介紹和理論探討，設(shè)置隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量臨床觀察較少，這使得研究結(jié)果缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；另外，推拿療法治療CMT的療程較長(zhǎng)，不同研究者有不同的療程標(biāo)準(zhǔn)，這方面尚缺少統(tǒng)一的認(rèn)定。

針對(duì)上述問(wèn)題，筆者建議運(yùn)用推拿療法治療CMT的臨床工作者增強(qiáng)科研意識(shí)，提高科研能力，完善科研設(shè)計(jì)，加強(qiáng)規(guī)范化研究，以取得更高的科研成果，從而更好地將推拿療法應(yīng)用于先天性肌性斜頸的臨床治療。

[1] 李忠民，王迎春.小兒肌性斜頸的分型及推拿治療適應(yīng)證的選擇[J].遼寧中醫(yī)雜志，2003，30(8)：666.

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