黎順弟 鄧孫林

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術的護理

黎順弟 鄧孫林

目的探討腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RPLU)治療輸尿管結石的護理方法及體會。方法回顧性分析本院收治的46例中上段輸尿管結石患者施行RPLU的護理方法及效果。結果46例手術均獲成功, 術中無大出血者。術后2例發(fā)生尿漏, 無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后5～7 d出院。46例隨訪6～31個月, 腎盂積水均明顯減輕, 無輸尿管切開處狹窄及殘余結石。結論RPLU具有創(chuàng)傷小、恢復快、凈石率高等優(yōu)點, 是治療輸尿管中上段結石的首選方法。而良好的術前、術后護理是確保手術成功和患者早日康復的關鍵。

輸尿管結石；腹腔鏡檢查；腹膜后路徑；輸尿管切開取石術；護理

隨著腹腔鏡技術在國內(nèi)外的迅速推廣, 腹腔鏡輸尿管切開取石術成了替代開放輸尿管切開取石術的另一種選擇, 尤其是對體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管鏡取石術(URL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)等治療方法效果不佳的嵌頓性結石, 其優(yōu)勢更為突出［1］。2010年1月～2013年6月, 本科為46例中上段輸尿管結石患者施行了腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy, RPLU),效果良好, 現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本組患者46例, 男28例, 女18例, 年齡26～67歲, 平均41.9歲。均有一側腰部或腰腹部反復隱(脹)痛史, 術前經(jīng)尿路平片(KUB)、B超、靜脈尿路造影(IVU)等檢查確診。結石近端輸尿管均有不同程度的擴張及腎盂積水改變。均為單側結石, 其中左側25例, 右側21例。輸尿管上段結石39例, 中段7例。結石直徑為16～25 mm。17例經(jīng)體外沖擊波碎石術(ESWL)治療1～2次無效。

1. 2手術方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取健側90°臥位, 墊高腰橋。于腋中線髂脊上兩橫指作一橫行2 cm切口, 鈍性分離肌肉進入腹膜后間隙, 推開腹膜后, 置入自制水囊, 注氣500 ml擴張腹膜后間隙后取出水囊。根據(jù)結石部位選擇套管位置, 一般應用3個套管即可。貼腰大肌表面由外向內(nèi)游離, 通過觀察伴行的精索血管和體外抽動輸尿管支架來尋找輸尿管及結石。用電鉤電切切開結石上2/3輸尿管壁, 見到結石后用電鉤剜出結石或用分離鉗取出結石。將雙J管向遠端插入膀胱, 向近端置入腎盂, 檢查雙J管刻度,確認遠端進入膀胱內(nèi)。用3-0無創(chuàng)可吸收線間斷縫合輸尿管切口。后腹膜腔留置引流管。

2 結果

本組46例手術均獲成功, 無中轉開放手術。手術時間57～136 min, 平均89 min。術中出血量25～56 ml, 平均38 ml,術中無大出血者。術后2例發(fā)生尿漏, 無大出血、切口感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。術后5～7 d出院。術后7～10 d 拔除引流管, 4～6周拔除雙J管。46例隨訪6～31個月, 平均16個月。經(jīng)B超、KUB和IVP等檢查顯示腎盂積水均明顯減輕, 無輸尿管切開處狹窄及殘余結石。

3 護理

3. 1術前護理

3. 1. 1心理護理 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術是新近開展的一項新技術, 患者對手術方法缺乏了解, 對手術能否成功持懷疑態(tài)度, 易產(chǎn)生焦慮不安情緒。護理人員熱情、主動地與患者交流, 做好解釋工作, 詳細說明手術的各種優(yōu)點,介紹以往手術的成功經(jīng)驗, 消除患者的緊張、恐懼和悲觀心理, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 使其以良好的心態(tài)接受手術。

3. 1. 2術前準備 全身檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、血型、胸片等。術前1天宜進少渣流質并給予緩瀉藥, 靜脈給予抗生素。KUB定位注意結石移動情況；備皮時特別要注意臍的衛(wèi)生, 可用乙醇清洗；胃腸減壓, 留置導尿管以減少術中胃腸道、膀胱膨脹而影響手術進行［2］。

3. 2術后護理

3. 2. 1嚴密監(jiān)測生命體征 予吸氧, 心電監(jiān)護, 注意體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化, 及時復查血象。因應用CO2氣腹機會對心、肺功能產(chǎn)生一定程度的影響, 故應注意觀察患者神志、面色、呼吸及SpO2等情況, 同時鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽, 以促進CO2排出。

3. 2. 2活動及飲食 術后應禁食24 h, 待腸蠕動恢復、肛門排氣后即可進食流質, 并逐漸過渡到軟食, 宜少量多餐。多食高蛋白、高維生素及富含粗纖維的食物, 保持大便通暢。術后第1天可指導患者進行床上活動, 并按摩雙下肢, 術后第2 d應鼓勵患者下床活動, 以促進胃腸功能恢復及傷口愈合。

3. 2. 3切口及引流管的護理 注意傷口滲血、腹腔感染、引流液的變化。腹膜后引流管應妥善固定并保持引流通暢,一般術后7～10 d拔除。注意保持尿管通暢及會陰部清潔, 常規(guī)予0.04%稀碘伏球清潔消毒尿道口, 囑患者多飲水, 防止發(fā)生尿路感染, 尿管一般留置5～7 d后拔除。

3. 2. 4術后并發(fā)癥的觀察及護理 ①術后出血：常為套管穿刺部位組織滲血、腹腔內(nèi)損傷血管止血不徹底或鈦夾脫落所致［2］。應注意觀察引流管引流液的顏色、性質和量, 以及患者的面色、生命體征等變化, 出現(xiàn)異常情況應及時通知醫(yī)生處理。②肩部酸痛：常由于CO2氣體刺激牽扯膈肌所致［3］。避免方法是術畢盡量排凈腹內(nèi)殘存氣體。術后應取半臥位, 適當延長給氧時間。必要時口服鎮(zhèn)痛藥, 一般在2～3 d消失。③尿漏：常由于輸尿管縫合不嚴密和導尿管引流不暢致尿液在輸尿管內(nèi)返流所致［4］。術后應注意觀察腰部切口有無滲血、滲液, 腹膜后引流管是否通暢, 觀察引流液的量、色、性質和尿量的變化。本組有2例發(fā)生尿漏, 予加強護理, 及時更換敷料, 保持導尿管及引流管的通暢, 同時加強抗感染治療, 術后7 d左右漏尿自行停止。④皮下氣腫：是由于腹腔鏡手術需用CO2建立人工氣腹, 術中氣腹壓力過高或穿刺針未進入腹膜后, 使CO2向皮下組織擴散所致。應注意觀察患者有無呼吸變淺變快, 胸腹部皮膚有無腫脹。發(fā)現(xiàn)后立即給予持續(xù)O2吸入, 患者取半臥位等處理。

3. 3出院指導 囑出院后注意休息, 避免重體力勞動和劇烈運動, 以防D-J管上下移動或脫落。平時應多飲水, 每日飲水應＞2500 ml, 以減少及防止結石復發(fā)。囑定時排尿, 以防尿液返流, 引發(fā)尿路感染。術后定期復查B超、尿常規(guī)、腎功能, 必要時行IVU等檢查, 了解腎積水及腎功能恢復情況。

4 討論

與開放手術取石比較, 腹腔鏡輸尿管切開取石具有失血量少、傷口疼痛輕、術后進食早及住院時間性短等優(yōu)點［5］。因此, 近年來在臨床上得到廣泛應用。腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術入路包括經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑, 兩者的術后恢復時間差異不大。經(jīng)腹腔途徑操作空間大, 手術視野清晰, 輸尿管定位較容易, 且可同時處理腹腔內(nèi)的其他病變。其缺點是尋找輸尿管上段結石較困難, 需要游離結腸及切開后腹膜等, 對腹腔內(nèi)臟器干擾較大, 有引起腸管損傷、腸麻痹、尿漏和腹膜炎的危險［6］。而經(jīng)腹膜后路徑更符合泌尿系統(tǒng)器官的解剖生理, 入路直接, 不需進入腹腔, 不受腹腔臟器的干擾, 暴露簡便, 能避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。術后即使發(fā)生漏尿, 尿液被局限于后腹腔潛在的狹小腔隙中, 容易被引流出［7］。其缺點是因Trocar周圍易漏氣, 皮下氣腫的發(fā)生率高；且操作空間狹小, 缺乏解剖標識, 立體感差, 手術難度較大, 操作水平要求較高。

本組46例手術均獲成功, 術后僅2例發(fā)生尿漏, 無其他并發(fā)癥發(fā)生。表明RPLU治療中上段輸尿管結石是安全有效的, 可作為輸尿管上、中段結石首選的治療方法。為確保手術成功, 要求護理人員充分了解腹腔鏡技術的相關知識及最新進展, 認真做好患者的術前、術后護理, 有效避免各種并發(fā)癥的發(fā)生, 才能促進患者的早日康復。

［1］ 潘愛民, 袁靜, 王志勇, 等.腹膜后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石16例報告. 腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(6):422-423.

［2］ 張晉, 王學民.泌尿系結石診療手冊.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2013:179-182.

［3］ 孫春, 李彤, 吳俊男, 等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的護理體會.中國醫(yī)藥指南, 2013, 11(10):739-740.

［4］ 汪金亮, 曹新君, 史新華, 等.后腹腔鏡下輸尿管切開取石內(nèi)置引流術的護理.護理實踐與研究, 2011, 8(4):62-64.

［5］ 毛崢, 董自強, 張路生, 等.輸尿管上段結石四種治療方法的療效比較.中國全科醫(yī)學, 2011, 14(38):922-924.

［6］ Skerpetis K, Doumas K, Siafakas L, et al. Laparoscopic versus open ureterolithotomy: a comparative study.Eur Urol, 2001, 40(1): 32-36.［7］ Frede T, Stock C, Rassweiler JJ, et al. Retroperitoneoscopic and laparoscopic suturing tips and strategies for improving efficiency.J Endourol, 2000, 14(10): 905-913.

Nursing of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

LI Shun-di, DENG Sun-lin. Department of Surgery, Dongguan Zhongtang Hospital, Dongguan 523220, China

ObjectiveTo explore the nursing way and experience of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RPLU) for ureteral calculi.MethodsThe nursing methods and effects of forty-six cases with middle or upper ureteral calculi, who underwent RPLU in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsAll the operations were successfully with no large intraoperative blood loss. Urinary leakage postoperative occurred in two patients, but had no severe complications occurred. The postoperative hospital stay were five to seven days. During the follow-up (six to thirty-one months), hydronephrosis obviously improved, and no ureteric stricture or recurrent calculus were found in forty-six patients.ConclusionThe RPLU has advantages of minimal invasion, quick recovery and high stone clearance, and can be used as the first choice in the treatment of middle or upper ureteral calculi. Better preoperative and postoperative nursing are the key to successful operation and earlyrecovered of patients.

Ureteral calculi; Laparoscopy; Retroperitoneal approach; Ureterolithotomy; Nursing

523220 廣東省東莞市中堂醫(yī)院外科