花光斌 楊蓓紅 李立明 周海波 栗四方 霍洪波

河南煤化焦煤集團中央醫(yī)院心胸外科,河南焦作 454150

心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的臨床分析

花光斌 楊蓓紅 李立明 周海波 栗四方 霍洪波

河南煤化焦煤集團中央醫(yī)院心胸外科,河南焦作 454150

目的 分析心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用華法林抗凝治療的效果及并發(fā)癥情況，為臨床選擇合適的華法林用量提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析自2006年1月—2011年6月在該院行心臟瓣膜置換術(shù)的188例患者的臨床資料，術(shù)后隨訪并記錄患者使用華法林的用量和出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。結(jié)果 所有患者均成功隨訪，有15例出現(xiàn)并發(fā)癥，占8.0%，其中出血10例(5.3%)，栓塞5例(2.7%)；正常173例(92.0%)；出血組華法林用量、凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)均明顯大于正常組和栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；正常組華法林平均用量為(2.0±0.6)mg/d，PT為(18.6±2.4) s，INR為(2.1±0.5)。結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用華法林進行抗凝治療，將INR控制在1.8～2.5范圍內(nèi)可以滿足抗凝要求并且明顯減少并發(fā)癥。

心臟瓣膜置換術(shù)；華法林；抗凝；用量

心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴重心臟瓣膜病尤其是風(fēng)濕性心臟病的主要手術(shù)方式[1]。目前常用的人工瓣膜置換術(shù)后均需要進行常規(guī)抗凝治療，華法林是最常用的抗凝劑。華法林的使用一直是抗凝治療的重點，與抗凝治療相關(guān)的各種并發(fā)癥如出血、栓塞等嚴重影響患者的生命和生活質(zhì)量[2]。該研究旨在分析心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林的用量及并發(fā)癥情況，為臨床正確使用華法林提供依據(jù)?，F(xiàn)分析2006年1月—2011年6月間在該院行心臟瓣膜置換術(shù)的188例患者的臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院收治的并進行心臟瓣膜置換術(shù)的188例患者為研究對象。其中男84例，女104例；年22～68歲，平均(44.7±9.6)歲；病因分布為先天性心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病148例，感染性心內(nèi)膜炎12例，其他18例。術(shù)前心臟彩超檢查提示左室射血分數(shù)26%～62%，平均49.6%；合并左房血栓23例。心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級72例，Ⅲ級64例，Ⅳ級52例。手術(shù)類型為二尖瓣置換術(shù)86例，主動脈瓣置換術(shù)48例，二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)54例。

1.2 方法

所有患者均在低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)，術(shù)后48 h后開始進行華法林抗凝治療。初始劑量為3～5 mg/d，24 h后根據(jù)凝血酶原時間(PT)和國際標準化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，使PT維持在正常值的1.5～2倍，INR在2.0左右。術(shù)后初期每天監(jiān)測PT及INR，調(diào)整華法林達到最佳有效劑量，待PT及INR穩(wěn)定后每周監(jiān)測1次，出院后每月監(jiān)測1次，之后可每半年監(jiān)測1次?；颊叱鲈簳r詳細告知出院后注意事項。從出院時通過電話和門診開始隨訪，詳細記錄華法林用量及并發(fā)癥情況(如出血、栓塞等)以及PT和INR的數(shù)值，將患者按照并發(fā)癥情況分為正常組、出血組如牙齦出血、皮膚出血、血尿、消化道出血等和栓塞組如腦梗塞、下肢動脈梗塞等。

表1 各組患者華法林用量及凝血功能比較（±s)

表1 各組患者華法林用量及凝血功能比較（±s)

組別華法林用量(mg/d) PT(s) INR正常組 2.0±0.6 18.6±2.4 2.1±0.5出血組 （2.9±0.8)ab (23.5±2.9)ab (2.8±0.8)ab栓塞組 （1.8±0.4)b (12.5±2.1)ab (1.6±0.3)ab

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均數(shù)±標準差(±s)表示，進行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

所有患者均成功隨訪，有15例出現(xiàn)并發(fā)癥，占8.0%，其中出血10例(5.3%)，栓塞5例(2.7%)；正常組173例(92.0%)。

2.2 各組患者華法林用量及凝血功能比較

出血組華法林用量、PT及INR均明顯大于正常組和栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；正常組華法林平均用量為(2.0±0.6)mg/d，PT 為 (18.6±2.4)s，INR 為 (2.1±0.5)。見表 1。

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)自開始應(yīng)用至今已超過40余年，術(shù)后如何進行安全有效的抗凝治療一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點。華法林是進行抗凝治療的常規(guī)藥物，但是如果用了掌握不當(dāng)可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[3]。華法林的用量調(diào)整是根據(jù)患者凝血功能來實現(xiàn)的，其中又以PT和INR為最常用最有效的指標。孟旭等[4]建議中國人的華法林初始計量應(yīng)為3 mg/d，對于年齡＞75歲的老年以及有出血風(fēng)險的患者則應(yīng)從2 mg/d開始，穩(wěn)定劑量應(yīng)在2.0～3.0 mg/d之間，而PT則最好控制在18.0～20.0 s，INR控制在2.0～3.0之間。俞經(jīng)生等[5]回顧性分析了356例心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療及并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后華法林首次負荷量3.75～5 mg，INR(1.96±0.48)，華法林維持劑量(3.02±0.66)；其中11例有出血癥狀出現(xiàn)，1例因腦出血死亡，8例發(fā)生血栓栓塞，1例有偏癱及失語。何小平等[6]對173例心臟瓣膜置換術(shù)后患者進行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率為12.7%(22/173)，其中出血18例，栓塞4例，建議應(yīng)該將PT控制在15.4～24.73 s，將INR控制在1.31～2.64。該研究中有15例出現(xiàn)并發(fā)癥，占8.0%，其中出血10例(5.3%)，栓塞5例(2.7%)；正常組173例(92.0%)。出血組華法林用量、PT及INR均明顯大于正常組和栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；正常組華法林平均用量為(2.0±0.6) mg/d，PT為(18.6±2.4) s，INR為(2.1±0.5)，與馬志強等[7]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后的患者應(yīng)常規(guī)使用華法林進行抗凝治療，對于華法林的用量要及時根據(jù)PT和INR進行調(diào)整，最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

[1] 張魁，董然.中國人群瓣膜置換術(shù)后患者華法林個體化治療最新研究進展[J].心肺血管疾病雜志，2012,31(2)：217-219.

[2] 蔡潔，林世紅，韋成信，等.心臟瓣膜置換術(shù)患者自我管理能力的研究進展[J].護士進修雜志，2011,26(13)：1224-1225.

[3] 吳惠珍，張翠改，李剛，等.住院患者華法林用藥情況分析[J].中國醫(yī)藥，2012,7(6)：739-740.

[4] 孟旭，李金鐘，劉巖，等.人工機械瓣膜置換術(shù)后口服抗凝藥的抗凝治療強度標準[J].中華心血管雜志，2004,32(7)：618-621.

[5] 俞經(jīng)生，葛建軍，周正春.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥，2008,12(9)：820-821.

[6] 何小平，秦太昌，王志斌.心臟瓣膜置換術(shù)后服用華法林抗凝治療的臨床觀察[J].中國西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010,8(5)：616-617.

[7] 馬志強，魏松洋，王少強.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2011,19(11)：1942-1943.

Clinical Analysis of Warfarin Anticoagulant Therapy after Heart Valve Replacement

HUA Guangbin YANG Beihong LI Liming ZHOU Haibo LI Sifang HUO Hongbo
Department of Cardiothoracic Surgery, Henan Coal Chemical Coking Coal Group Central Hospital, Jiaozuo, Henan Province,454150, China

Objective To analyze the effect and complications of warfarin anticoagulant therapy after heart valve replacement so as to provide a reference for selecting appropriate warfarin dosage in clinical practice.Methods The clinical data of 188 patients with heart valve replacement admitted in our hospital from January, 2006 to June, 2011 were retrospectively analyzed. The patients were followed up postoperatively, the dosage of warfarin and postoperative complications of every patient were recorded. Results All patients were successfully followed up, and 15 cases (8.0%) developed complications, of them 10 cases (5.3%) with bleeding and 5 cases (2.7%)with embolization. 173 patients (92.0%) were normal. The warfarin dosage, prothrombin time (PT) and international normalized ratio(INR) of the hemorrhage group were significantly greater than those of the normal group and the embolism group, the differences were statistically significant (P<0.05). The average warfarin dosage of normal group was (2.0±0.6）mg/d, PT was (18.6±2.4) s and INR was (2.1±0.5). Conclusion The warfarin should be routinely used for anticoagulation after heart valve replacement, and the INR is controlled in the range of 1.8～2.5 can meet the requirement of anticoagulant and obviously reduce the complications.

Heart valve replacement; Warfarin; Anticoagulant; Dosage

R542.5

A

1674-0742(2014)03(c)-0015-02

花光斌(1977.4-)，男,河南焦作人，碩士在讀，主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科，郵箱：huakui1001@126.com。

2013-12-13)