朱麗輝，張君紅，麥凌娟，雷艷愛，嚴燕萍

（江門市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 江門 529000）

品管圈活動（quality control circle，QCC）是同一工作現(xiàn)場的人員自動自發(fā)地進行品質(zhì)管理活動所組成的小組。這些小組作為全面品質(zhì)管理活動的一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則之下，活用各種統(tǒng)計方法，以全員參加的方式不斷地進行維持及改善自己工作現(xiàn)場的活動[1]。新生兒疾病篩查是《中華人民共和國母嬰保健法》明確規(guī)定的母嬰保健技術服務項目。它作為降低出生缺陷的第三級預防措施，是改善我國嬰幼兒健康狀況、提高出生人口素質(zhì)、減少和降低兒童智能低下的一項重要工作[2]。在血樣采集實際工作中發(fā)現(xiàn)，護士的采血方法欠正確、血片填寫字跡不清，血樣的采集時機、方法、采血量、血樣標本的保存、遞送等是新生兒疾病篩查成敗的重要條件，任何一個環(huán)節(jié)出錯，均可導致實驗室檢測結果的失誤，給篩查工作帶來莫大的損失，直接影響篩查質(zhì)量。為提高新生兒疾病血樣標本采集的合格率，我院產(chǎn)科2013年5—10月開展了QCC活動，實現(xiàn)了護理質(zhì)量持續(xù)改進，取得良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組 根據(jù)自愿參加、上下結合、實事求是及靈活多樣的品管圈原則，成立品管圈小組，組成人員8名，包括2名副主任護師、2名主管護師、2名護師和2名護士，年齡22～40歲，平均32歲；學歷：本科 6名，大專 2名。由1名領導能力及專業(yè)能力強的主管護師擔任圈長，護士長擔任輔導員。

1.2 確立圈名和圈徽 以“寶貝圈”為圈名，它代表全體圈員將用責任心、細心、愛心把每一個新生兒當作是自己的寶貝來愛護，他們既是爸爸媽媽們的寶貝，更是產(chǎn)科全體醫(yī)護人員共同的寶貝。圈徽意義：“綠色”代表新生與希望，“圖案”是一個懷著寶寶的孕婦，也可以看作是一位媽媽懷抱著她的寶寶，用醫(yī)務人員的手托著孕婦及新生兒的生命，承載著媽媽和寶貝的健康夢想；同時“手”又寓意著白衣天使的翅膀，承載著健康使命展翅高飛。

1.3 選定主題與計劃 首先圈員采用頭腦風暴法提出我科護理工作中一系列需要解決的問題，提煉出5個備選主題，小組成員對每個備選主題的重要性、上級政策、迫切性及圈能力4個方面，采用 5、3、1評分法進行評分，總分最高者為本次要解決的活動主題[3]，最終確定以品管圈活動提高新生兒疾病篩查血樣標本采集合格率作為本期活動主題，其上述4項評分分別為60、60、66、24分，總分為210分。圈員運用 PDCA方法擬定活動計劃[4]。活動實施日期為2013年5月2日—10月31日,共開圈會9次。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查 對2012年11月—2013年4月在我科住院分娩，并實施了新生兒疾病篩查血樣標本采集的412例新生兒的篩查結果進行了回顧性調(diào)查。通過對護士的采血方法、血片標本填寫情況、專人管理、標本處理及存放、送檢流程及登記等情況進行調(diào)查與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對照新生兒疾病篩查中心反饋的檢驗結果，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的總計有86例，缺陷率為20.9%。圈員總結了血樣標本采集不合格的原因主要有：一次性采血不成功、血片標本填寫不準確及無專人管理3方面，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 新生兒疾病篩查血樣標本采集不合格原因

1.5 目標設定 目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）[5]。在主題選定時圈員根據(jù)自己的專業(yè)知識、溝通能力及配合度評估在此次圈活動的圈能力得分，圈能力=圈能力平均值÷圈能力總分×100%[6]=24÷30×100%=80%；根據(jù) 80/20原則，從表 2中可知，新生兒疾病篩查的一次性采血不成功、血片標本填寫不準確及標本無專人管理是本次需要改善的重點問題，這3個重點問題所占百分比的累計 81.5%，故本次活動的目標值=20.9%－（20.9%×80%×81.5%）=7.3%。

1.6 要因分析 確定目標后，全體圈員對改善重點項目展開頭腦風暴法，做出原因型要因分析。再次利用“魚骨圖”[7]分析法，從“人員、方法、環(huán)境、設備”4個方面進行分析，得出影響新生兒疾病篩查血樣標本采集合格率的原因包括：（1）“人員”因素，低年資護士知識缺乏，臨床經(jīng)驗少，采血技術相關知識培訓不足，部分護理人員思想上不重視，采血技術水平低，采血量、采血部位、時機不當，血樣信息填寫不規(guī)范。（2）“方法”因素，標本采集和送檢指引不明確，無專人管理，無追蹤檢測結果，初次檢測異常者無及時通知復查。（3）“環(huán)境”因素，標本存放空間狹窄，存放混亂，血斑易污染；標本存放時間過長。（4）“設備”因素，采血卡質(zhì)量不合格，采血卡表格設計不完善，無查對簽名。圈員將所有原因進行評分，再次按80/20原則選定要因[8]。接下來進行真因驗證，找出影響新生兒疾病篩查血樣標本采集合格率的真因為：新生兒疾病篩查指引不明確、無血樣標本采集標準化對照模板、部分低年資護理人員技術水平低下和無專人管理4個方面。

1.7 對策與實施 組織圈員會議，針對主要存在問題（一次性采血不成功、血片標本填寫不準確及無專人管理）驗正的真因，提出解決辦法。

1.7.1 重新制定新生兒疾病篩查血樣標本采集指引和流程圖 與過去相比，將新的操作指引和流程圖的每一個步驟都增加了圖片及圖示，使得指引更加形象、簡單、直觀，并將其懸掛于操作治療間，以便護士可以在操作過程中發(fā)現(xiàn)問題及時查閱。參照《新生兒疾病篩查技術規(guī)范》重新制定的新生兒疾病篩查血樣標本采集指引，對以下幾個方面做出明確規(guī)定：（1）采血前，做好新生兒疾病篩查健康宣教；填寫好血樣卡片，在記錄本上做好登記，由另一名護士進行核對，并打印電腦檢驗貼單貼于血樣背面；（2）操作要求：采血人員操作前清洗雙手，用75%乙醇消毒皮膚，待干燥后方可采血。用干棉球拭去第1滴血，取第2滴血，將濾紙片接觸血滴，切勿觸及足跟皮膚，使血自然滲透至濾紙背面，采血結束后，手持消毒棉球輕壓采血部位止血。（3）采血時機,嚴格要求必須在嬰兒出生72 h后并吃飽6次以上奶后采樣。若在哺乳前無蛋白質(zhì)負荷情況下采血勢必會出現(xiàn)苯丙酮尿癥篩查的假陰性、先天性甲狀腺功能減低癥的假陽性，造成苯丙酮尿癥患兒的漏診及先天性甲狀腺功能減低癥的復查率上升。（4）采血部位、深度,選擇足跟內(nèi)側(cè)的足內(nèi)側(cè)靜脈及足跟外側(cè)的小隱靜脈分支處，穿刺深度小于3 mm。（5）采血量，至少要采集3個血斑，每1個血斑直徑大于等于8 mm，血滴自然滲透，濾紙正反面血斑一致。（6）血樣的干燥與保存,血樣干燥時間定于3～6 h，放置室溫為22～24℃，相對濕度為50%～70%，血樣干燥后裝入塑料袋內(nèi)，置冰箱冷藏保存待送檢。（7）及時送檢,每周一、周四定期督促負責人員及時收取血樣，防止血樣過于干燥而影響檢測結果。（8）標本的質(zhì)控，每周由專責護士進行標本的質(zhì)控和查對。

1.7.2 制作新生兒疾病篩查血樣標本采集標準化對照模板 本次圈活動，制作了1個血樣標本采集標準化對照模板，護士在采血過程中即可進行對照查看自己的采血樣本是否符合要求。血片填寫要求：使用黑色的簽字筆，正楷字，字跡清晰，不留空格，尤其是聯(lián)系人、地址、姓名、電話等關鍵項目，以免給疑似陽性患兒的召回帶來困難，延誤確診及治療。另外還在血片的背面增加粘貼了1張用電腦打印出來的檢驗專用標簽，更方便護士及送檢單位進行患者資料的查對及身份的確認。模板濾紙上3個直徑＞8 mm的血斑，血滴自然滲透正反兩面，血斑濃度均勻一致，每個血斑分隔清楚。

1.7.3 規(guī)范護理人員的培訓及引導 由于護理人員對QCC管理工具和方法了解甚少，圈員組織開會對全科護士進行QCC培訓，并開展新生兒疾病篩查標本采集、保存、運送規(guī)范知識培訓，并對護理人員進行書面考核。制定新生兒疾病篩查血標本采集的管理和質(zhì)控制度，建立新生兒遺傳代謝病篩查信息登記本，嚴格執(zhí)行查對制度，防止差錯事故的發(fā)生。同時積極做好產(chǎn)婦及其家屬的新生兒疾病篩查知識及其重要性的宣教工作，使其積極配合。

1.7.4 設專責護士 指定1位新生兒疾病篩查血樣標本采集技術熟練、專業(yè)水平高、責任心強的主管護師作為專責護士，全面負責科室的新生兒疾病篩查管理工作，包括對新入科室的初責護士的標本采集技術的考核；每周2次進行血樣標本采集質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)控；對新生兒疾病篩查中心反饋的篩查結果每月進行數(shù)據(jù)分析、匯總、登記；陽性患兒通知復查等。

1.8 完善階段 為繼續(xù)保持改善后的成效，圈員制定了新生兒疾病篩查血樣標本采集操作視頻，將改善的操作標準化指引在院內(nèi)進行定期培訓和考核，提升低年資護士的操作水平，不斷發(fā)現(xiàn)問題，進行整改，形成質(zhì)量持續(xù)改進的良性循環(huán)，使新的措施能夠得以順利、快速的推廣。

2 結果

QCC活動開展后,本科室于2013年5月2日—10月31日所采集新生兒疾病篩查的血樣標本共412例，不合格病例數(shù)為30例，缺陷率為7.3%，其中1次性采血不成功病例有19例，標本填寫不準確9例，其余標本不規(guī)范處理及存放混亂各1例；與預期目標一致，較開展QCC活動前新生兒疾病篩查的血樣標本缺陷率（20.9%）明顯降低。

3 討論

3.1 QCC的開展提高了新生兒疾病篩查的血樣標本采集合格率 QCC小組利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風暴法、柏拉圖和魚骨圖等基本工具，發(fā)掘新生兒疾病篩查血標本采集工作中需要解決的問題，針對問題進行根本原因分析，找出要因制定并實施對策。通過開展品管圈活動，圈員集思廣益，制定了形象生動的文字與圖片相結合的新生兒疾病篩查血樣標本采集的操作指引與流程圖，并制作新生兒疾病篩查血樣標本采集標準化對照模板，使護士在操作過程中能夠做到有章可循，形象對比，立即發(fā)現(xiàn)自身采集血樣標本中存在的不足，進行改進；規(guī)范護理人員學習QCC知識與采血操作技巧培訓,護士長及時發(fā)現(xiàn)護士采血技術的進步,給予鼓勵，尊重護士，提升工作興趣，從而全面提升護士的知識面與操作技巧；設立專責護士對新生兒疾病篩查血樣采集工作進行全面管理，每月對檢驗結果與數(shù)據(jù)分析1次,及時通知陽性患兒復查。QCC的開展，護士的工作主動性和積極性明顯提高，增強了責任心和敬業(yè)精神、團隊合作精神,提高了組織和溝通能力、分析和解決問題能力，新生兒疾病篩查的血樣標本采集合格率明顯提升，缺陷率下降為7.3%，達到預期目標。

3.2 局限性待改進的方面 實施品管圈活動后，仍然有7.3%采血不合格率，其原因主要是：品管圈活動在臨床護理工作中應用時間較短，少數(shù)護士還未能完全掌握應用方法，采血經(jīng)驗不足，采血方法或采血時機不當，導致采血量少及多次采血。采血量少影響檢驗結果，而多次采血易造成新生兒足跟軟組織損傷，增加新生兒感染機會。標本填寫不準確主要原因是產(chǎn)婦聯(lián)系地址及聯(lián)絡方式變化未能及時更新，以及產(chǎn)婦個人資料信息不全等。因此，要持續(xù)開展QCC活動，經(jīng)常聽取學者、賣家的專題演講，增廣見聞，鼓舞士氣；每半年召集1次產(chǎn)、兒科護士進行“新生兒疾病篩查采血技巧工作坊”的經(jīng)驗分享會，做好傳、幫、帶，提升低年資護士的一次性采血成功率，創(chuàng)建一種由下而上，全員主動參與質(zhì)量管理的全新工作模式；加強與產(chǎn)婦及家屬的溝通，及時更新聯(lián)系地址及聯(lián)絡方式，完善產(chǎn)婦資料信息，提高管理效能。

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