徐悅

冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病率逐年增加, 致死率高, 及早診斷有著非常重要的臨床意義。近年來選擇性冠狀動(dòng)脈造影在CAD的診斷中占主導(dǎo)地位, 是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。然而因其為有創(chuàng)檢查, 全程須由心內(nèi)科介入醫(yī)師在導(dǎo)管室穿刺動(dòng)脈完成,不能成為健康普查項(xiàng)目。自從多層螺旋CT使用以來, 冠狀動(dòng)脈CT成像已成為冠心病的重要篩查手段。

本院于2013年5月購進(jìn)64排128層CT, 6月開展冠狀動(dòng)脈CTA檢查。在開展該項(xiàng)檢查初期, 本院發(fā)生2例與該項(xiàng)檢查相關(guān)的不良事件, 經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員搶救后, 患者癥狀緩解,未給患者造成不良后果, 此2例不良事件的發(fā)生, 引起本院質(zhì)管部門高度重視, 立即組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研, 分析發(fā)生不良事件的原因, 制定整改措施, 監(jiān)督整改措施的落實(shí), 總結(jié)改進(jìn)成果, 持續(xù)改進(jìn)冠脈CTA檢查流程。

1 材料與方法

1.1 材料 本院冠狀動(dòng)脈CTA檢查流程。

1.2 方法

1.2.1 制定計(jì)劃 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)有以下因素導(dǎo)致不良事件的發(fā)生：①缺乏規(guī)范的檢查流程；②無具有心血管知識(shí)的醫(yī)生對(duì)心率、用藥及檢查的禁忌證進(jìn)行評(píng)估；③檢查后未給患者再次測(cè)量心率及患者情況的了解；④對(duì)檢查后的患者未做有效的觀察。通過分析, 一致認(rèn)為缺乏專業(yè)支持及規(guī)范的檢查制度、流程是產(chǎn)生此件不良事件的最主要的原因, 針對(duì)存在的問題進(jìn)行整改, 并提出可行的措施：①當(dāng)事科室結(jié)合質(zhì)量管理部門的督導(dǎo)意見, 就不良事件的發(fā)生進(jìn)行全科討論；②請(qǐng)心血管內(nèi)科?？漆t(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；③做好檢查前患者的評(píng)估及準(zhǔn)備；④做好檢查注意事項(xiàng)的告知工作, 檢查過程需進(jìn)行詳細(xì)記錄；⑤設(shè)置留觀室, 配備急救設(shè)施；⑥強(qiáng)化應(yīng)急培訓(xùn)。

1.2.2 實(shí)施計(jì)劃 ①多部門合作：在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下,各部門全力合作, 各司其職。②健全制度：根據(jù)權(quán)威性雜志及新編藥物學(xué)等內(nèi)容, 結(jié)合本院實(shí)際情況, 草擬本院“冠狀動(dòng)脈CTA檢查相關(guān)制度流程”, 后經(jīng)多方會(huì)稿后以本院紅頭文件形式印發(fā)文件至全院各部門。③全員培訓(xùn)：要求院屬各部門對(duì)文件進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)后由本院心內(nèi)科專家進(jìn)行培訓(xùn), 要求各位醫(yī)師掌握該項(xiàng)檢查的適應(yīng)證、禁忌證, 檢查時(shí)所需的三種藥品的禁忌證, 尤其是造影劑碘普羅胺的不良反應(yīng), 以及突發(fā)事件的應(yīng)急處置方法等。④重點(diǎn)培訓(xùn)與演練：為了提高放射科醫(yī)護(hù)人員對(duì)造影劑過敏反應(yīng)的判斷能力及危急患者應(yīng)急搶救能力以及科室間相互協(xié)作, 由急診科負(fù)責(zé)對(duì)放射科醫(yī)護(hù)人員對(duì)造影劑引起的過敏反應(yīng)的判斷及搶救流程, 人工心肺復(fù)蘇進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.3 追蹤檢查 定期或不定期對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查流程進(jìn)行督查, 對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估, 對(duì)做的不到位之處, 限期整改。

1.2.4 總結(jié)分析 通過全院醫(yī)護(hù)人員的努力, 制度及流程得到了較好地執(zhí)行, 從根本上保障了患者的安全。

2 結(jié)果

通過PDCA循環(huán)管理方法, 本院的冠狀動(dòng)脈CTA檢查流程得到了規(guī)范, 主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：在行檢查前, 均由?？漆t(yī)師進(jìn)行評(píng)估, 包括排除檢查、用藥禁忌證, 評(píng)估及調(diào)整心率等；檢查前由放射科護(hù)士進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備工作, 包括知情告知、檢查前血壓及心率測(cè)定、心理護(hù)理、屏氣訓(xùn)練、留觀過程中的觀察等；檢查中突發(fā)事件的應(yīng)急處置等；患者在整個(gè)檢查過程中的情況均詳細(xì)記錄。

3 討論

3.1 冠狀動(dòng)脈CTA檢查中用藥的必要性 對(duì)于冠狀動(dòng)脈CTA檢查, 建議檢查者心率控制在70次/min［1］, 否則會(huì)影響成像。因此, 在檢查前評(píng)估心率, 對(duì)于高心率者, 在排除藥物禁忌證情況下, 可舌下含服酒石酸美托洛爾片25～50 mg來達(dá)到調(diào)整心率的作用。為了彌補(bǔ)CT對(duì)冠狀動(dòng)脈上細(xì)小分支血管成像不足的缺陷, 在檢查前5 min左右舌下含服硝酸異山梨酯片5 mg以達(dá)到使冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張的作用。碘普羅胺是一種非離子型低滲造影劑, 適用于血管造影、腦和腹部CT掃描以及尿道造影, 在冠脈CTA檢查中以大約3～5 ml/s的流率注射入檢查者體內(nèi)。

3.2 冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求

3.2.1 醫(yī)生應(yīng)熟練掌握冠狀動(dòng)脈CTA的適應(yīng)證、禁忌證、檢查前患者的準(zhǔn)備、檢查過程中所需使用的三種藥物的禁忌證。其中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注碘普羅胺, 碘普羅胺注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生比較迅速。鑒于碘普羅胺注射液易發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng), 在本院要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握碘普羅胺注射液的適應(yīng)證、禁忌證及使用注意事項(xiàng), 權(quán)衡利弊, 謹(jǐn)慎用藥；醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員在用藥前再一次詳細(xì)詢問患者的過敏史, 對(duì)本品所含成份過敏者禁用, 過敏體質(zhì)者慎用。在給藥期間應(yīng)對(duì)患者密切觀察, 對(duì)有些可能是先兆的輕微反應(yīng), 如瘙癢、胸悶等, 應(yīng)引起重視, 一旦發(fā)現(xiàn)這些情況, 則應(yīng)立即停藥并進(jìn)行救治［2］。

3.2.2 護(hù)理人員對(duì)患者在檢查前、中、后的護(hù)理十分重要,包括詳細(xì)詢問患者的過敏史, 檢查前準(zhǔn)備情況, 檢查過程中的心理護(hù)理以達(dá)到消除患者緊張情緒的作用, 患者的屏氣訓(xùn)練、檢查中觀察、檢查后的注意事項(xiàng)向患者交代等［3］。

3.3 PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用 在應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查流程改進(jìn)過程中, 大循環(huán)下套著小循環(huán), 每一個(gè)問題的解決也都遵循PDCA規(guī)律。對(duì)于PDCA的持續(xù)循環(huán)中最重要的一點(diǎn)是進(jìn)行定期或不定期檢查, 在檢查中不斷地提出督導(dǎo)意見, 不斷地對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn), 最終達(dá)到規(guī)范流程, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 保障患者安全。通過此項(xiàng)流程改造,作者深刻體會(huì)到PDCA循環(huán)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作持續(xù)改進(jìn)的重要工具。

［1］中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí).中華放射學(xué)雜志, 2011,45(1):9-17.

［2］陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學(xué).第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:908.

［3］關(guān)鳳華.187例冠狀動(dòng)脈CT檢查患者的護(hù)理體會(huì).中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(2):62-63.