宋其蔓

尿毒癥血液透析患者抗生素腦病15例診治分析

宋其蔓

目的探討抗生素引起尿毒癥血液透析患者藥物性腦病的原因及防治措施。方法回顧性分析15例血液透析患者并發(fā)抗生素腦病的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果15例患者均在用藥3～10 d表現(xiàn)出神經(jīng)精神癥狀, 癥狀多樣化, 15例均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征, 經(jīng)頭CT或MRI檢查無(wú)急性病變。所有患者經(jīng)停藥、血液凈化等治療后癥狀完全消失。結(jié)論尿毒癥患者使用抗生素出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀宜及早診斷, 及時(shí)停藥, 對(duì)癥治療、采用不同方式的血液凈化治療, 可取得滿意效果。用藥前應(yīng)根據(jù)藥物排泄途徑和腎功能減退程度調(diào)整藥物劑量, 以避免藥物蓄積發(fā)生不良反應(yīng)。

尿毒癥；血液透析；抗生素腦病

臨床上尿毒癥血液透析患者多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良, 故免疫功能下降, 易導(dǎo)致各種感染, 使抗生素的使用幾率大大增加, 但尿毒癥患者對(duì)抗生素的吸收、分布、代謝與正常人不同, 易導(dǎo)致藥物體內(nèi)蓄積, 進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng), 導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀,嚴(yán)重者可死亡［1］。因此正確認(rèn)識(shí)及處理抗生素腦病非常重要。現(xiàn)對(duì)本院2010年1月～2014年6月15例因使用抗生素后出現(xiàn)抗生素腦病的尿毒癥血液透析患者進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 15例均為住院行血液透析的患者, 既往均無(wú)神經(jīng)精神疾病史, 其中男9例, 女6例, 平均年齡54.5歲, 15例均符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血液透析時(shí)間4個(gè)月～7年,平均血液透析時(shí)間2.6年?？股厥褂迷颍汉粑栏腥?例, 泌尿系感染3例, 中心靜脈導(dǎo)管感染2例, 膽系感染1例。15例患者中使用頭孢吡肟針3例, 劑量2.0 g/d, 2次/d；頭孢哌酮舒巴坦針4例, 劑量3.0 g/d, 2次/d；五水頭孢唑林3例,劑量2.0 g/d, 2次/d；左氧氟沙星針2例, 劑量0.4 g/d, 1次/d；莫西沙星針1例, 劑量0.4 g/d, 1次/d；哌拉西林鈉舒巴坦鈉2例, 劑量5.0 g/d, 2次/d。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者在使用抗生素3～10 d后出現(xiàn)藥物性腦病, 表現(xiàn)為頭暈、表情呆滯、嗜睡、昏迷、胡言亂語(yǔ)、譫妄、幻覺(jué)、躁狂、肢體不自主抖動(dòng)、抽搐等, 有4例表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作(其中1例發(fā)作后倒地造成頭面部外傷)。輔助檢查除有感染征象、腎功能衰竭表現(xiàn)外, 無(wú)高血糖、低血糖、水電解質(zhì)紊亂及嚴(yán)重酸堿失衡等特異性表現(xiàn)。亦排除尿毒癥腦病、高血壓腦病、感染中毒性腦病、透析失衡綜合征或透析不充分等。經(jīng)頭顱CT/MRI及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后排除腦血管病變、顱腦腫瘤及其他神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

15例患者出現(xiàn)抗生素腦病癥狀后均立即停用抗生素, 給予鎮(zhèn)靜、降顱壓, 保持呼吸通暢等對(duì)癥處理, 增加原有透析頻度并采用高通量透析, 較重患者行血液透析+灌流(HP)治療2～5次, 4～10 d后15例患者上述癥狀全部緩解或消失,無(wú)后遺癥。

3 討論

大多數(shù)尿毒癥血液透析患者的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞存在著功能缺陷, 易感染, 且目前抗生素應(yīng)用廣泛, 尿毒癥患者藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變, 可導(dǎo)致藥物體內(nèi)蓄積, 并發(fā)抗生素中毒性腦病。抗生素腦病是指慢性腎衰竭患者, 既往無(wú)神經(jīng)精神疾病史, 規(guī)律血液透析期間在應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀, 經(jīng)過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、頭顱CT或MRI等檢查, 排除全身性疾病及其他代謝性疾病所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害, 即可診斷［2］, 常可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、興奮多語(yǔ)、神情恍惚、幻覺(jué)、譫妄、思想混亂、嗜睡, 嚴(yán)重者可表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、肌肉震顫、躁狂、抽搐、昏迷及癲癇大發(fā)作等,多無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

本組研究發(fā)現(xiàn)致藥物性腦病的抗生素以青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類為主, 其中以頭孢菌素類最為常見, 這可能與收治該類患者病情較重以及此類抗菌藥物抗菌譜廣、腎毒性小, 而容易被醫(yī)生選擇有關(guān)。尿毒癥患者并發(fā)抗生素腦病的機(jī)制, 目前可概括為以下幾點(diǎn)：①藥物排泄受阻：多數(shù)藥物經(jīng)腎臟排泄, 尿毒癥患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降, 抗生素的清除顯著減少, 故使藥物體內(nèi)蓄積。②血腦屏障損害：尿毒癥患者各種毒素使微血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝障礙, 影響微循環(huán),血腦屏障受損, 同時(shí)炎癥狀態(tài)可增加血腦屏障的通透性, 使腦脊液中藥物濃度升高, 導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害, 產(chǎn)生抗生素腦?。?］。③游離藥物濃度增加：尿毒癥患者多營(yíng)養(yǎng)不良, 且血漿蛋白低, 故使藥物結(jié)合率明顯下降, 游離藥物濃度升高,易進(jìn)入血腦屏障影響中樞神經(jīng), 干擾神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)的活性, 抑制神經(jīng)遞質(zhì)合成、轉(zhuǎn)運(yùn), 使神經(jīng)細(xì)胞Na-K-ATP酶活性下降, 靜息膜電位降低, 導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒表現(xiàn)。④ B族維生素丟失：長(zhǎng)期透析患者會(huì)引起維生素B族丟失, 而長(zhǎng)期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素可使維生素B族吸收減少, 從而產(chǎn)生精神癥狀。本組病例抗生素劑量雖已減量應(yīng)用, 但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用, 仍可導(dǎo)致抗生素在腦內(nèi)蓄積, 出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀。

對(duì)于抗生素腦病的防治, 根據(jù)本組病例的研究探討總結(jié)出以下幾點(diǎn)：①尿毒癥患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)注意減量應(yīng)用,藥物使用劑量通常根據(jù)患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)計(jì)算, 患者藥物劑量=正常人藥物劑量×患者GFR/正常GFR。②要掌握藥物在腎臟替代治療時(shí)及腎功能衰竭時(shí)的代謝規(guī)律, 在臨床上合理選藥及用藥, 施行個(gè)體化治療方案, 更大程度地降低藥物毒性作用, 并達(dá)到最佳療效, 同時(shí)要掌握藥物的代謝、半衰期、排泄途徑及透析對(duì)藥物的清除速度, 盡可能合理應(yīng)用抗生素, 有條件的最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度［4］。③本組病例中其中1例因患者抽搐倒地而致面部外傷, 故透析患者在應(yīng)用抗生素的期間要嚴(yán)密觀察病情, 避免二次傷害, 一旦出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀, 明確病因, 給予神經(jīng)系統(tǒng)查體, 完善腦電圖、頭顱CT/MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查等, 必要時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。④治療上要立即停用抗生素, 并行有效的血液凈化治療。臨床上發(fā)現(xiàn)常規(guī)透析情況下患者應(yīng)用抗生素后即可發(fā)生抗生素腦病, 此時(shí)停止使用抗生素, 行高通量透析或血液透析聯(lián)合血液灌流治療, 患者神經(jīng)精神癥狀可明顯改善, 說(shuō)明普通血液透析(HD)對(duì)抗生素腦病治療效果差, 這是由于HD主要通過(guò)彌散作用清除尿素、肌酐等小分子毒素, 而對(duì)于分子量＞500的中大分子毒素清除效果差。而高通量透析及血液灌流通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附三種方式對(duì)中大分子物質(zhì)清除率較高［5］。⑤加強(qiáng)對(duì)癥及支持治療, 抽搐、驚厥時(shí)要防止舌咬傷, 保持呼吸暢通, 給予止抽、鎮(zhèn)靜、降顱壓等對(duì)癥治療。

綜上所述, 腎內(nèi)科醫(yī)生在治療尿毒癥血液透析患者合并感染時(shí), 要合理選擇抗生素種類及給藥劑量, 根據(jù)患者的具體情況分析, 實(shí)行最佳的個(gè)體化給藥方案, 并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理, 盡可能防止抗生素腦病的發(fā)生。

［1］ 薛蘭芬, 張國(guó)欣.尿毒癥患者抗生素腦病35例臨床分析.疑難病雜志, 2008(3):169-170.

［2］ Moe SM, Sprague SM.Uremic encephalopathy.Clin Nephrol, 1994, 42(4):251-256.

［3］ 王海燕.腎臟病學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008：1897-1905.

［4］ 龔蘇飛.尿毒癥患者應(yīng)用頭孢菌素致藥物性腦病18例臨床分析.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 27(11):1318-1319.

［5］ 劉雙信, 史偉, 何思敏, 等.頭孢他啶致慢性腎衰竭維持性透析患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害.中國(guó)血液凈化, 2010, 9(4):186-189.

2014-08-18］

122000 遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科