湯繼英 蔡曉軍 潘東風 陳萍

·臨床案例·

來曲唑治療復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌1例報道

湯繼英 蔡曉軍 潘東風 陳萍

1 臨床資料

患者, 女, 64歲。2002年2月因右乳疼痛到本院就診,行彩超考慮乳腺癌, 遂行右乳癌根治術, 術后病檢示：浸潤性導管癌, 術后分期為ⅢA期(pT2N2M0), 并行CAF方案化療2個療程, 后因個人原因拒絕繼續(xù)化療, 后行右側(cè)胸壁野及腋鎖野放療(DT=50 Gy, 200 cGy/f), 并口服三苯氧胺片2年后自行停用。定期隨診未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移。于2008年1月出現(xiàn)腰痛, 行椎體MRI提示L3～4及骶椎骨質(zhì)破壞, 考慮乳腺癌骨轉(zhuǎn)移, 遂行椎體轉(zhuǎn)移灶放療(DT=40 Gy, 200 cGy/f), 放療后腰痛減輕, 期間行初診蠟塊免疫組化提示：雌激素受體(ER) (-)、孕激素受體(PR)(-)、人表皮生長因子受體(Her-2)(-)。每月給予唑來磷酸骨修復治療1次。建議行化療, 患者拒絕。3個月后患者腰痛加重再次就診, 仍拒絕化療, 嘗試給予來曲唑(letrozol, 氟隆)片(商品名：芙瑞, 生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 批準文號：H19991001)口服行內(nèi)分泌治療, 治療后患者疼痛逐漸減輕, 遂堅持服用來曲唑行內(nèi)分泌治療2年多。于2010年6月及9月先后發(fā)現(xiàn)胸椎及骶髂骨轉(zhuǎn)移, 并行轉(zhuǎn)移灶姑息放療止痛。2011年2月發(fā)現(xiàn)左側(cè)肱骨頭及上段、肩胛骨及肩胛關節(jié)盂骨質(zhì)、骨關節(jié)周圍軟組織、左肺尖轉(zhuǎn)移?？紤]來曲唑耐藥而停用, 遂給予多西紫杉醇單藥周療, 使用3周后患者不能耐受停止化療, 后行左肩部轉(zhuǎn)移病灶姑息放療止痛, 2011年6月給予替吉奧膠囊化療1個療程。后再次服用來曲唑片, 2011年10月發(fā)現(xiàn)肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶, 患者拒絕放化療, 行最佳支持治療, 于2012年8月合并重癥肺炎死亡。

2 討論

來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑, 是目前應用較廣的一種內(nèi)分泌治療藥物, 其選擇性抑制雌二醇的合成, 顯著降低血清中雌二醇水平, 而對皮質(zhì)激素及醛固酮水平無影響, 對絕經(jīng)后受體陽性的晚期乳腺癌可以抑制腫瘤的發(fā)展, 延長患者中位生存期, 耐受性良好。來曲唑?qū)韧委熓〉慕^經(jīng)后晚期乳腺癌治療的有效率為10%～36%。

通過對乳腺腫瘤組織免疫組化的檢測, 包括ER、PR、Her-2等在內(nèi)的腫瘤生物學指標, 不僅能夠判斷腫瘤的預后,還能夠預測腫瘤對治療的反應, 并為腫瘤的個體化治療選擇而提供依據(jù)［1］。ER、PR表達陽性則對內(nèi)分泌治療敏感。研究顯示, ER和PR均陽性的乳腺癌患者內(nèi)分泌治療有效率為70%～80%; 而ER和PR均陰性的患者內(nèi)分泌治療有效率不足10%, 說明內(nèi)分泌治療療效與 ER和 PR 狀況密切相關［2］。來曲唑在絕經(jīng)后ER陽性或不明的復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的一線內(nèi)分泌治療中的有效率、臨床獲益率均優(yōu)于三苯氧胺［3］。

本例患者系復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌, 復發(fā)轉(zhuǎn)移的治療原則是控制疾病發(fā)展和改善患者的生活質(zhì)量［4］。對于受體陽性進展緩慢的復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌, 絕經(jīng)后患者首選內(nèi)分泌治療, 藥物首選芳香化酶抑制劑［5］。而本例患者初次診斷時是激素受體不明, 發(fā)現(xiàn)腰骶椎轉(zhuǎn)移后再行蠟塊免疫組化顯示：ER(-)、PR(-)、Her-2(-), 為三陰乳腺癌, 提示內(nèi)分泌治療可能無效且對赫賽汀無效。對于既往激素受體不明或檢測陰性的患者,應該測定新近出現(xiàn)的復發(fā)病灶, 或重新測定以往病灶的受體結(jié)果, 爭取內(nèi)分泌治療的機會, 但患者不愿配合。三陰乳腺癌出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移后治療原則應以化療為主, 但患者亦不配合化療。考慮患者已絕經(jīng), 且乳腺癌為高度異質(zhì)性疾病, 隨著病情的發(fā)展, 患者激素受體情況可能改變, 遂嘗試服用來曲唑片, 使用該藥后患者病情穩(wěn)定達2年之久, 提示臨床獲益。分析其原因：①患者復發(fā)后檢測原發(fā)腫瘤石蠟切塊, 因其放置時間太長, 結(jié)果是否準確值得懷疑, 即患者激素受體不一定是陰性的；②該患者在病情發(fā)展過程中可能出現(xiàn)受體情況的改變, 即激素受體陰性變?yōu)槭荏w陽性；③可能目前激素受體檢測標準的改變(既往ER、PR陽性判斷標準為＞10%的腫瘤細胞核呈棕黃色, 目前判斷標準為＞1%腫瘤細胞核呈棕黃色即為陽性), 故既往認定ER、PR陰性患者亦可能為ER、PR陽性, 故內(nèi)分泌治療有效率相對較高。

總之, 臨床上對于絕經(jīng)后晚期乳腺癌的患者, 尤其是不能耐受或拒絕放化療時要嘗試內(nèi)分泌治療, 因內(nèi)分泌治療對患者的生活質(zhì)量影響較小, 療效維持時間較長, 治療費用相對較低, 而且對一種內(nèi)分泌藥物產(chǎn)生耐藥后, 對其他藥物可能有效, 值得臨床推廣使用。

［1］ Fernandez-Cuesta L, Anaganti S, Hainaut P, et al.p53 status influences response to tamoxifen but not to fulvestrant in breast cancer cell lines.Int J Cancer, 2011, 128(8):1813-1821.

［2］ Kurebayashi J.Current clinical trials of endocrine therapy for breast cancer.Breast Cancer, 2007, 14(2): 200-214.

［3］ 程凱, 徐珽, 胡海波, 等.來曲唑治療絕經(jīng)后婦女乳腺癌療效的系統(tǒng)評價.中國藥房, 2010, 21(14):1302-1305.

［4］ 姜偉娟, 王俊杰.老年乳腺癌患者新輔助內(nèi)分泌治療進展.癌癥進展, 2010, 8(3):242-246.

［5］ Barnadas A, Gil M, Sá nchez-Rovira P, et al.Neoadjuvant endocrine therapy for breast cancer:past, present and future.Anticancer Drugs, 2008, 19(4):339-347.

2014-08-05］

442000 湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院腫瘤科

蔡曉軍