趙靜磊，周 菊，成曉華，劉 芳

嚴重多發(fā)傷因其傷情重、變化快、常伴嚴重休克，如不及時救治，常致殘疾，病死率高[1]。因此，搶救工作是挽救嚴重休克合并多發(fā)性骨折患者生命的關(guān)鍵。其中休克伴多發(fā)骨折的治療方法存在爭議，20世紀80年代提出了骨傷早期全面處理的概念，后來發(fā)現(xiàn)在嚴重多發(fā)傷早期，如實施長時間的骨科手術(shù)，將帶來不利的結(jié)局[2]。損傷控制手術(shù)是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出來的一個極有實用價值的外科原則。將這一理念引入骨科，稱損傷控制骨科(DCO)。因此,強調(diào)早期減少生理紊亂的“損傷控制骨科”的概念于20世紀90年代發(fā)展起來,特點為初始、快速、暫時的骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)再行確定性處理[3]。DCO認為，患者預(yù)后應(yīng)由患者本身的生理極限決定，生理的恢復(fù)是患者成功獲救的基礎(chǔ)，并非單純依靠外科醫(yī)師對患者進行解剖上的修復(fù)來達到目的[4]。通過早期簡略的手術(shù)，解決患者當(dāng)時的主要矛盾，最后有計劃選擇時間再次行確定性手術(shù)，有利于提高嚴重創(chuàng)傷患者的生存率，減少并發(fā)癥和病死率[5]。

1 資料和方法

1.1 臨床資料2006年8月—2012年2月共收治56例休克伴多發(fā)骨折的患者，其中男41例，女15例，年齡19～68歲，平均36.5歲。致傷原因：交通事故35例，高處墜落12例，壓砸傷9例。入院時均伴有不同程度休克，就診時間最短25 min，最長4 h。創(chuàng)傷嚴重度評分為19～49分，平均(30.5±7.86)分。均為多處骨折，合并顱腦外傷6例，胸部損傷14例，腹部閉合性損傷6例，血管損傷7例。其中開放性骨折34例，閉合性骨折22例。本組搶救成功53例，死亡3例，病死率5.36%。從治療結(jié)果來看，搶救成功的53例均生命體征穩(wěn)定，痊愈出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1.2 治療方法 患者急診入院后均立即建立雙靜脈通道，吸氧，留置導(dǎo)尿管，快速輸入平衡鹽液擴充血容量，給予必要的輸血、補液、抗休克等治療，開放創(chuàng)口臨時包扎處理，快速初步診斷，確定損傷部位及損傷程度，按照DCO原則分三階段治療。

1.2.1 第一階段為挽救生命治療階段 首先控制大出血、骨折臨時固定以及其他部位的必要處理。避免早期過大手術(shù)造成患者生理功能進一步紊亂。制定具體的DCO手術(shù)方案，進行損傷控制處理，包括：開放創(chuàng)口行清創(chuàng)縫合術(shù)，行必要的軟組織修復(fù)重建，在骨折固定時盡量減少手術(shù)操作時間、減少術(shù)中出血和組織暴露時間，對骨折行快速、臨時、有效的固定。術(shù)后所有患者均送ICU加強監(jiān)護。當(dāng)血壓控制在90/60 mmHg以上后，開放性骨折行清創(chuàng)加外固定支架固定術(shù)，其中合并其他臟器損傷者同時手術(shù)。急診手術(shù)控制在90～120 min內(nèi)，術(shù)后繼續(xù)輸血抗休克、糾正酸中毒、凝血功能障礙，解除通氣障礙。待生理狀態(tài)改善后，對存活的53例主要部位骨折分期進行手術(shù)內(nèi)固定。

1.2.2 第二階段為ICU復(fù)蘇階段 對于多發(fā)性骨折合并休克患者，因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，因此不宜過多搬動及長時間手術(shù)。早期死亡的主要原因是難以控制的出血，后期主要死亡原因是合并感染而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征。因此初期手術(shù)就是救命手術(shù)。在實施DCO過程中，還應(yīng)將合理補液、糾正酸中毒和凝血功能障礙等諸多措施應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，突出重點，不可顧此失彼[4]。

1.2.3 第三階段為確定性手術(shù)階段 多發(fā)性骨折合并休克患者，如骨盆骨折、脊柱骨折波及多系統(tǒng)損傷時，尤其是合并腹腔臟器損傷時，易發(fā)生嚴重生理紊亂，故對此類患者，既要優(yōu)先處理危重傷情，又要顧及骨盆骨折大出血，脊柱、脊髓傷應(yīng)及早治療的特點。當(dāng)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，潛在的威脅生命的情況暫時解決，生命體征穩(wěn)定后，即可進行確定性手術(shù)[6]。

2 護理

2.1 第一階段病情觀察及協(xié)助骨折處制動 注意有無通氣障礙,這是比失血更快的致死因素[2]。嚴重多發(fā)性骨折傷情重，多伴有臟器損傷，護士全面了解傷情，不同時間觀察重點不同。受傷12 h內(nèi)注意有無威脅生命的內(nèi)出血、心包填塞及顱腦損傷，12 h后注意是否有隱匿性損傷，尤其是意識障礙、截癱等。胸腹腔穿刺陰性，但血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)高度重視活動性出血情況，特別要注意觀察心率及了解血常規(guī)檢查結(jié)果。另外還要注意是否有脂肪栓塞、深靜脈血栓的發(fā)生，觀察呼吸、皮膚出血點及肢體腫脹情況。本組1例遲發(fā)型脾破裂出血，48 h后破裂，即行脾切除術(shù)；1例多發(fā)性骨折合并肋骨骨折，傷后36 h出現(xiàn)大量血氣胸，發(fā)生通氣障礙，及時行胸腔閉式引流。骨折移位可加重出血，會加劇疼痛或引發(fā)毗鄰器官的損傷[3]，應(yīng)積極制動，協(xié)助醫(yī)師行支具石膏、骨牽引等外固定手術(shù)，觀察病情變化，注意肢體末梢血運及創(chuàng)口情況，預(yù)防骨筋膜室高壓。

2.2 第二階段生命支持 保持患者呼吸道通暢，全面動態(tài)觀察生命體征以及血流動力學(xué)、血氣分析變化；準確記錄出入量，做好輸液管理工作，合理安排輸液順序；調(diào)節(jié)室溫并保持恒定，防止不必要的暴露，維持患者熱平衡；針對凝血障礙快速補充凝血因子、血小板，使凝血酶原時間/活化部分凝血酶原時間恢復(fù)至正常水平；做好各引流管護理，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理；給予高流量吸氧，靜脈輸入5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒，為患者第三階段確定性手術(shù)創(chuàng)造條件，并積極完善術(shù)前準備，如備皮、備血、灌腸等。

2.3 第三階段確定性手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)

2.3.1 圍術(shù)期護理 積極與患者溝通，嚴密觀察病情變化、全面而得當(dāng)?shù)淖o理、積極有效的心理溝通?；颊卟∏槲＜?生命處于危險之中，圍術(shù)期神志清醒者及意識清醒后思想顧慮較多，因此要精心照料。

2.3.2 預(yù)防并發(fā)癥 術(shù)后加強生命體征的觀察，保持切口和引流管周圍皮膚的清潔干燥，及時更換敷料。妥善固定各種引流管，做好切口護理及引流管護理，嚴格無菌操作，防止感染。

2.3.3 功能訓(xùn)練 盡早功能鍛煉，注意循序漸進。因患者長期臥床，血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，因此，注意下肢有無腫脹及皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間，遵醫(yī)囑使用活血化淤的藥物，指導(dǎo)并鼓勵患者行肢體肌肉舒縮活動，給予肢體按摩。同時給予空氣波壓力治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。協(xié)助患者定時翻身，做好皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入，促進肺復(fù)張。留置導(dǎo)尿患者定時夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，鼓勵多飲水，定時復(fù)查尿常規(guī)，預(yù)防尿路感染。飲食以有富營養(yǎng)、粗纖維的食物為宜，促進腸蠕動。

2.3.4 心理護理 重視心理護理，多熱情安慰，消除其恐懼心理，用親切、友好、理智的語言建立起醫(yī)患間相互信任與理解的關(guān)系，評估術(shù)后可能出現(xiàn)的護理問題。同時發(fā)揮家庭、社會支持系統(tǒng)的作用，給予精神上的支持與鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

骨科嚴重多發(fā)創(chuàng)傷患者具有病情危重、變化快、治療復(fù)雜的特點。對多發(fā)性骨折合并休克患者，不僅要考慮局部的創(chuàng)傷救治，還需要考慮傷者全身狀況、生理反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等因素。要求創(chuàng)傷外科醫(yī)護人員，提高對損傷控制手術(shù)、ICU臟器功能高級生命支持和潛在并發(fā)癥防治的認識和掌握，做到準確合理地選擇適應(yīng)證、積極有效的ICU支持和適合時機、恰當(dāng)無延誤的確定性手術(shù)。DCO治療是對目前現(xiàn)有治療方式優(yōu)化、整合而產(chǎn)生的合理化治療方式。護理工作十分緊急、繁重、復(fù)雜，需對不同創(chuàng)傷的患者進行個體化護理，同時應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展，隨時調(diào)整護理措施，另外，醫(yī)護合作對提高患者的生存率和恢復(fù)肢體功能同樣十分重要。

[1]楊 帆，白祥軍，劉開俊，等.損害控制理論在嚴重多發(fā)傷合并休克救治中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（1）：4-7.

[2]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy [J].Ann Surg，1983，197（5）：532-535.

[3]Pape HC，Tornetta P，Tarkin I，et al.Timing of fracture fixation in multitrauma patients：the role of early total care and damage control surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2009，17（9）：541-549.

[4]Scelea TM，Bosewell SA，Scott JD，et al.External fixation as a bridge to intramedullary nailingforpatientswithmultipleinjuriesand with femur fractures：damage control orthopedics[J].J Trauma，2000，48（4）：613-623.

[5]Tuttle MS，Smith WR，Williams AE，et al.Safety and efficacy of damage control external fixation versusearlydefinitivestabilization forfemoralshaftfracturesinthemultiple-injuredpatient[J].JTrauma，2009，67（3）：602-605.

[6]馬開蘭.損傷控制骨科在嚴重骨盆骨折救治中的實施和護理[J].中華護理雜志，2008，43（4）：311-313.

[7]魏薇萍，張妮娜，管佳慧，等.以脊柱損傷為主的多發(fā)傷的急救與護理管理[J].上海護理，2010，10（4）：84-85.