周志衡 鄭嬋嬌 李芳健 張立威 王培席 王心旺 王家驥

自1997年中共中央、國務院頒布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出：“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，加快發(fā)展全科醫(yī)學，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生”以來，我國的全科醫(yī)學得到了飛速發(fā)展。近十多年來，我國政府為培養(yǎng)一支合格的全科醫(yī)生隊伍，頒發(fā)了一系列相關(guān)政策與法規(guī)。我國各地政府、醫(yī)學院校和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、方法和內(nèi)容上進行了廣泛的探索，并取得了一定的成效。然而，目前我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀仍不盡人意[1]。本文將分析我國全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在的問題，并提出建設具有中國特色全科醫(yī)生制度的發(fā)展策略。

1 我國全科醫(yī)學人力資源現(xiàn)狀

全科醫(yī)學在西方發(fā)達國家得到了充分的發(fā)展，已成為居民健康和醫(yī)療費用控制的“守門人”。我國當前的基層醫(yī)療衛(wèi)生仍處于起步階段。按照《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出的推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務關(guān)系，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保機構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點服務機構(gòu)或醫(yī)生簽訂協(xié)議，確保全科醫(yī)生與居民服務協(xié)議的落實。逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務人數(shù)控制在2000人左右。目前，我國的全科醫(yī)生狀況主要存在如下問題。

1.1 數(shù)量嚴重不足 目前，我國全科醫(yī)生數(shù)目嚴重不足，在邊遠以及欠發(fā)達地區(qū)尤為明顯，如廣東省仍然有多數(shù)地級市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)連續(xù)多年無本科學歷醫(yī)師入編[2]。截止到2013年底，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全科醫(yī)生僅有0.73名/萬人，而發(fā)達國家5名以上每萬人；我國執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的5%，遠低于國際上平均30%~60%的水平。

1.2 學歷和職稱低 目前，我國約一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考國家執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試資格，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大專及以上學歷的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員不足25%。鄉(xiāng)村醫(yī)生中中專以下學歷（或水平）占25%以上。截止到2013年底，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）具有本科以上學歷的不足35%，大專以下學歷的占60%以上，而發(fā)達國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師均具有本科以上學歷并且必須完成3年以上的全科醫(yī)學規(guī)范化培訓。

1.3 隊伍不穩(wěn)定 由于基層全科醫(yī)師的實際收入明顯低于同級臨床專科醫(yī)生，社會對全科醫(yī)生的認同度低，對全科醫(yī)學的前途缺乏信心，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)缺乏有效的獎勵激勵機制和科學的績效考評制度；部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)編制所限、待遇不好，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定優(yōu)秀的全科醫(yī)學人才，很多全科醫(yī)生在獲得中級以上職稱后就跳槽到其他機構(gòu)等，出現(xiàn)培養(yǎng)后的人才“下不去”、“留不住”[3-4]。數(shù)據(jù)顯示：2003-2007年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流失的正高、副高和中級專業(yè)技術(shù)資格人員分別占在崗相應職稱人員總數(shù)的35.7%、10.1%、9.5%，嚴重削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的力量，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2 我國全科醫(yī)生培養(yǎng)制度執(zhí)行現(xiàn)狀分析

2.1 全科醫(yī)學學科建設嚴重滯后 目前我國相當一部分高等醫(yī)學院校對建立全科醫(yī)學科或教研室的必要性認識不到位，導致全科醫(yī)學學科建設嚴重滯后。一些省市申報科研或教學研究課題或申報重點學科或申報重點?？苹蛏陥蠼虒W職稱時無全科醫(yī)學類別。而發(fā)達國家?guī)缀跛械母叩柔t(yī)學院校都設有全科醫(yī)學學院或系，并面向所有醫(yī)學生開設全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學相關(guān)課程和社區(qū)診所實習。2010年的調(diào)查顯示，我國128所開設了臨床醫(yī)學專業(yè)本科生教育的高等院校中，僅有63所院校開設了全科醫(yī)學課程；其中僅有12所院校開展了全科醫(yī)療社區(qū)實踐，平均實習時間僅為4學時。

2.2 全科醫(yī)學師資整體水平不高 2006年，教育部頒布了《關(guān)于加強高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學、社區(qū)護理學教育和學科建設的意見》，提出要進一步推動全科醫(yī)學教育和學科建設，有條件的醫(yī)學院校要成立全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學系。高等醫(yī)學院校要制訂全科醫(yī)學、社區(qū)護理學師資隊伍建設規(guī)劃，在人員編制、職稱評聘等方面給予必要的支持。然而，我國高等醫(yī)學院校以及承擔全科醫(yī)學規(guī)范化培訓任務的醫(yī)院尚未形成一支專職的、高素質(zhì)的全科醫(yī)學師資隊伍[5]。目前，我國多數(shù)高等醫(yī)學院校沒有成立全科醫(yī)學學院或系，大多數(shù)從事全科醫(yī)學教學的師資來自未經(jīng)過系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識與技能學習或培訓的公共衛(wèi)生專業(yè)或臨床醫(yī)學?？茙熧Y兼職承擔，缺少全科醫(yī)療實踐。全國各地已經(jīng)建立的全科醫(yī)學規(guī)范化培訓基地授課老師大多數(shù)是二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生，缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識與帶教技能培訓；真正能夠在臨床和社區(qū)實踐基地進行全科醫(yī)學帶教的高水平師資很少[6]。

2.3 全科醫(yī)學培訓效果不理想 2011年前，我國全科醫(yī)學培訓以崗位培訓為主，由于崗位培訓學員大多數(shù)是業(yè)余培訓，工學矛盾嚴重，學員的到課率和學習專注性不高、教學效果不理想。2012年后，我國大力推行全脫產(chǎn)1~2年的全科醫(yī)學轉(zhuǎn)崗培訓和全科醫(yī)學“5+3”或“3+2”規(guī)范化培訓，培訓效果得到了明顯提升。由于全科醫(yī)學轉(zhuǎn)崗培訓需要至少脫產(chǎn)1年學習，其培訓時間長、工學矛盾明顯，阻礙了此類培訓的廣泛開展[7]。全科醫(yī)學“5+3”或“3+2”規(guī)范化培訓從2000年起即開始試點，但由于培訓時間長、在陪學員待遇不高、吸引力不大等原因，導致全國大部分省份未能全面真正開展，至今未能得到普及，至今僅在少數(shù)省市進行試點，而且招生面臨困境。

2.4 免費訂單定向全科醫(yī)學方向?qū)W歷教育 我國高等醫(yī)學院校中，只有少部分院校招收了的臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學專業(yè)方）的本科生或?qū)？粕?，多?shù)是從2010年起借助國家面向中西部地區(qū)的農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)方式，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，但由于我國高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學教育的基礎較弱、師資水平、教學理念、教學基地的整體水平較低，導致免費訂單定向全科醫(yī)學方向?qū)W歷教育的效果有待提高。而經(jīng)費問題，也造成免費訂單定向全科醫(yī)學方向?qū)W歷教育的覆蓋面低。

3 創(chuàng)建中國特色全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的策略

3.1 強化全科醫(yī)學學科建設

3.1.1 落實關(guān)于全科醫(yī)學學科建設的政策 教育和衛(wèi)生行政管理部門應盡快聯(lián)合采取有效措施落實教育部頒布的《關(guān)于加強高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學、社區(qū)護理學教育和學科建設的意見》，積極支持和鼓勵每個省具備條件的高等醫(yī)學院校以及承擔全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務的醫(yī)院或基地設立全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學學院、系或教研室，組建全科醫(yī)學重點學科，并在人員編制、職稱評聘、工作量考核等方面給予必要的支持，盡快改善專任全科醫(yī)學學科教師匱乏的狀況[8]。同時應采取傾斜政策扶持建設省級以上全科醫(yī)學重點學科、全科醫(yī)學人才培養(yǎng)創(chuàng)新實驗示范單位、精品課程、實驗示范中心以及教學團隊等。

3.1.2 應采取傾斜政策盡快確定我國的全科醫(yī)學學科定位 建立將全科醫(yī)學學科定位于獨立的、與臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學平行的醫(yī)學一級學科（類似于中西醫(yī)結(jié)合學科。全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科；它尤其強調(diào)防治有機結(jié)合）。在國家以及各省科研或教學研究課題申報、重點學科或重點?？粕陥笠约敖虒W職稱申報時獨立設置全科醫(yī)學類別。

3.1.3 盡快將全科醫(yī)學專業(yè)增補進入研究生學位目錄 便于培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學專業(yè)理論教學和社區(qū)實踐帶教師資，盡快改變主要依靠臨床或預防醫(yī)學?？茙熧Y培養(yǎng)和帶教全科醫(yī)師。

3.2 加大全科醫(yī)學師資培養(yǎng)力度 各地應盡快完成全科醫(yī)學骨干師資的培訓，加強醫(yī)學院校以及全科醫(yī)學規(guī)范化培訓基地全科醫(yī)學師資的培養(yǎng)與考核，在高校職稱系列中增設全科醫(yī)學專業(yè)教授和副教授系列；采取請進來、送出去等方式，加大高水平全科醫(yī)學師資引進和培養(yǎng)力度，聘請國內(nèi)外在全科醫(yī)學領(lǐng)域有較高造詣和名望的學者作為特聘教授，組建一支高水平的全科醫(yī)學師資隊伍[9]。在國內(nèi)選拔一批在全科醫(yī)學人才領(lǐng)域做出貢獻的全科醫(yī)學骨干師資到國內(nèi)外全科醫(yī)學重點學科以及相關(guān)機構(gòu)繼續(xù)深造和學習，并努力培養(yǎng)一支具有醫(yī)師和教師雙重身份的全科師資隊伍[10-11]。

3.3 建立學歷教育、規(guī)范化教育與繼續(xù)教育相結(jié)合的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度 積極開展多途徑、多形式的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的探索，形成學歷教育、規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育相互銜接的全科醫(yī)學教育模式；開展面向農(nóng)村和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)社區(qū)的免費或委培定向培養(yǎng)模式，培養(yǎng)從事全科醫(yī)學人才[12]；各類高等醫(yī)學院校應積極創(chuàng)造條件建設全科醫(yī)學臨床教學基地以及社區(qū)實踐基地，鼓勵有條件的高等醫(yī)學院校以及附屬醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合性質(zhì)的實踐教學基地。在所有高年級醫(yī)學類專業(yè)學生中采用開設全科醫(yī)學課程選修模塊的方式，積極將全科醫(yī)學基本理論教育和技能培養(yǎng)融入教學全過程，增強醫(yī)學生為基層社區(qū)服務的社會責任感和實踐能力，為醫(yī)學生在將來的?？漆t(yī)療實踐中開展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務打好知識與能力基礎。

3.4 建立健全全科醫(yī)生職稱考核和全科醫(yī)生再注冊考核制度 應該根據(jù)我國對全科醫(yī)學人才的要求，制定全國統(tǒng)一的符合基層衛(wèi)生人才需求的晉級職稱的資格考核標準；建議建立完善的全科醫(yī)生再注冊考核制度：為了保持全科醫(yī)生的水平，建議效仿一些發(fā)到國家，每5年進行一次全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格再注冊考核，考核不合格者給予補考一次，兩次均不合格者取消執(zhí)業(yè)資格。制定全國統(tǒng)一的各級職稱繼續(xù)教育模式與再注冊考核模式，促進全科醫(yī)生積極主動再學習，不斷提高全科醫(yī)療水平和健康管理等服務技能。

3.5 強化激勵機制，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊伍 加快對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人事、分配、補償、管理等制度進行綜合配套改革，進一步提升在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)以及邊遠地區(qū)全科醫(yī)師的待遇，建議設立全科醫(yī)師特殊崗位津貼，是建立一支留得住、用得上的人才隊伍以及提高基層培養(yǎng)質(zhì)量、整體素質(zhì)和服務水平急待解決的一項重大基礎性工作和緊迫任務，事關(guān)我國醫(yī)療衛(wèi)生改革能否實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標和高等醫(yī)學教育改革為誰培養(yǎng)人和培養(yǎng)什么樣的人[13-15]。

4 結(jié)語

為基層建立一支優(yōu)秀的全科醫(yī)生隊伍，為居民提供高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務，是我國基層衛(wèi)生綜合改革的重點，也是我國新醫(yī)改的中解決群眾的看病貴看病難問題的主要舉措。我國應以新醫(yī)改作為契機，建立和完善培養(yǎng)全科醫(yī)生機制和從業(yè)激勵措施，提高社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平和衛(wèi)生服務能力，真正實現(xiàn)我國衛(wèi)生服務均等化建設。

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