申愛方 李少叢 由衛(wèi)芝 焦盈盈

子宮肌瘤是生育年齡女性的常見良性腫瘤，隨著人們思想意識(shí)的提高，保留子宮的肌瘤剔除術(shù)被越來越多的患者接受。開腹手術(shù)帶來的腹腔粘連和術(shù)后疼痛、瘢痕形成等一系列后遺癥，使得人們更傾向于腹腔鏡手術(shù)，而腔鏡手術(shù)有一定的適應(yīng)證，且費(fèi)用相對較高。近兩年來，筆者開展了腹部小切口切除大子宮肌瘤，以電動(dòng)子宮切除器取出，采用棒球縫合關(guān)閉瘤腔，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2014年8月在本院采用小切口棒球縫合的病例24例為研究組，單發(fā)/多發(fā)子宮肌瘤最大直徑≥7 cm，年齡27~45歲，有剖宮產(chǎn)史者9例；對照組為既往在本院行傳統(tǒng)手術(shù)方式的患者30例。兩組患者在年齡、孕產(chǎn)史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)前行TCT檢查排除宮頸病變，有子宮內(nèi)膜增厚或不規(guī)則出血者行診刮或?qū)m腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。

1.2 方法 月經(jīng)干凈后3~7 d手術(shù)，采用硬腰聯(lián)合麻醉。研究組取恥骨上3指橫切口長4~6 cm（有手術(shù)瘢痕者需切除），依次開腹，探查肌瘤位置、大小及數(shù)量，盡可能從1個(gè)切口切除多個(gè)肌瘤。子宮肌壁多點(diǎn)注射垂體后葉素（垂體后葉素6 U加入生理鹽水50 mL），以電刀切至肌瘤淺部，雙10號(hào)絲線在大肌瘤表面“8”字縫合作牽引，以肌瘤剝離器剝除肌瘤，基底部電刀止血，將肌瘤牽至切口處，電動(dòng)子宮切除器旋切取出。瘤腔分2層縫合：內(nèi)層1-0可吸收線間斷縫合，外層2-0可吸收線棒球縫合，勿留死腔。棒球縫合的基本要求是內(nèi)進(jìn)針、外出針，針距均勻，牽線適當(dāng)。對照組切口長度8~10 cm，肌瘤完整由切口取出，內(nèi)層1-0可吸收線間斷縫合，瘤腔漿肌層以2-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，4號(hào)絲線縫扎出血點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組在手術(shù)時(shí)間及出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組時(shí)間主要用于肌瘤的分離和旋切，對照組（開腹）主要用于切口縫合和止血。研究組的肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超，兩組均未發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤殘留或復(fù)發(fā)。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后有關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后有關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

住院時(shí)間（d）研究組（n=24）50.48±15.32 89.30±68.02 24.42±6.58 4.4±0.6對照組（n=30）60.12±17.42 88.49±72.31 30.05±9.87 5.1±1.1 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05組別 手術(shù)時(shí)間（min）出血量出血量（mL）排氣時(shí)間（h）

3 討論

3.1 小切口子宮肌瘤剔除術(shù) 研究表明，子宮是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，一旦切除子宮，將阻斷子宮動(dòng)脈上行支對卵巢的血液供應(yīng)，使卵巢的血供至少減少1/2，甚至出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂。子宮肌瘤是育齡期婦女常見的良性腫瘤之一，多發(fā)生于30~50歲，發(fā)病率為25%~30%[1]。從某種程度上講，子宮肌瘤剔除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在治療疾病的同時(shí)，不僅保持了器官的正常機(jī)制，還滿足了人們?nèi)缃駥κ中g(shù)切口美觀的要求[2]。

肌瘤剔除術(shù)有多種手術(shù)方式。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)切口長8~10 cm，術(shù)野暴露好，但需排墊腸管，對腸道和網(wǎng)膜有干擾，術(shù)后肛門排氣時(shí)間較長，加上切口疼痛的影響，患者下床活動(dòng)少，從而增加了腸粘連的機(jī)會(huì)。

經(jīng)陰道手術(shù)切除子宮肌瘤有著比較局限的適應(yīng)證，肌瘤的大小尤其重要，大的肌瘤難以由陰道取出，而前壁肌瘤出血略多，損傷膀胱的機(jī)會(huì)增加。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及熟練的陰式手術(shù)技巧，經(jīng)陰道剔除子宮肌瘤是安全可行的[3]。陰式肌瘤剔除術(shù)住院費(fèi)用較腹腔鏡更少，對腹腔干擾更小，而多發(fā)（≥5個(gè)）、巨大或剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤首選開腹肌瘤剔除術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的杰出代表，單發(fā)、直徑≤5 cm的子宮漿膜下肌瘤曾經(jīng)是腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)的適應(yīng)證[4]。腹腔鏡手術(shù)具有對盆腔干擾少、腹部創(chuàng)傷小、術(shù)后病率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。但與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)缺少使用手指觸摸子宮的感覺，從而不易發(fā)現(xiàn)位于肌壁間、體積小、子宮表面無變形的子宮肌瘤。因此對多發(fā)性肌瘤患者，就有可能在手術(shù)后遺留較小的肌壁間肌瘤[7]。郎景和[8]認(rèn)為3枚以上最大直徑>5 cm的肌瘤、單發(fā)的最大直徑>15 cm的肌瘤以及宮體超過孕16周者以開腹手術(shù)為宜。許多專家也在探索術(shù)前應(yīng)用曲普瑞3個(gè)療程以縮小肌瘤體積，減輕手術(shù)難度，取得了明顯的臨床效果[9]。

基于腹腔鏡的諸多優(yōu)勢，有的專家想到以腹部小切口來彌補(bǔ)腹腔鏡下小肌瘤不易觸及和大肌瘤難以鏡下縫合的不足[10]。但由于費(fèi)用較高，限制了在基層醫(yī)院的應(yīng)用。所以，采取何種手術(shù)方式，要綜合患者病情，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件等來選擇，不要為了追求微創(chuàng)而以患者的失血和并發(fā)癥為代價(jià)；也不要純粹為了手術(shù)安全而忽視了患者心理和視覺的不適感。本組研究對象肌瘤較大（最大直徑≥7 cm），采用目前大家公認(rèn)的4~6 cm的微小切口，既有手指的觸感，又減少了對腸管的刺激，在某種程度達(dá)到了開腹和腹腔鏡的優(yōu)勢融合[11]。而對于多發(fā)性子宮肌瘤（各種類型的肌瘤發(fā)生在同一子宮），由于它的復(fù)雜性和難以術(shù)前估計(jì)，使得小切口手術(shù)較腹腔鏡有著更安全的保障[12]。

3.2 電動(dòng)子宮切除器在肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用 大子宮肌瘤剔除術(shù)后的取出也是一種挑戰(zhàn)，開腹手術(shù)比較容易，不能完整取出的可以中間剖開；腹腔鏡手術(shù)要求助手必須將肌瘤送至旋切器位置，否則多次撿拾的過程延長了手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中出血；筆者將腹腔鏡器械中的電動(dòng)子宮切除器用于小切口肌瘤剔除術(shù)，以雙10號(hào)絲線做牽引，將操作空間留給直視下的旋切器，實(shí)踐證明，大大縮短了取肌瘤的時(shí)間，比“削蘋果”法時(shí)間還要短。

3.3 棒球縫合的優(yōu)點(diǎn) 開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)表明，對于巨大子宮肌瘤挖除，必須通過高質(zhì)量縫合，才能達(dá)到徹底止血對合子宮壁的目的，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。而這，對于腹腔鏡手術(shù)也同樣適用。開腹手術(shù)的漿肌層縫合采用的是連續(xù)鎖邊縫合，針眼的出血是非常棘手的問題，單級電刀可以凝住部分出血，但多數(shù)需要4號(hào)絲線反復(fù)縫合，不僅延長了手術(shù)時(shí)間，增加了出血，還帶來絲線這種異物的不良刺激。腹腔鏡下縫合較開腹手術(shù)困難，如果縫合不熟練，切口對合不齊，術(shù)后子宮破裂、瘺管形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。對有生育要求的患者，切口對合差直接影響到受孕成功率和瘢痕妊娠的危險(xiǎn)。鏡下縫合是在有一定壓力的情況下操作，術(shù)畢氣壓解除，小的血管可能會(huì)出血，所以，縫合嚴(yán)密與否更考驗(yàn)術(shù)者的技術(shù)操作。

棒球縫合法特點(diǎn)是每一針都是內(nèi)進(jìn)針、外出針，猶如“8”字形連續(xù)縫合，拉緊縫線后就像棒球的縫合連接處一樣[14]。這使得每一針線的距離縮短了一半，縫線走向使線的力度均勻而又加強(qiáng)，所以針眼不易出血。同時(shí)，這種縫合方法既能把兩側(cè)組織向中間擠壓，又能將表面組織壓向深部，所以，在止血的同時(shí)，起到“減壓”的作用，減少了撕裂的機(jī)會(huì)。

需要注意的是：（1）盡量減少子宮切口的數(shù)量，因?yàn)門akeuchi等[15]的研究表明，子宮肌瘤剔除后50%子宮前壁的手術(shù)及90%后壁的手術(shù)可形成粘連。（2）電動(dòng)子宮切除器切除肌瘤時(shí)要在直視下進(jìn)行，避免腸管損傷。雙10號(hào)線“8”字縫合肌瘤作牽引，并給操作預(yù)留空間。（3）在縫合時(shí)牽引線保持在切口的一端，便于縫合操作。

綜上所述，筆者認(rèn)為該項(xiàng)研究的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）小切口操作范圍小，減少了傳統(tǒng)方法需排墊腸管、對腸管及網(wǎng)膜干擾大的弊端；疼痛輕微，便于患者盡早下床活動(dòng)，縮短了患者恢復(fù)排氣的時(shí)間，避免腸粘連的發(fā)生。（2）直視下操作，手術(shù)時(shí)間短，出血少，止血可靠，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）將腹腔鏡器械中的電動(dòng)子宮切除器用于大子宮肌瘤的取出，方便快捷，縮短了手術(shù)時(shí)間。（4）棒球縫合法較連續(xù)縫合止血好，對合整齊，張力好，減少術(shù)中出血和術(shù)后子宮破裂、出血的發(fā)生。（5）以上方法的綜合應(yīng)用，顯示了在大子宮肌瘤的剔除術(shù)中，它是綜合腹腔鏡和開腹手術(shù)優(yōu)勢的術(shù)式，尤其適合腹腔鏡起步階段的基層醫(yī)院。

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