李偉 韓海燕 楊麗

黃疸又稱黃膽，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸是血中膽紅素增多而引發(fā)的皮膚及鞏膜黃染。梗阻性黃疸是由肝內毛細膽管、小膽管、肝膽管、肝總管或膽總管的機械性梗阻所致。梗阻性黃疸是病人單一癥狀的表現，但是涉及臨床許多疾病，是多種疾病的共同表現，是外科較常見的就診疾病之一，其病因復雜，臨床上需要明確梗阻的的原因及部位，超聲檢查對于梗阻性黃疸的定性診斷和定位診斷幫助很大，特別是疾病的定位，準確率多達90%以上[1]。超聲作為阻塞性黃疸的首選檢查方法已為臨床大量病例所證實，并且對機體無損傷，甚至對惡性梗阻的程度，是否有轉移灶能顯示出來，并且可以重復對比[2]。本文應用多普勒超聲及血流多普勒技術，對于梗阻性黃疸診斷及鑒別診斷報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-2012年在本院就診的64例梗阻性黃疸患者，其中男38例，女26例，年齡24~68歲，平均38歲，64例患者均因鞏膜黃染就診，均進行常規(guī)腹部超聲檢查。

1.2 檢測方法 采用飛利浦公司HD11XE及飛利浦公司IE33彩超診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊卟捎醚雠P位充分暴露腹部，條件仔細觀察膽囊，膽管，胰腺，壺腹部及周圍情況，仔細觀察膽管擴張程度，及管腔內部回聲，根據圖像特點進行綜合分析。

2 結果

膽結石合并膽管結石，膽管癌8例，胰腺癌6例，壺腹癌3例，慢性胰腺炎3例，膽管內栓子2例，腹膜后腫大淋巴結壓迫膽管3例。

2.1 膽總管結石梗阻 膽結石合并膽管結石39例，超聲圖像特點：急性期常伴有膽囊腫大，一般膽囊長徑大于9 cm，寬徑大于4 cm，囊壁較光滑，其內可見強回聲光團，后方伴聲影，隨體位移動。膽總管擴張，擴張程度不一，一般8~14 mm，在膽總管內可見強回聲光團，后方伴聲影，存在于膽總管上，中，下任何區(qū)間，見圖1。

2.2 膽管癌 膽管癌8例，超聲圖像特點：膽管擴張，擴張的膽管遠端突然截斷或狹窄閉塞，或擴張的膽管遠端顯示出軟組織腫塊，后方無聲影，見圖2。

圖1 膽總管末端結石

圖2 膽管癌

2.3 胰腺癌 胰腺癌6例，超聲圖像特點：胰腺多呈局限性腫大，胰腺腫物邊界及輪廓不整或不清，癌瘤向周圍呈蟹足樣浸潤，胰腺癌內部呈低回聲，中間夾雜有散在不均質光點，癌瘤后方呈實性衰減。

2.4 壺腹部癌 壺腹部癌3例，超聲圖像特點：于十二指腸第二段的壺腹區(qū)，即主胰管末端，膽總管末端上皮，或來自十二指腸乳頭部，可見不均質回聲結節(jié)，內部回聲多數增強，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，結節(jié)使膽總管末端受壓，變細，間接引起遠端膽總管擴張。

2.5 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎3例，超聲圖像特點：胰腺整體輪廓不清，邊界不規(guī)整，與周圍組織的界限不清，腺體大小正常或局限性腫大，內部回聲增強，分布不均，呈條狀或帶狀，膽管擴張程度與胰腺纖維化程度有關。

2.6 膽管內栓子 膽管內栓子2例，常見的為肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住膽管。超聲圖像特點：除具有肝癌超聲圖像特點之外，常伴有膽管內異?；芈晥F塊?；芈曇话愠实突芈?，后方無聲暈，團塊遠端膽管擴張。

2.7 腹膜后腫大淋巴結壓迫膽管 腹膜后腫大淋巴結壓迫膽管3例，本病常由于惡性腫瘤轉移腹腔淋巴結所致。超聲特點：腹腔可見散在單發(fā)或呈串珠狀排列的圓形或橢圓形結節(jié)，邊界欠清楚，長徑與短徑比值大于2，皮質變薄，髓質回聲增寬，增強，甚至受壓，變細，偏移，部分出現鈣化，融合現象，甚至淋巴結門遭到破壞。腫大的淋巴結向后方壓迫膽總管，導致遠端膽管擴張，見圖3。

圖3 腹膜后腫大淋巴結壓迫膽總管

3 討論

梗阻性黃疸是臨床多種疾病癥狀群中的一種癥狀，不是一種疾病，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸是血中膽紅素增多而引發(fā)的皮膚及鞏膜黃染。黃疸的4大致病因素：（1）肝細胞黃疸：肝臟發(fā)生病變，肝臟把間接膽紅素轉為直接膽紅素的能力削弱，使得血清膽紅素含量升高。（2）婦女在妊娠時候和新生嬰兒會出現黃疸，但是這是正?，F象。（3）溶血性黃疸，輸血血型不匹配、母子血型不符合、嚴重貧血、瘧疾導致紅細胞大量死亡破壞，引起的紅細胞釋放出更多的膽紅素。（4）梗阻性黃疸，因梗阻部位不同，分為肝外梗阻和肝內梗阻，膽紅素需要從膽管中排除，但是膽管阻塞后，膽紅素無法全部排除，會逆流入血清中，引起血清膽紅素高。不同原因、不同解剖部位導致的梗阻性黃疸治療方法和預后截然不同，處理方式如選擇不當，常加重病情甚至危及患者的生命，造成不可挽回的損失，故梗阻性黃疸與其他黃疸（如溶血性黃疸、肝細胞性黃疸等）的鑒別、梗阻性黃疸病因的鑒別極為重要任何原因，只要使膽管受到阻塞，就會產生阻塞性黃疸。

膽總管結石患者均有膽絞痛，部分膽絞痛過后1~2 d，若石頭崁鈍于膽總管不能松懈時，即出現黃疸。但是黃疸持續(xù)1周左右緩解，這是因為結石阻塞膽管后膽管擴張，使崁于膽總管的結石哪個移動并漂浮上移。這種間歇性癥狀是肝外膽管結石的特點。

膽管癌好發(fā)于肝門部，其發(fā)生率最高，占38%~75%[3]。目前膽管癌發(fā)病率逐年增多，有的地區(qū)占膽道手術的2%左右，好發(fā)于50~70歲之間，男性多于女性。硬化性膽管癌是由硬化型膽管炎發(fā)展而來，一般病程很長，發(fā)展緩慢，多表現以肝外膽管為中心炎癥，常合并肝硬化。主要臨床表現為迅速進行性加重的梗阻性黃疸。鑒別時仔細辨認腫塊位于膽總管腔內或腔外，膽管壁有否增厚及僵硬等情況。

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病年齡40~70歲，男性比女性多見，可能與男性抽煙飲酒有關。近年來，發(fā)病率有上升趨勢，占住院患者的1%~2%。好發(fā)部位為胰腺頭頸部，初發(fā)癥狀為腹痛，黃疸。黃疸一般進行性加重，逐漸加深，可伴有瘙癢癥狀胰腺屬于腹膜后臟器，解剖位置較深，前方有胃腸道氣體的干擾，后方有脊柱的影響，使胰腺癌早期不易發(fā)現[4-5]。但是胰腺構突部或胰腺周圍腺上皮細胞小腫瘤，胰膽管不擴張或輕度擴張。胰腺癌較大時向后壓迫膽總管，可使膽總管遠端包括肝總管，左右肝管，膽囊擴張，同時胰管擴張。而胰頭癌膽總管擴張先于黃疸的出現，故膽總管和胰管的輕度擴張是早期胰頭癌的重要征象[6]。胰腺體尾部范圍較大，正常人胰尾形態(tài)位置有變異，又有胃腸道氣體的干擾，當檢查者不仔細時，很容易漏診。特別當癌腫在胰腺邊緣部位生長時，如不仔細檢查也極易導致漏診[7]。

壺腹癌較小，以往認為ERCP診斷性較高，目前超聲診斷率逐漸提高[8-9]。其臨床頗似胰腺癌，然而切除率和5年存活率都高于胰腺癌。根治術后5年與10年生存率分別達34.0%與25.0%[10]。Yamaguchi等[11]報道影響生存率的主要因素是腫瘤浸潤的深度，所以早期診斷壺腹癌意義重大。腫瘤生長在十二指腸乳頭或膽總管壺腹。黃疸較早出現，但是有波動，可能是癌瘤的一部分壞死脫落，以后又重新加深。因此，膽管、胰管因腫物阻塞而致擴張，因此以往將膽總管和胰管擴張這一間接征象作為壺腹癌的診斷依據[12-13]。對于阻塞性黃疸的病因診斷有一定困難，但部分患者因為腹部腸脹氣，膽總管下段顯示欠清，應囑患者飲水500~1000 mL，充盈胃腔，以胃腔作為透聲窗，同時探頭加壓，把氣體推開，以便下段膽管及胰腺顯示良好[14]。此方法簡便易行，對但對壺腹部腫瘤早期診斷仍不滿意，國內報道常規(guī)超聲診斷壺腹癌的準確率僅為58.3%[15]。

有研究報道，慢性胰腺炎引起膽管擴張，是由于胰腺細胞破壞后為纖維組織所代替，胰頭部纖維化引起膽總管梗阻所致，黃疸往往逐漸加深，頗似胰腺癌，但是患者全身狀況良好[16]。

梗阻性黃疸超聲特點：（1）肝內膽管擴張，與門靜脈呈平行管征，左右肝管相通，向肝門部匯集呈星芒狀或樹枝，管壁不規(guī)則，管道多叉，可呈串珠狀。（2）肝外膽管擴張與門靜脈呈雙槍管征。梗阻部位判斷：（1）單純性總膽管擴張，考慮膽總管下段。（2）總膽管不擴張，肝內膽管擴張，考慮肝門部梗阻。（3）膽管胰管均擴張則考慮壺腹水平，若膽總管擴張的長度>9.0 cm，可判斷為壺腹部梗阻[17]。（4）部分肝內膽管擴張，與其不擴張則考慮交界部。（5）膽囊與膽總管張力狀態(tài)一致時，膽囊擴張及膽總管擴張，考慮總膽管下段；膽囊不擴張及膽總管不擴張考慮肝門部。（6）膽囊與膽總管張力矛盾一致時，膽囊擴張及膽總管不擴張考慮膽囊頸部，膽囊管或膽囊自身病變；膽囊縮小及膽總管不擴張，膽總管下段伴膽囊自身病變。梗阻原因的判斷：膽管結石，胰頭癌，膽管癌為主。（1）膽管，膽囊惡性腫瘤或膽管手術后并發(fā)癥。（2）十二指腸上段，后段梗阻，考慮膽總管結石或腫瘤。（3）胰腺段梗阻常見胰腺炎，胰腺癌或膽總管結石。（4）壺腹部梗阻考慮壺腹周圍癌或膽總管末端結石。

對于黃疸患者，超聲作為無創(chuàng)性檢查手段是首選方法。經觀察，筆者認識到阻塞性黃疸的超聲表現診斷較容易，主要在于觀察肝內外膽管內徑有無擴張，但是對于不典型的疾病所致的黃疸，診斷是有一定難度的。當膽總管癌早期時，癌栓常呈條索狀，不易確定為腫瘤；當膽管癌浸潤胰頭，易與胰頭癌混淆，文獻[18]報道兩者的鑒別診斷率僅為64%；當阻塞性黃疸是因為膽管內呈泥沙樣結石，聲影不明顯時，不易確診；當炎性膽管狹窄時，須注意勿誤認為膽管癌；膽管癌有時后方為弱聲影時，不要誤認為結石。因此，對阻塞性黃疸的病因診斷須結合臨床，認真分析圖像特征，才能避免和減少誤診率。超聲不僅判斷梗阻性黃疸的部位和原因，并且能夠提供更多的信息，例如，腫瘤病人是否有肝臟，腹腔轉移，對于周圍組織的壓迫，浸潤如何等信息。

總之，隨著超聲儀器不斷更新，技術的進步和操作者水平的提高，超聲檢查梗阻性黃疸的價值將不斷增高，尤其近幾年，超聲內鏡發(fā)展迅速，但是，未在國內普及，它是超聲與內鏡的結合，由于它是最接近檢查部位，大大提供了超聲檢查的準確性及特異性，特別是，十二指腸，胰頭部，壺腹部的病變。Skordilis等[18]報道，超聲內鏡檢查壺腹部腫瘤準確性高達100%，并且，超聲內鏡對于胰腺癌的診斷也遠遠高于CT，特別對于直徑小于3 mm的腫瘤更是如此[19-20]。超聲對梗阻性黃疸的診斷價值，國外文獻[19]報道，超聲及CT對梗阻水平的診斷準確率分別為95%及90%，診斷梗阻原因準確率分別為88%及63%，超聲優(yōu)于CT。隨著超聲技術的發(fā)展以及與其他技術相結合，超聲檢查將為梗阻性黃疸的臨床治療提供良好的依據。

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