吳建國，劉彥伶，賈 蓓，黃文祥

2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科。

臨床資料

患者男，79歲，罹患結腸癌6個月。入院前66 d在甲醫(yī)院行“剖腹探查術＋乙狀結腸造瘺還納術＋腸粘連松解術”，置中心靜脈導管及頭孢菌素（具體不詳）抗感染，術后6 d出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高41℃，予拔除中心靜脈導管，導管細菌及血培養(yǎng)為“金葡菌”，當日即給予靜脈滴注亞胺培南聯(lián)合替考拉寧治療。6 d后查胸片示“左下肺感染”，同時導管、血培養(yǎng)及藥敏試驗示“金葡菌，對苯唑西林耐藥，對萬古霉素敏感”，故診斷為“耐甲氧西林金葡菌（MRSA）膿毒血癥、肺部感染”，并根據(jù)藥敏結果予以萬古霉素1 g靜脈滴注，每12小時1次，連續(xù)7 d治療，患者體溫、進食及大、小便正常，3 d后出院。出院后1個月內(nèi)，患者出現(xiàn)間歇發(fā)熱（未測體溫），伴雙下肢水腫，間歇性腹瀉，每次腹瀉持續(xù)3～5 d，間隔數(shù)天類似發(fā)作1次，無腹痛，無明顯腹脹、呼吸困難，對癥處理后可好轉(zhuǎn)。入院前11 d，患者再次出現(xiàn)明顯畏寒、發(fā)熱，體溫39.5℃，伴頭昏、乏力及腹脹，于乙醫(yī)院住院治療，查胸腹部CT示“右肺中葉、左肺舌段炎癥；雙側胸腔少量積液；腹腔積液”，白蛋白28.3 g／L，血常規(guī)示 WBC8.3×109／L，N0.79，Hb 82 g／L，血培養(yǎng)提示“金葡菌”（藥敏結果未出），給予頭孢呋辛（每日2次，劑量不詳）治療7 d，發(fā)熱無緩解，雙下肢水腫加重，伴腹脹、活動后呼吸困難，尚可平臥。入院前5 d，患者畏寒、寒戰(zhàn)明顯加重，體溫最高40℃，遂再次入住甲醫(yī)院治療。該院考慮患者仍可能為“金葡菌感染”，給予亞胺培南1 g，每12小時1次，聯(lián)合萬古霉素1 g，每12小時1次治療，同時行血培養(yǎng)。入院前4 d，患者發(fā)熱癥狀緩解，體溫波動于36～38℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，但雙下肢水腫、呼吸困難加重。因乙醫(yī)院及該院血培養(yǎng)藥敏結果均提示：MRSA對萬古霉素、利奈唑胺敏感”，故繼續(xù)原方案抗感染治療。入院前2 d，行右側胸腔穿刺術，抽出淡黃色微濁胸水400 mL（培養(yǎng)陰性，未見報告），患者呼吸困難癥狀緩解。入院前1 d，血培養(yǎng)仍提示MRSA生長（未見報告）。在甲醫(yī)院抗感染治療5 d后，體溫波動在37～38℃，為求進一步治療，轉(zhuǎn)我院治療。入院時體格檢查：T37.3℃，P 110次／min，R19次／min，BP130／80 mmHg。神清語弱，乏力明顯，瞼結膜蒼白，口唇發(fā)紺，咽部輕度充血，右肩胛下區(qū)及雙肺底可聞及濕啰音。第一心音強弱不等，節(jié)律不齊。腹部飽滿，可見數(shù)條陳舊性手術瘢痕，均愈合良好。全腹輕壓痛，反跳痛，移動性濁音陽性，可聞及腸鳴音。腰骶部可見水腫，雙下肢膝關節(jié)以下Ⅱ度水腫。入院時所取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均無細菌生長。降鈣素原：0.07 ng／mL；血常規(guī)：WBC7.41×109／L，N0.79；心臟彩色多普勒超聲：左室收縮功能減退。左房、右房增大室壁搏動減弱伴左室功能減退；胸腹部CT：①雙肺下葉炎癥；雙側胸腔積液，鄰近肺組織壓縮不張；②未見明顯腸梗阻及占位表現(xiàn)，腹腔及盆腔積液；③未見明顯腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。給予萬古霉素1 g，每8小時1次，連續(xù)9 d后減量為1 g，每12小時1次，連續(xù)15 d，考慮到患者腹腔手術后，腹腔感染不能除外，故給予亞胺培南1 g，每8小時1次，9 d后改為頭孢西丁1 g，每8小時1次，連續(xù) 15 d治療。復查血常規(guī)：WBC 4.03×109／L，N 0.68，BUN6.5 mmol／L，Cr 58μmol／L。體格檢查：雙肺未聞及干濕啰音，第一心音強弱不等，腹軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。拔除PICC管，復查胸片、腹部B超、血培養(yǎng)、血常規(guī)、血糖均正常出院。隨訪1個月無復發(fā)。

討 論

MRSA是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，可導致多種嚴重感染，包括膿毒血癥、骨髓炎、心內(nèi)膜炎等，MRSA所致的感染在老年人、免疫缺陷者、手術和侵襲性操作等患者中發(fā)生率明顯升高，而MRSA膿毒血癥又有很高的復發(fā)風險［1］。本患者即為復發(fā)的導管相關性MRSA所致膿毒血癥?；颊叽嬖诙鄠€高危因素：為高齡老人，有結腸癌病史，經(jīng)歷大手術，入住ICU，有中心靜脈置管，有貧血和低白蛋白血癥；出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，體溫＞38℃，心率＞90次／min，血常規(guī)WBC7.41×109／L，N0.79；3次血培養(yǎng)及1次導管培養(yǎng)為MRSA，藥敏試驗表明該菌對萬古霉素敏感，耐藥譜一致；且肺部出現(xiàn)遷徙病灶，胸部CT示右肺中葉、左肺舌段炎癥；雙側胸腔少量積液。在甲醫(yī)院時拔除導管，先后用替考拉寧和萬古霉素治療13 d后臨床癥狀消失停藥，但未復查血培養(yǎng)。Corey等［2］把金葡菌血流感染分為兩類，如果符合以下所有標準包括：導管相關性感染并拔除導管，隨訪血培養(yǎng)陰性，72 h退熱，經(jīng)食管超聲無異常發(fā)現(xiàn)，關節(jié)及血管內(nèi)無假體以及沒有遷徙性感染的征象為無并發(fā)癥金葡菌血流感染（uncomplicated bacteremia，SAB），認為2周療程足夠，但實際研究發(fā)現(xiàn)對導管相關的SAB，2周以上的療程有更高的治愈率，通常達4～6周，可能與感染性血栓形成（在導管相關性感染中有高達71%的發(fā)生率）有關［2］；采用糖肽類抗菌藥物治療嚴重的金葡菌感染為指南推薦，替考拉寧和萬古霉素對MRSA膿毒血癥都有很好的療效［3］。

通常萬古霉素是治療MRSA膿毒血癥的首選用藥，但近年來萬古霉素治療后膿毒血癥復發(fā)屢有報道［4－5］。研究表明，萬古霉素治療后的MRSA膿毒血癥復發(fā)率約10%，主要原因包括：萬古霉素劑量不足，組織穿透力差，較弱的殺菌活性，萬古霉素中介或異質(zhì)性或耐藥［2］，以及具有特定微生物學特征SCCmecⅡ的MRSA菌株［6］。文獻報道通常復發(fā)在首次血流感染的3個月內(nèi)，可發(fā)生于萬古霉素停藥后的35～85 d［7］。該患者復發(fā)的時間與文獻報道符合，復發(fā)的主要原因為療程過短，萬古霉素僅7 d，病情緩解，肺部浸潤病灶未復查，未做血培養(yǎng)便過早結束治療。第2次入院后考慮到MRSA膿毒血癥的復發(fā)，給予了亞胺培南聯(lián)合萬古霉素治療5 d，體溫控制，但血培養(yǎng)仍然陽性，轉(zhuǎn)入我院時患者有明顯的全身感染中毒癥狀、肺部感染及心力衰竭的表現(xiàn)，考慮到該患者MRSA膿毒血癥持續(xù)的時間＞7 d，反復使用萬古霉素有可能導致細菌對其耐藥性上升，且近年來研究也表明，對嚴重的MRSA感染糖肽類藥物可能要提高劑量才能有效［2］。對于復發(fā)的MRSA膿毒血癥，我們采取提高萬古霉素的劑量及延長療程至1個月，有效控制了病情，患者膿毒血癥痊愈，血培養(yǎng)陰性，X線胸片正常，無腎功能損害。比較遺憾的是，我們應該測萬古霉素的血清谷濃度或更能有助于治療。文獻報道對復發(fā)的MRSA膿毒血癥也可換用利奈唑胺，療效更可靠，或同時聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物可有效降低MRSA膿毒血癥的復發(fā)，但可能增加腎功能損害［8］。

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