張偉耀， 鄧惠玲， 梁志宏， 張金成

醫(yī)患矛盾及其引發(fā)的糾紛是近年來的社會(huì)熱點(diǎn)問題，也是危害公共安全的潛在殺手。研究顯示，醫(yī)患交流方式比治療結(jié)果和治療本身更能影響患者的評(píng)價(jià)[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，患者及其家屬對(duì)診療知情權(quán)的要求和對(duì)療效的期望值日漸升高，而國(guó)人又普遍將手術(shù)視為“大事”。手術(shù)作為治療手段，其本身的特點(diǎn)決定了它是一把“雙刃劍”，若手術(shù)成功，其效果立竿見影，如手術(shù)失敗或并發(fā)癥困擾，可能導(dǎo)致或加速病情的惡化，甚至死亡[2]。外科作為手術(shù)的重點(diǎn)科室，其特點(diǎn)決定了它的高風(fēng)險(xiǎn)性。因此，對(duì)外科的管理及醫(yī)患溝通方式的選擇則顯得尤為重要。本文結(jié)合筆者多年來在外科一線的工作實(shí)踐及管理體會(huì)，對(duì)外科管理策略及醫(yī)患溝通技巧作一分析研究。

1 外科管理的主要內(nèi)容及其實(shí)施

外科管理的核心目標(biāo)是對(duì)患者的順利施治。從技術(shù)層面上看，應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)的特點(diǎn)及不同環(huán)節(jié)，分階段進(jìn)行重點(diǎn)管理，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 術(shù)前管理

1.1.1患者的診斷是否明確手術(shù)實(shí)施者必須在決定手術(shù)方案前親自診查患者，下級(jí)醫(yī)生的匯報(bào)不能完全替代術(shù)者的查看，因?yàn)閷?duì)同一癥狀、陽性體征、影像或化驗(yàn)的異常，不同級(jí)別的醫(yī)生可能會(huì)有不同的理解和決策。必須強(qiáng)調(diào)，再先進(jìn)的輔助檢查都不能完全代替臨床體格檢查，如腹股溝疝病人，術(shù)前不仔細(xì)診查，術(shù)中麻醉后不能取站立位，就難以鑒別是否復(fù)合疝、雙側(cè)疝或是大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)。

1.1.2術(shù)前準(zhǔn)備是否已完備必需的輔助檢查是否完成，如可能需行腎切除者對(duì)側(cè)腎功能情況檢查、甲狀腺及乳腺占位術(shù)中快速冰凍檢查，都是診療規(guī)范明確要求的，須不折不扣地執(zhí)行。

1.1.3治療方案及手術(shù)方式是否最佳熟悉該領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，結(jié)合經(jīng)典論著，多作審視回思：是否必需手術(shù)，可否采用更簡(jiǎn)單微創(chuàng)或無創(chuàng)的治療手段，何時(shí)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)定的術(shù)式是否最恰當(dāng)。

1.1.4是否履行告知義務(wù)醫(yī)生首先應(yīng)完善術(shù)前談話的內(nèi)容及方式[3]，了解患方的思想及心理狀態(tài)；然后，充分利用術(shù)前談話這一程序，做到信息的準(zhǔn)確輸出，重點(diǎn)突出，如結(jié)直腸腫瘤手術(shù)可能需行腸造瘺人工肛、植入物的不良后果、治療費(fèi)等；最后，應(yīng)讓患方看到希望。

1.1.5技術(shù)力量的覆蓋及儲(chǔ)備是否足夠強(qiáng)調(diào)依法準(zhǔn)入，包括醫(yī)院資質(zhì)和手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)，對(duì)罕見術(shù)式和特殊病例，術(shù)前復(fù)習(xí)解剖知識(shí)及手術(shù)步驟中的要點(diǎn)，對(duì)每一臺(tái)手術(shù)都要有“底線思維”，即萬一發(fā)生意外，是否有足夠的技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行挽救。

1.2 術(shù)中管理

手術(shù)過程中，主刀既是技術(shù)權(quán)威，也是指揮核心。在具體實(shí)施中，主刀醫(yī)師應(yīng)具備以下素質(zhì)和能力。

1.2.1應(yīng)急準(zhǔn)備器械或設(shè)備突發(fā)故障，如腹腔鏡手術(shù)氣腹中斷；術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況，如直腸癌手術(shù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶范圍廣、位置低不能保肛，或多中心病灶需行結(jié)直腸大部分切除；術(shù)中出現(xiàn)重大副損傷，如疝手術(shù)損傷髂股血管、泌尿系手術(shù)造成輸尿管離斷等，均需要術(shù)者有良好的心理素質(zhì)、技術(shù)儲(chǔ)備和超強(qiáng)的應(yīng)變能力。

1.2.2嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中請(qǐng)示匯報(bào)制度，必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師要到手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，務(wù)必秉持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S和謹(jǐn)慎的態(tài)度。牢記外科的根本理念：如果無能為力，不要造成新的傷害。 遇到手術(shù)情況重大變化，特別是要摘除重要臟器時(shí)，嚴(yán)格遵守患者及其家屬的知情同意權(quán)，必須履行術(shù)中告知義務(wù)并作書面記錄，必要時(shí)果斷中止手術(shù)，切忌蠻干，否則后患無窮。

1.3 術(shù)后管理

作為防止并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)的工作載體，術(shù)后管理的重要性不言而喻，其目的是盡量預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、果斷處理并發(fā)癥。

1.3.1嚴(yán)密觀察病情術(shù)后觀察的內(nèi)容主要是該手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，如最為普遍的是手術(shù)后繼發(fā)性出血(特別是內(nèi)出血)和休克癥狀的發(fā)生，還應(yīng)格外關(guān)注可危及生命的緊急情況，如甲狀腺術(shù)后是否有呼吸困難。

1.3.2重視控制切口感染部分外科醫(yī)生對(duì)切口感染未予足夠重視，甚至認(rèn)為只要手術(shù)做得漂亮，切口感染是小事。切口感染小則增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療護(hù)理任務(wù)，使醫(yī)生及醫(yī)院的口碑和聲譽(yù)大打折扣；重者如放置植入物等，切口感染向術(shù)野深部蔓延，將導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。

1.3.3加強(qiáng)引流管的維護(hù)首先，是妥善固定防滑脫，特別是放置時(shí)間較長(zhǎng)難以重復(fù)操作的引流管，如膽道術(shù)后的“T”管、畢Ⅱ式胃大部切除的胃管(置入輸入襻)；其次，是觀察引流量及性狀，這往往是疾病變化和轉(zhuǎn)歸的重要參考指標(biāo)；最后，講究引流管放置的科學(xué)和美觀，如避免受壓、扭曲、打折、相互交疊，還要注意重力和內(nèi)壓因素，確保引流效果。

1.3.4促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)醫(yī)患雙方都需明白，手術(shù)只是協(xié)助患者恢復(fù)，患者的術(shù)后恢復(fù)要尊重疾病的自然轉(zhuǎn)歸規(guī)律，不宜拔苗助長(zhǎng)。

1.3.5提高患者依從性對(duì)術(shù)后患者來說，不管經(jīng)濟(jì)上、情感上，還是具體照料上，家屬都是患者的支持體系，因此，要充分做好家屬的思想工作，最大限度提高患者依從性，并按醫(yī)方計(jì)劃配合治療。

1.3.6注重與患者的溝通方式查房過程中重視社會(huì)心理學(xué)特征，與患方交談或體格檢查、特殊部位換藥等過程要尊重其隱私，說話注意分寸，以準(zhǔn)確告知和正面鼓勵(lì)為目的，避免在病房過分地高談闊論、自我吹噓，注意鄰床患者的感受，避免冷熱不均、顧此失彼。

1.4 心理和認(rèn)知管理

由于患者對(duì)手術(shù)的普遍恐懼，所以醫(yī)護(hù)人員需全程關(guān)注其心理及情緒變化，正性情緒利于治療方案的實(shí)施及患者的恢復(fù)；負(fù)面情緒則不僅影響患者恢復(fù)，使其順從性下降，甚至可使患者走向極端。醫(yī)師查房應(yīng)熱情、主動(dòng)而溫和，體現(xiàn)對(duì)患者作為“人”的充分尊重，從而拉近醫(yī)患心理距離，徹底摒棄“冷面人”的刻板形象。一般來說，經(jīng)治醫(yī)師、主管醫(yī)師，特別是主刀醫(yī)師在患者心目中就是權(quán)威，因此，醫(yī)生要特別注重患者心理傾向及情緒波動(dòng)，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)化解，要有整體觀，不宜只盯著“手術(shù)”，而應(yīng)該將患者看作完整的“社會(huì)人”。

2 醫(yī)患溝通的主要技巧

由于手術(shù)患者的特殊性、手術(shù)本身的不可預(yù)測(cè)性及部分手術(shù)醫(yī)生思維的局限性，因此，與外科患者的溝通特別需要強(qiáng)調(diào)技巧和方式。醫(yī)患溝通過程就是信息的輸出與輸入的循環(huán)過程，輸出就是介紹病情、手術(shù)方案及并發(fā)癥等，輸入就是專注傾聽、察言觀色、接受反饋。在醫(yī)患溝通方面，結(jié)合筆者多年臨床一線的工作經(jīng)驗(yàn)及見聞，謹(jǐn)有如下體會(huì)。

2.1 因材施教，依據(jù)患者類別選擇溝通方式

除了關(guān)注手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)外，在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，尚應(yīng)分析患者性格特征、知識(shí)背景、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件等疾病以外的因素。患者無貴賤之分，但有性格特點(diǎn)之分，所以溝通方式應(yīng)做到個(gè)體化。要根據(jù)患者的身份、職業(yè)、年齡等具體情況，因人而異，力求確當(dāng)[4]。筆者根據(jù)多年工作實(shí)踐，對(duì)不同類別患者及家屬的溝通技巧歸納如下：①身份特殊者，適當(dāng)關(guān)照，不卑不亢；②病情危重者，給予足夠重視，爭(zhēng)分奪秒，多用安慰性語言，給患者家屬強(qiáng)大的心理支持；③吹毛求疵、啰嗦累贅及太多自我主張者，應(yīng)巧妙應(yīng)對(duì)，適當(dāng)采用指令性語言；④性急好勝、咄咄逼人者，要簡(jiǎn)明扼要，避免爭(zhēng)執(zhí)，必要時(shí)給予“三文治”式的回?fù)艉团u(píng)，雖然“視病人如親人”是我們推崇的服務(wù)理念，但對(duì)待此類患者，仍應(yīng)“保持距離”；⑤對(duì)文化水平不高者，耐心講述，最好有通情達(dá)理的親屬作陪并簽字；⑥經(jīng)濟(jì)困難者，盡量節(jié)約，多談潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括意外情況，讓其比對(duì)自己的經(jīng)濟(jì)情況充分思考；⑦對(duì)多愁善感甚至有抑郁傾向者，需注意說話分寸，多用鼓勵(lì)性、勸說性語言；⑧對(duì)城府深或敏感職業(yè)者，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，有所防范；⑨對(duì)惡性疾病、需做重大破壞性手術(shù)者，應(yīng)循序漸進(jìn)，既要尊重患者的心理感受，又不能漠視其知情權(quán)；⑩對(duì)于“三無”患者，因情況緊急，不得“等錢救命”，但仍務(wù)必履行法律程序，盡可能詳盡告知，患者對(duì)告知內(nèi)容的理解和接受程度與術(shù)后出現(xiàn)糾紛的幾率成反比。

2.2 謹(jǐn)慎措辭，留有余地

希波克拉底提出，語言、藥物、手術(shù)刀是治病的3個(gè)工具，可見語言的重要性?；颊呤欠窠邮苣撤N治療方案，特別是急診手術(shù)，很大程度上取決于醫(yī)生談話時(shí)的信心和決心。信息不對(duì)等是多數(shù)學(xué)者對(duì)醫(yī)患糾紛原因分析的共識(shí)，但筆者認(rèn)為，過分夸大醫(yī)患間的“信息不對(duì)等”是未履行充分溝通的托辭，因?yàn)椤靶畔⒉粚?duì)等”是普遍存在于服務(wù)與被服務(wù)雙方的，并非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所獨(dú)有，只是醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)因素、不確定因素要更多一些。語言是知識(shí)和思維的體現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員日常應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)及社會(huì)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，這樣才能在與家屬及患者談話中游刃有余，樹立“權(quán)威性”。術(shù)前談話的主要目的和功能包括兩個(gè)：技術(shù)知識(shí)層面是對(duì)患方的釋疑和宣教；法律層面是獲得手術(shù)授權(quán)。談話時(shí)既不能沒自信，又不能太自信，要客觀介紹手術(shù)方案，明確表示尊重患方選擇權(quán)，不作傾向性暗示。

2.3 關(guān)愛為先，警惕苗頭

我國(guó)著名外科專家裘法祖[5]教授說過“德不近佛者不可為醫(yī)” 。醫(yī)乃仁術(shù)，不管操作還是言辭，理應(yīng)對(duì)患者充滿關(guān)愛，切忌使用訓(xùn)斥性語言。應(yīng)強(qiáng)調(diào)“同理心”，即設(shè)身處地、換位思考、將心比心。注重表情、眼神、語氣、肢體動(dòng)作、儀表等非語言信號(hào)蘊(yùn)含和傳遞關(guān)愛的功能[6]，力爭(zhēng)在第一時(shí)間向患者呈現(xiàn)一個(gè)正派、高雅、友善、有愛心、有文化涵養(yǎng)的第一印象，讓患方感受到醫(yī)生是可以多維度信任的人。許多投訴或糾紛都與費(fèi)用有關(guān)，因此，在行外科急診手術(shù)時(shí)，告知醫(yī)療費(fèi)用和敦促患方繳費(fèi)同樣需要技巧。可先重點(diǎn)談病情，再自然地提及費(fèi)用。在保證安全及符合治療原則的前提下，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況作出最佳選擇。

醫(yī)患溝通和外科管理是蘊(yùn)含人文元素的重要課題，它沒有固定成型的模式，外科醫(yī)生既應(yīng)該是精雕細(xì)琢的工匠，又必須是能力卓越的高情商綜合管理者。若將復(fù)雜的問題演繹至簡(jiǎn)單的話，醫(yī)患溝通就是兩要素：談話內(nèi)涵及表述方式。因此，醫(yī)務(wù)工作者要加強(qiáng)學(xué)習(xí)、善于觀察，努力打造和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。

[1] 張梅霞．姚瑤．從患者感知的服務(wù)質(zhì)量反思醫(yī)患溝通教育[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，10(15)：966-968．

[2] 盧仲毅.從醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀看醫(yī)患溝通在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的必要性[J].重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(4):385.

[3] 張曉隆．知情同意權(quán)實(shí)施過程中的難點(diǎn)及探索[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(7)：1206．

[4] 李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2009.

[5] 裘法祖.德不近佛者不可為醫(yī)[J]．三聯(lián)生活周刊，2011-01-10，(612)：175．

[6] 佚名.人際溝通與交往藝術(shù)[R].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院,2009.