劉 軍 金 嵐 韓 威 郭 偉 李建設(shè) 張忠濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

·臨床論著·

經(jīng)膽囊管超細(xì)膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石治療膽道結(jié)石*

劉 軍 金 嵐 韓 威 郭 偉 李建設(shè) 張忠濤**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

目的探討腹腔鏡下經(jīng)膽囊管超細(xì)膽道鏡(管徑3.7 mm)聯(lián)合雙頻激光碎石術(shù)治療膽道結(jié)石的安全性和可行性。方法2011年8月～2013年6月，治療膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石63例。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)膽囊管通過(guò)膽道鏡工作通道，用雙頻雙脈沖激光碎石技術(shù)將結(jié)石擊碎，注水沖出或用取石網(wǎng)籃套出。結(jié)果63例膽道結(jié)石均一次清除取出。無(wú)膽道損傷、膽漏。全組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超或MRCP，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石、膽道狹窄。結(jié)論腹腔鏡下經(jīng)膽囊管超細(xì)膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石術(shù)直觀，準(zhǔn)確，方便，療效確切，是治療膽囊合并膽道結(jié)石的安全、有效的新方法。

腹腔鏡； 超細(xì)膽道鏡； 雙頻激光； 經(jīng)膽囊管膽道探查； 膽道結(jié)石

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)加腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)成為膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石的首選治療方式[1～3]。但由于LTCBDE操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)者需掌握熟練的腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)，且對(duì)膽囊管解剖條件要求高，LTCBDE的開(kāi)展受到一定限制。超細(xì)膽道鏡(管徑3.7 mm)置入膽囊管更容易，但對(duì)于膽管內(nèi)質(zhì)硬、較大結(jié)石(直徑>6 mm)或嵌頓結(jié)石，單純膽道鏡難以取出，一是套石籃不能套入結(jié)石，另外即使套入了結(jié)石，也難以經(jīng)膽囊管取出，易造成膽囊管、膽總管交匯部撕裂。2011年8月～2013年6月，我院對(duì)需行LC聯(lián)合LTCBDE患者應(yīng)用雙頻激光碎石技術(shù)結(jié)合超細(xì)膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽道結(jié)石63例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男35例，女28例。年齡31～75歲，平均52.6歲。32例有腹痛、黃疸、發(fā)熱，保守治療緩解后2～3個(gè)月手術(shù)；6例急性膽囊炎、膽管炎，2～6天內(nèi)手術(shù)，其中3例先行鼻膽管引流術(shù)；25例體檢發(fā)現(xiàn)膽囊、膽總管結(jié)石，無(wú)臨床癥狀。術(shù)前B超或膽道MRCP明確50例膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑0.2～1.3 cm，單發(fā)結(jié)石33例，17例2～5枚結(jié)石，均位于膽總管中下段；3例肝管、膽管結(jié)石，結(jié)石直徑0.3～0.8 cm，2～4枚，2例在肝總管、膽總管，1例在膽總管和左肝Ⅱ級(jí)肝管。7例因體內(nèi)有金屬物，未做MRCP檢查，B超未提示膽管結(jié)石，其中3例膽總管增寬(直徑>8 mm)，2例有膽源性胰腺炎史，1例有黃疸史，1例肝功能異常[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)135 U/L(正常值0～40 U/L)，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)173 U/L(正常值0～40 U/L)，GGT 226 U/L(正常值8～55 U/L)]。3例B超及MRCP未發(fā)現(xiàn)異常，其中2例有膽源性胰腺炎史，1例有黃疸史。均符合膽道探查指征。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石需行LC及膽管探查取石術(shù)者；一般狀況評(píng)分(KPS)≥70；接受LC+LTCBDE術(shù)式；無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭儜?yīng)用膽道鏡即可取凈膽管結(jié)石；不能經(jīng)膽囊管完成膽道探查；腹腔鏡下膽總管切開(kāi)行膽道探查；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2 方法

應(yīng)用Olympus CHF-XP20膽道鏡和德國(guó)WOM U100 Plus(FREDDY)雙頻雙脈沖激光，420 μm光纖。靜吸復(fù)合全麻，頭高足低位，左傾右側(cè)高15°～20°。Veress氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，常規(guī)四孔法放置trocar，右鎖骨中線肋下處5 mm trocar較單純LC手術(shù)更接近肋緣，以利于膽道鏡探查。解剖分離Calot三角，暴露膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管。夾閉膽囊動(dòng)脈后切斷，靠膽囊側(cè)夾閉膽囊管，牽拉膽囊，使膽囊管呈平直狀。距膽總管約6 mm，將膽囊管前壁剪開(kāi)周徑的1/2，再向膽總管側(cè)沿膽囊管長(zhǎng)徑剪開(kāi)2～3 mm，使切口呈“T”字狀。于切開(kāi)的膽囊管前下壁縫合一針牽引，分離鉗沿切開(kāi)處深入膽囊管向膽總管方向適度擴(kuò)張膽囊管。右上腹trocar深入腹腔，盡量靠近膽囊管切開(kāi)處，插入膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查。從膽道鏡操作孔置入激光光纖，光纖超出膽道鏡約1 cm，持續(xù)生理鹽水沖洗。盡量將結(jié)石抵住一側(cè)膽管壁或靠近乳頭，減少結(jié)石的運(yùn)動(dòng)，光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心擊發(fā)。激光能量設(shè)定為0.12 J，脈沖寬度1.2 μs，脈沖頻率10 Hz。每次接觸結(jié)石間斷發(fā)射2次激光。可多次擊發(fā)，將結(jié)石擊碎(一般<5 mm)，利于取石網(wǎng)籃套入結(jié)石并自膽囊管取出。細(xì)小結(jié)石可通過(guò)乳頭沖入十二指腸。常規(guī)嘗試膽道鏡通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，擴(kuò)張十二指腸乳頭，利于膽管內(nèi)沖洗。如條件允許，均翻轉(zhuǎn)膽道鏡探查肝總管和肝內(nèi)膽管。退出膽道鏡，夾閉膽囊管，切除膽囊。均不放置引流管。術(shù)后治療同單純LC。

2 結(jié)果

63例均手術(shù)成功。其中10例術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，術(shù)中膽道探查發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石直徑0.4～0.7 cm，1～3枚，9例位于膽總管下段，1例位于肝總管和膽總管內(nèi)。碎石后取出膽總管內(nèi)結(jié)石59例，膽總管和肝總管內(nèi)結(jié)石3例，膽總管和左肝管內(nèi)結(jié)石1例。54例膽道鏡可以通過(guò)十二指腸乳頭Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，9例取石網(wǎng)籃可進(jìn)入十二指腸。手術(shù)時(shí)間75～140 min，平均118 min。出血10～60 ml，平均17 ml。無(wú)膽道損傷、膽漏、膽道出血等并發(fā)癥。59例術(shù)后第1天即進(jìn)食、出院，無(wú)其他治療；2例術(shù)后第1天肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT 66、114 U/L，AST 71、125 U/L)，1例膽紅素增高[(直接膽紅素(DBIL)9.67 μmol/L(正常值0～6.84 μmol/L)，間接膽紅素(IBIL)23.6 μmol/L(正常值0～12 μmol/L)]，保肝利膽解痙治療2天后上述指標(biāo)降至正常，術(shù)后第3天出院。2例術(shù)后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高(13.4×109/L、15.8×109/L)伴發(fā)熱(37.8、38.3 ℃)，予抗生素治療后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，無(wú)臨床癥狀，B超或MRCP檢查未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石。43例術(shù)后1年B超檢查，其中19例行MRCP，均未見(jiàn)膽道結(jié)石。

3 討論

Fletcher[4]于1991年首次報(bào)道腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)。之后這一技術(shù)得到認(rèn)可并推廣，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷近乎于LC。充分利用膽囊管這一自然腔道，完成膽道探查后能夠可靠地夾閉膽囊管；避免了膽總管切開(kāi)所造成的醫(yī)源性損傷及可能的不良后果，無(wú)須放置T管；保持了膽道的完整及正常生理功能。同時(shí)也避免了有膽道探查指征的患者行ERCP+EST等有創(chuàng)治療的創(chuàng)傷和痛苦，并保留Oddi括約肌的功能。超細(xì)膽道鏡管徑細(xì)，易于在膽囊管和膽總管內(nèi)活動(dòng)、扭轉(zhuǎn)。有利于翻轉(zhuǎn)探查肝總管及肝內(nèi)膽管。LTCBDE術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，目前已成為治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的首選方式[1～3]。

LTCBDE雖有巨大優(yōu)勢(shì)，但因其對(duì)患者膽囊管局部解剖條件和手術(shù)者的操作技術(shù)要求高，限制了其大范圍推廣，不同單位報(bào)道的成功率也不同[3，5，6]。以下情況都會(huì)造成膽道鏡難以進(jìn)入膽囊管：多種原因引起的膽囊管管腔過(guò)小、扭曲或阻塞；炎癥反應(yīng)使管壁增厚，管腔狹窄；膽囊管內(nèi)Heister瓣影響；膽囊管與膽總管交匯部的解剖變異(膽囊管與膽總管并行過(guò)長(zhǎng)，交匯過(guò)低或交匯于膽總管后方、左側(cè)方等)；粘連嚴(yán)重，難以分離出明確的膽囊管和膽總管交匯部。此外，膽管內(nèi)結(jié)石過(guò)大、鑄型或嵌頓于十二指腸乳頭部，網(wǎng)籃難以張開(kāi)、套入結(jié)石；或網(wǎng)籃雖能套入結(jié)石，但難以經(jīng)膽囊管取出，強(qiáng)行拉出易造成膽囊管、膽總管撕裂，增大損傷，也形成膽囊管夾閉困難。我院自2006年開(kāi)始行LTCBDE，已完成近千例，積累了較豐富經(jīng)驗(yàn)。尤其是超細(xì)膽道鏡的運(yùn)用，LTCBDE成功率達(dá)90%以上[7]。實(shí)際工作中，我們體會(huì)超細(xì)膽道鏡能提高膽囊管進(jìn)入的成功率，但對(duì)于較大結(jié)石或嵌頓結(jié)石取出困難，有時(shí)強(qiáng)行取石也會(huì)造成膽囊管膽總管匯入部撕裂。若用常規(guī)鏡身直徑4.9 mm膽道鏡取石雖然方便些，但經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管困難，往往需做匯入部微切開(kāi)，切口延至膽總管側(cè)壁，增加了膽管損傷幾率，且閉合困難。

膽道鏡結(jié)合碎石技術(shù)治療膽管結(jié)石已有報(bào)道[8]。20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的雙頻雙脈沖激光碎石現(xiàn)已超過(guò)鈥激光成為最佳的激光碎石技術(shù)，尤其在膽道結(jié)石治療方面有廣闊的發(fā)展前景[9、10]。雙頻雙脈沖激光碎石系統(tǒng)是脈沖Nd：YAG(釹:釔鋁石榴石)激光發(fā)生器，實(shí)質(zhì)是脈沖激光等離子體沖擊波碎石技術(shù)，是機(jī)械能量的作用，而非熱爆式。作用原理是短波長(zhǎng)激光(波長(zhǎng)為532 nm綠光，占能量20%)照射結(jié)石，先在結(jié)石表面形成等離子區(qū)，然后長(zhǎng)波長(zhǎng)激光(波長(zhǎng)為1064 nm紅外光，占能量80%)照射先期形成的等離子區(qū)，充分吸收紅外光能量，迅速擴(kuò)大該區(qū)的離子和電子容積，產(chǎn)生機(jī)械性沖擊波，使結(jié)石碎裂。除胱氨酸結(jié)石外，對(duì)人體大多數(shù)結(jié)石如鈣石、尿酸石、膽固醇和膽色素結(jié)石均有效，適用于膽道碎石。正常人體軟組織不吸收這2種波長(zhǎng)的激光；激光發(fā)射是脈沖式，避免了連續(xù)激光照射碎石對(duì)周?chē)M織的熱損傷；同時(shí)術(shù)中連續(xù)生理鹽水沖洗，進(jìn)一步避免了對(duì)膽管壁等周?chē)M織的沖擊損傷。Zorcher等[11]進(jìn)行了試驗(yàn)，將激光光纖直接對(duì)準(zhǔn)兔膀胱黏膜擊發(fā)，僅引起黏膜輕度充血、水腫，未造成穿孔，也無(wú)肌層損傷。雙頻激光光纖直徑420 nm，柔軟，易彎曲，可很好地與膽道鏡配合，易于通過(guò)管徑1.2 mm的膽道鏡操作孔。常用的液電微爆破碎石導(dǎo)線不能通過(guò)超細(xì)膽道鏡操作孔。鈥激光光纖可順暢進(jìn)出膽道鏡，也有好的碎石效果，但對(duì)膽管壁的損傷大，易造成出血、穿孔。

我們聯(lián)合應(yīng)用超細(xì)膽道鏡和雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管治療膽道較大結(jié)石和難取性結(jié)石，取得了滿意的治療效果。63例LTCBDE均取得成功，一次手術(shù)治愈膽囊、膽道結(jié)石。常規(guī)Olympus CHF-P20膽道鏡不能通過(guò)膽囊管，需行膽囊管膽總管匯入部切開(kāi)，不能做到真正意義上的LTCBDE。而且大部分患者膽道內(nèi)大結(jié)石或嵌頓結(jié)石仍難以取出，還要碎石。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①激光光纖要超出膽道鏡1 cm左右，避免損壞膽道鏡。②將結(jié)石推至膽管下段或使之與膽管壁相對(duì)固定，減少漂移活動(dòng)，光纖易于抵住結(jié)石，提高碎石效果。③直視下光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心擊發(fā)，對(duì)準(zhǔn)一點(diǎn)連續(xù)沖擊，易于碎石；不宜擊發(fā)結(jié)石側(cè)壁，易損傷膽管壁。④結(jié)石碎裂分解為4、5 mm為宜，方便取出即可，不宜碎石過(guò)小，否則網(wǎng)籃套入結(jié)石困難。⑤肝管結(jié)石用生理鹽水沖入或網(wǎng)籃帶入膽總管后再碎石、取石。⑥膽道鏡均應(yīng)嘗試通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，擴(kuò)張Oddi括約肌，利于膽管沖洗和細(xì)小結(jié)石碎屑排出。我們的經(jīng)驗(yàn)，只要十二指腸乳頭無(wú)明顯偏斜，膽管下端或Oddi括約肌沒(méi)有炎性狹窄，膽道鏡都可通過(guò)。

腹腔鏡、超細(xì)膽道鏡結(jié)合雙頻雙脈沖激光碎石微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊、膽道結(jié)石，尤其是難取性膽道結(jié)石，效率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有非常好的臨床效果，是安全、可行的，值得大力推廣。

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(修回日期：2014-01-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

LaparoscopicTranscysticCommonBileDuctExplorationCombinedwithSuperfineCholedochofiberscopyandDouble-frequencyLaserLithotripsyforBiliaryStones

LiuJun,JinLan,HanWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicineUniversity,Beijing100050,China

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of laparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy for patients with complicated biliary calculus.MethodsA total of 63 patients with cholelithiasis

laparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy from August 2011 to June 2013. The patients with both hepatic duct and gall bladder stones received laparoscopic cholecystectomy followed by superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy. The stones were then removed by irrigation or a basket.ResultsAll the stones in the total of 63 cases were removed completely in one operation without bile duct injury or biliary leakage. In the reexamination (B-ultrasonography or MRCP) of all the cases 3 months after the surgery, no residual stones or bile duct stricture was observed.ConclusionLaparoscopic transcystic common bile duct exploration combined with superfine choledochofiberscopy and double-frequency laser cholelithotripsy is a safe, effective, and accurate approach for complicated cholelithiasis.

Laparoscopy; Superfine choledochofiberscope; Double-frequency laser; Transcystic common bile duct exploration; Cholelithiasis

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z111107058811049)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)(首發(fā)2011-2002-07)

R657.4

：A

：1009-6604(2014)05-0393-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.003

2013-09-26)

**通訊作者，E-mail：zhangzht@medmail.com.cn