金 瑩 綜述 郭紅燕 賀豪杰 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

·文獻(xiàn)綜述·

電刺激療法治療慢性盆腔痛及痛經(jīng)

金 瑩 綜述 郭紅燕*賀豪杰 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

慢性盆腔痛與痛經(jīng)病因多樣，涉及器官系統(tǒng)廣泛，且疼痛形式多變。目前，主要的治療有藥物、手術(shù)以及神經(jīng)阻滯療法等。各種疼痛最終都可以歸結(jié)為神經(jīng)傳導(dǎo)所致的大腦主觀感覺，神經(jīng)阻滯療法通過(guò)阻斷神經(jīng)通路的傳導(dǎo)，理論上適用于各種疼痛的治療。電刺激療法作為物理性神經(jīng)阻滯療法中的一種，將電流作用于相應(yīng)神經(jīng)或穴位，達(dá)到治療女性慢性盆腔痛及痛經(jīng)的目的。對(duì)于藥物或手術(shù)治療效果不佳或不適宜上述治療方法的患者而言，電刺激療法是另一種選擇，國(guó)內(nèi)外已有不少文獻(xiàn)報(bào)道，本文就女性慢性盆腔痛及痛經(jīng)的電刺激療法做一綜述。

疼痛是由實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷引起的不愉快的感覺。疼痛刺激作用于游離的神經(jīng)末梢，釋放致痛物質(zhì)，經(jīng)傳入神經(jīng)纖維將痛覺信號(hào)傳至脊髓背根神經(jīng)節(jié)，再經(jīng)脊髓丘腦束等傳向大腦皮層，產(chǎn)生痛覺。對(duì)于慢性疼痛而言，反復(fù)慢性刺激促使脊髓背角細(xì)胞發(fā)生病理變化，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生逆向動(dòng)作電位，神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子，增加感受器的興奮性，增強(qiáng)外周痛覺信號(hào)向中樞傳遞。同時(shí)組織損傷導(dǎo)致神經(jīng)受損誘發(fā)異位電活動(dòng)，使受損神經(jīng)在無(wú)任何外部刺激的條件下產(chǎn)生電活動(dòng)，導(dǎo)致痛覺過(guò)敏和感覺異常(圖1)。

慢性盆腔痛是發(fā)生在女性盆腔、腹部、腰骶部或臀部的非周期性疼痛，持續(xù)6個(gè)月以上，病因多樣，涉及女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，相關(guān)的疾病主要有子宮內(nèi)膜異位癥、腹盆腔粘連、間質(zhì)性膀胱炎、腸易激綜合征、盆腔惡性腫瘤等，但也有一部分患者的慢性盆腔痛找不到明確的病因。痛經(jīng)是指月經(jīng)期出現(xiàn)的子宮痙攣性疼痛，可伴腰酸、下腹墜痛或其他不適，根據(jù)發(fā)生原因分為原發(fā)性痛經(jīng)與繼發(fā)性痛經(jīng)，前者是無(wú)盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，后者則是由盆腔器質(zhì)性疾病造成的痛經(jīng)，常見病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥及盆腔炎性疾病等。慢性盆腔痛與痛經(jīng)的疼痛部位及病因有相似處，治療可采用手術(shù)或藥物治療，但是針對(duì)單一病因的治療往往效果欠佳，對(duì)于無(wú)手術(shù)指征且不愿意用藥的患者而言，神經(jīng)阻滯治療則是一種選擇。

神經(jīng)阻滯治療是使用藥物或物理措施，阻斷局部感覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能，以達(dá)到緩解或消除疼痛的目的[2]，通過(guò)藥物作用屬于化學(xué)性神經(jīng)阻滯療法，通過(guò)物理措施屬于物理性神經(jīng)阻滯療法。電刺激療法采用脈沖電流刺激相應(yīng)的周圍神經(jīng)，使神經(jīng)纖維出現(xiàn)暫時(shí)或永久性的傳導(dǎo)功能障礙，達(dá)到神經(jīng)阻滯目的，從而緩解頑固性神經(jīng)疼痛，是物理性神經(jīng)阻滯療法的一種。與女性慢性盆腔痛及痛經(jīng)相關(guān)的電刺激療法主要有：骶神經(jīng)電刺激、脛神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激和經(jīng)皮穴位電刺激。神經(jīng)刺激的途徑有介入法和經(jīng)皮法。

1 骶神經(jīng)電刺激

骶神經(jīng)電刺激是利用介入技術(shù)將短脈沖刺激電流連續(xù)施加于特定的骶神經(jīng)，以此剝奪神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性，人為激活興奮性或抑制性神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響與調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的效應(yīng)器官的行為，起到“神經(jīng)調(diào)節(jié)”的作用，主要適應(yīng)證為急迫性尿失禁、尿急尿頻綜合征、慢性尿潴留等下尿路功能障礙性疾病，且內(nèi)置式骶神經(jīng)根電刺激療法已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于上述疾病的治療。

骶神經(jīng)電刺激治療慢性盆腔痛的研究報(bào)道目前較少，且多為小樣本回顧性研究。Marcelissen等[3]對(duì)1990～2010年12項(xiàng)關(guān)于內(nèi)置式骶神經(jīng)調(diào)節(jié)法治療慢性盆腔痛的研究進(jìn)行了回顧，其中51%～77%的患者經(jīng)預(yù)刺激后疼痛有改善，其中7個(gè)研究報(bào)道植入神經(jīng)調(diào)節(jié)器后的隨訪結(jié)果，隨訪時(shí)間5～87個(gè)月，疼痛評(píng)分平均減少40%～72%。需要更大樣本及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該方法的持久有效性。Martellucci等[4]對(duì)27例慢性盆腔痛行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，疼痛平均評(píng)分由治療前8.1分降至(2.1±1.2)分(治療后6個(gè)月)、(2.1±1.1)分(治療后12個(gè)月)、(2.0±1.2)分(治療后24個(gè)月)、(2.3±1.4)分(治療后36個(gè)月)、(2.0±1.5)分(治療后48個(gè)月)、(1.9±1.3)分(治療后60個(gè)月)，表明骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療對(duì)某些病人的慢性盆腔痛是有效且持久的。Srivastava等[5]檢索了1950～2011年11月采用骶神經(jīng)刺激治療膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎所致慢性盆腔疼痛共11項(xiàng)研究，樣本數(shù)為1～209例，結(jié)果表明有效率為11.7%～100%，其中8項(xiàng)研究的有效率>50%，唯一的隨機(jī)對(duì)照研究表明，隨訪6個(gè)月，經(jīng)骶神經(jīng)電刺激后患者疼痛VAS評(píng)分降低49%，而經(jīng)陰部神經(jīng)刺激后患者疼痛VAS評(píng)分降低29%。Buffenoir等[6]對(duì)27例難治性陰部神經(jīng)痛行骶神經(jīng)刺激，20例治療有效，最嚴(yán)重時(shí)疼痛VAS評(píng)分平均降低54%，平均疼痛VAS評(píng)分降低57%(圖2)。

2 脛神經(jīng)電刺激

經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激是通過(guò)刺激踝部的脛神經(jīng)來(lái)達(dá)到治療作用，適應(yīng)證為下尿路紊亂如急迫性尿失禁、尿頻、尿急、非梗阻性尿潴留等(圖3)。Stoller于20世紀(jì)90年代首先將其應(yīng)用于膀胱過(guò)度活動(dòng)征的治療，近年來(lái)，脛神經(jīng)刺激也被試驗(yàn)性應(yīng)用于慢性盆腔痛的治療，但相關(guān)報(bào)道尚不多。van Balken等[7]對(duì)33例慢性盆腔痛(22例男性，11例女性)行經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激治療12周，42%的患者疼痛VAS評(píng)分改善，其中21%的患者平均VAS評(píng)分下降>50%，18%的患者VAS評(píng)分下降>25%，12周治療完成后，21%的患者疼痛VAS評(píng)分<3分，所有患者的生活質(zhì)量評(píng)分(SF-36)均有提高。Gokyildiz等[8]對(duì)12例慢性盆腔痛每周1次共12次治療，患者疼痛的頻率及強(qiáng)度明顯減輕，VAS評(píng)分由治療前(8.08±1.72)分降低至(2.62±2.70)分。Gaj等[9]對(duì)35例慢性盆腔痛分2組行經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療，前組每周治療1次，后組每周治療3次，共治療12次，前組63%的患者、后組67%的患者疼痛有改善，前組36%的患者、后組45%的患者疼痛完全緩解。

3 陰部神經(jīng)電刺激

陰部神經(jīng)電刺激及陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)于治療排尿功能障礙及神經(jīng)源性膀胱有較好療效，將其用于慢性盆腔痛的治療，鮮有報(bào)道。Carmel等[11]報(bào)道通過(guò)植入陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)器治療3例頑固盆腔、陰部神經(jīng)痛的女性患者，隨訪2年，患者的疼痛明顯改善，疼痛程度減輕80%以上，為頑固會(huì)陰痛的治療提出了新的方法(圖4)。

4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是將電極貼于皮膚表面，通過(guò)外周電刺激進(jìn)行治療的一種方法。適應(yīng)證為包括頭痛、神經(jīng)痛、術(shù)后痛、癌痛在內(nèi)的一系列疼痛，對(duì)急、慢性疼痛和神經(jīng)性疼痛均有一定療效。禁忌證為帶有心臟起搏器的患者、孕早期婦女、局部感覺缺失及對(duì)電過(guò)敏的患者。

該方法于1967年首次被報(bào)道，較公認(rèn)的作用機(jī)制有2種學(xué)說(shuō)。①M(fèi)elzack和Wall提出的閘門控制學(xué)說(shuō)：在脊髓背角內(nèi)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞有一種類似閘門的機(jī)制，它能減弱或增強(qiáng)來(lái)自外周上傳到中樞的神經(jīng)沖動(dòng)。TENS可引起粗纖維的興奮，激活膠質(zhì)細(xì)胞，從而抑制同節(jié)段細(xì)纖維傳入的傷害感受信號(hào)對(duì)脊髓背角投射神經(jīng)元的興奮作用。②TENS可使中樞釋放多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)，參與其鎮(zhèn)痛作用，其中以內(nèi)源性阿片肽最為重要。由此可見，TENS是通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用的[12]。同時(shí)，TENS與中醫(yī)穴位相結(jié)合，通過(guò)調(diào)節(jié)刺激頻率，可以起到中醫(yī)針灸樣的治療效果。韓濟(jì)生[13]研究顯示，低頻電針(2 Hz)刺激可選擇性地釋放脊髓內(nèi)的腦啡肽和內(nèi)啡肽，而高頻電針(100 Hz)則以釋放強(qiáng)啡肽為主。當(dāng)2 Hz和100 Hz交替刺激時(shí)，3種阿片肽同時(shí)釋放，通過(guò)三者的協(xié)同作用，發(fā)揮出最強(qiáng)烈的止痛效果。當(dāng)頻率升高時(shí)，波寬自動(dòng)變窄，成為典型的“TENS樣”波形，當(dāng)頻率降低時(shí)，波寬自動(dòng)變寬，成為典型的“針灸樣”刺激，兼具TENS與針灸之優(yōu)勢(shì)。

TENS用于治療痛經(jīng)可追溯至20世紀(jì)80年代，Lewers等[14]對(duì)10例原發(fā)性痛經(jīng)行TENS治療，選取胃俞、中膂俞穴以針刺樣頻率治療，結(jié)果顯示與安慰劑組對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組治療后30 min、1 h、2 h、3 h以及次日早晨的疼痛均明顯改善。Dawood等[15]將32例嚴(yán)重原發(fā)性痛經(jīng)分為TENS治療組、安慰TENS治療組、布洛芬組及TENS聯(lián)合布洛芬組，TENS選取臍旁外開4 cm及前正中線臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)此三點(diǎn)作為刺激點(diǎn)，選取依據(jù)為此三點(diǎn)相當(dāng)于T10～12脊神經(jīng)感覺纖維分布區(qū)，同時(shí)又有子宮感覺纖維的重疊分布，結(jié)果顯示TENS組42.4%的患者疼痛有明顯減輕，安慰劑組只有3.2%，TENS聯(lián)合布洛芬組有最好的療效(圖5)。Tugay等[16]對(duì)17例原發(fā)痛經(jīng)行TENS治療，選取后背及臀部四點(diǎn)，刺激20 min，并隨訪24 h，痛經(jīng)有明顯緩解。Proctor等[17]對(duì)既往TENS治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究進(jìn)行分析得出高頻的刺激較低頻刺激緩解疼痛更有效，但TENS治療痛經(jīng)的遠(yuǎn)期療效尚缺乏研究報(bào)道。

圖1 中樞致敏后導(dǎo)致痛覺過(guò)敏及痛覺異常[1] 圖2 X線下骶神經(jīng)植入電極后示意圖[6] A.位于第8骶椎的LamitrodeTM單列電極；B.LamitrodeTM 44C雙列電極；C.SpecifyTM三列電極 圖3 經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激示意圖[10] 圖4 陰部神經(jīng)電刺激[11] A. 植入前X線透視定位，選擇坐骨棘水平；B. 選擇由臀部經(jīng)皮入路； C.電極針?lè)胖糜诟亻T外括約肌、臀中肌、股大肌、長(zhǎng)收肌、脛骨和腓腸肌；D. 陰部神經(jīng)刺激的記錄 圖5 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激[15]

TENS治療慢性盆腔痛僅見于較少報(bào)道。Sikiru等[18]報(bào)道TENS治療男性前列腺炎/慢性盆腔痛綜合征，結(jié)果顯示TENS較對(duì)照組可以顯著改善患者的癥狀評(píng)分。張巍穎等[19]對(duì)35例慢性盆腔痛女性患者行經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療，選取臍恥之間旁開6 cm處作為刺激點(diǎn)，以1 Hz頻率脈沖電流刺激，每月治療10次，每次治療30 min，3個(gè)月為1療程，治療結(jié)束后復(fù)查，治愈0例，有效33例(有效率94.28%)，無(wú)效2例(5.72%)，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后3個(gè)月隨訪，有效率93.75%，無(wú)效6.25%，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。吳惠琰等[20]對(duì)30例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診為盆腔淤血綜合征的慢性盆腔痛行TENS治療，治療前后患者盆腔淤血綜合征分度、慢性盆腔疼痛程度、血漿內(nèi)啡呔含量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TENS可提高血漿中內(nèi)啡肽含量，明顯緩解盆腔淤血綜合征引起的慢性盆腔疼痛癥狀和減輕盆腔靜脈淤血程度。

對(duì)于手術(shù)治療并非首選且不愿意藥物治療的慢性盆腔痛及痛經(jīng)患者而言，神經(jīng)阻滯治療是一種選擇，電刺激療法屬于神經(jīng)阻滯治療的一種，治療該類患者有一定的療效，且經(jīng)皮法無(wú)創(chuàng)，較介入法有更大優(yōu)勢(shì)，但是患者適應(yīng)證的選擇，尚需進(jìn)一步深入的研究。本文通過(guò)列舉慢性盆腔痛及痛經(jīng)常用的電刺激療法及近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展，旨在為臨床治療慢性盆腔痛及痛經(jīng)提供一些新的參考。

1 Woolf C．Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain．Pain,2011,152(3):2-15．

2 李仲廉，主編．神經(jīng)阻滯學(xué)．鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2001.27-34．

3 Marcelissen T, Jacobs R, van Kerrebroeck P，et al．Sacral neuromodulation as a treatment for chronic pelvic pain．J Urol,2011,186(2):387-393．

4 Martellucci J, Naldini G, Carriero A．Sacral nerve modulation in the treatment of chronic pelvic pain．Int J Colorectal Dis,2012,27(7):921-926．5 Srivastava D．Efficacy of sacral neuromodulation in treating chronic pain related to painful bladder syndrome/interstitial cystitis in adults．J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(4):428-435．

6 Buffenoir K, Rioult B, Hamel O，et al．Spinal cord stimulation of the conus medullaris for refractory pudendal neuralgia：A prospective study of 27 consecutive cases．Neurourol Urodyn,2013,11(19):1-6．

7 van Balken MR, Vandoninck V, Messelink BJ，et al．Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain．Eur Urol,2003,43(2):158-163．

8 Gokyildiz S, Kizilkaya Beji N, Yalcin O, et al．Effects of percutaneous tibial nerve stimulation therapy on chronic pelvic pain．Gynecol Obstet Invest,2012,73(2):99-106．

9 Gaj F, Andreuccetti J, Speziali F，et al．Chronic pelvic pain treatment with posterior tibial nerve stimulation．Clin Ter,2011,162(4):111-114．

10 Gaziev G, Topazio L, Iacovelli V，et al．Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) efficacy in the treatment of lower urinary tract dysfunctions: a systematic review．BMC Urol,2013,13:61．

11 Carmel M, Lebel M, Tu le M．Pudendal nerve neuromodulation with neurophysiology guidance:a potential treatment option for refractory chronic pelvi-perineal pain．Int Urogynecol J,2010,21(5):613-616．

12 宋 莉，劉 慧，王泉云．經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)的研究新進(jìn)展．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(5)：300-302．

13 韓濟(jì)生，主編．針刺鎮(zhèn)痛原理．上海：上?？萍冀逃霭嫔?，1999.79-143，115．

14 Lewers D, Clelland JA, Jackson JR，et al．Transcutaneous electrical nerve stimulation in the relief of primary dysmenorrheal．Phys Ther,1989,69(1):3-9．

15 Dawood MY，Ramos J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of primary dysmenorrheal: A randomized crossover comparison with placebo TENS and ibuprofen．Obstet Gynecol,1990,75(4):656-660．

16 Tugay N, Akbayrak T, Demirtürk F，et al．Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrhea．Pain Med,2007,8(4):295-300．

17 Proctor M, Farquhar C, Stones W，et al．Transcutaneous electrical nerve stimulation for primary dysmenorrhoea．Cochrane Database Syst Rev,2010,1(1)：CD002123．

18 Sikiru L，Shmaila H，Muhammed SA．Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the symptomatic management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a placebo-control randomized trial．Int Braz J Urol,2008,34(6):708-713．

19 張巍穎，李 環(huán)，祁 峰．經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療女性慢性盆腔痛35例臨床觀察．臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，6(21)：422-425．

20 吳惠琰，王 巖，屈慧敏，等．經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法治療盆腔淤血綜合征引起慢性盆腔疼痛的效果評(píng)價(jià)．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(11)：83-84．

(修回日期：2014-02-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R711

：A

：1009-6604(2014)05-0461-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.023

2013-12-18)

*通訊作者，E-mail：bysyghy@163.com