汪 磊 李 宏

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院微創(chuàng)外科，寧波 315040)

·臨床論著·

腹腔鏡超聲在腹腔鏡解剖性肝切除術中的應用*

汪 磊①李 宏**

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院微創(chuàng)外科，寧波 315040)

目的探討腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)在腹腔鏡解剖性肝切除術(laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH)中的應用價值。方法回顧性分析李惠利醫(yī)院微創(chuàng)外科2008年9月～2011年9月腹腔鏡解剖性肝切除32例臨床資料。肝內膽管結石14例，原發(fā)性肝癌6例，肝血管瘤4例，肝局灶性增生2例，結直腸癌肝轉移6例。術中使用LUS檢查，幫助了解腹腔鏡解剖性肝切除的手術解剖入路，確定腫瘤分期、切緣，良、惡病灶和周圍肝內管道之間的關系。結果27例(84%)按原定手術計劃完成手術，2例(6%)根據LUS發(fā)現及時更改了手術計劃(1例為左肝內膽管結石遺漏膽總管小結石，1例Ⅴ段原發(fā)性肝癌患者遺漏肝臟Ⅵ段直徑6 mm衛(wèi)星灶)，3例(9%)因LUS發(fā)現腫瘤無法切除終止手術。結論LUS提高手術的精準性、安全性和徹底性，發(fā)現術前影像檢查的漏診或誤診以指導手術，避免不必要的剖腹探查，值得推廣。

腹腔鏡； 腹腔鏡超聲； 解剖性肝切除

隨著對肝臟解剖認識的不斷深入，肝臟外科經歷了局部肝切除、不規(guī)則肝切除、規(guī)則肝切除，演變到如今依據肝段的解剖性肝切除。腹腔鏡解剖性肝切除(laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH)很好地解決了腹腔鏡肝切除術中有效控制出血、預防CO2氣栓、徹底治療疾病、避免健側肝臟的缺血再灌注損傷、減少肝門阻斷后腸管淤血、腸道內毒素吸收等諸多問題，成為目前肝臟良、惡性疾病的微創(chuàng)治療方式，而腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)在LAH術中起到至關重要的作用。2008年9月～2011年9月，我院行LAH術32例，術中使用LUS檢查肝臟，確定腫瘤切緣及肝切除線，利用LUS發(fā)現術前檢查遺漏，指導手術和改變手術方式，現總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男15例，女17例。年齡32～70歲，平均56.6歲。①14例肝內膽管結石，其中8例有上腹部和胸背部脹痛不適(2例伴畏寒、發(fā)熱，入院體溫38.5、38.7 ℃)，6例無明顯不適癥狀(體檢B超發(fā)現左或右一側肝內膽管多發(fā)結石，伴左肝外葉或右肝后葉肝實質萎縮)。入院后均行腹部B超、上腹部CT、MRCP等檢查，診斷肝內膽管多發(fā)結石，并排除膽管細胞癌。4例伴膽囊結石，3例伴膽總管結石。②18例肝占位病變，其中上腹部飽脹不適6例，肝區(qū)疼痛、消瘦、乏力4例，2例體檢B超發(fā)現肝內實質性占位，6例因結直腸腺癌術前B超提示肝內轉移性占位，腹部增強CT、MRI等檢查提示肝內良性占位6例(其中肝血管瘤4例，直徑6.4～10.2 cm，平均7.8 cm)，原發(fā)性肝癌6例(1.8～5.0 cm，平均2.8 cm，未發(fā)現門靜脈及膽管內癌栓)，肝轉移瘤6例。5例AFP>400 μg/L。

納入標準：符合腹腔鏡肝切除手術適應證。①肝內結石：結石范圍局限于左肝外葉、右肝后葉或左右半肝內，排除左右肝內膽管廣泛結石；②肝內良性占位：病變局限于左或右半肝內，行半肝切除可完整切除腫塊。③肝內惡性占位：腫瘤直徑<6.0 cm，排除門靜脈、膽管內癌栓、腫瘤肝內及遠處廣泛轉移。④肝功能Child分級B級以上，吲哚菁綠排泄試驗評估肝臟儲備功能在相對正常范圍。

排除標準：除與開腹肝切除禁忌證相同外，還包括不能耐受氣腹及全身麻醉；腹腔內粘連難以分離暴露病灶；病變緊鄰或直接侵犯大血管；病變緊鄰第一、第二或第三肝門，影響暴露和分離；肝門被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門淋巴結清掃者[1]。

1.2 方法

1.2.1 LUS檢查方法 使用日本阿洛卡Prosound SSD-α5超聲機，探頭為末端可屈曲軟質探頭(UST-5536 7.5 MHz)，通過直徑10 mm、30°腹腔鏡的屏幕監(jiān)視超聲掃描全過程(圖1)。平臥位，頭高腳低30°，左傾或右傾30°體位。建立人工氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用五孔法切肝，切肝時氣腹壓力調整為10 mm Hg預防氣栓。惡性腫瘤先行腹腔鏡探查，隨后LUS檢查肝臟。LUS檢查肝臟常規(guī)的腹部戳孔位置可分為劍突下，左、右上腹肋緣下，臍平面左、右腹直肌外側緣等幾個通道(圖2)，術者根據操作習慣和肝切除部位選擇相應通道，通道之間可以相互轉換探頭和腹腔鏡器械，完成對整個肝臟的掃描。LUS掃描順序為先膈面再臟面，先掃描無病灶一葉，再掃描病灶葉。對于第Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段等位置較高或較深在的肝段，可采用切斷肝臟周圍韌帶，如肝三角韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶等，使肝臟游離，輔以腹腔鏡器械牽拉，借助末端可屈曲式超聲探頭，可以伸入“肝裸區(qū)”，掃描第二肝門肝靜脈起始部位，以探查第Ⅶ、Ⅷ肝段；游離肝臟各韌帶后，借助腹腔鏡器械向上牽拉肝臟，可在臟面掃描第Ⅰ肝段。掃描應細致、全面，從臟、膈兩面進行掃描，避免疏漏肝內細小的病灶。帶有彩色多普勒(Color doppler flow imaging，CDFI)的探頭還可顯示病灶內血供、周邊滋養(yǎng)血管及病灶與周圍血管、膽管之間的關系(圖3～6)。

圖1 LUS檢查肝臟 圖2 LUS trocar穿刺點體表定位 圖3 肝內腫瘤與門靜脈關系 圖4 LUS測量腫瘤直徑和深度 圖5 LUS檢查肝內結石分布范圍 圖6 LUS測定肝中靜脈位置及走行

1.2.2 LAH手術關鍵步驟 使用超聲刀、LigaSure等設備切肝，LigaSure可直接閉合肝臟大部分血管及膽管,代替常規(guī)的結扎、縫扎方法,具有安全、止血可靠、體內無異物存留等特點[2]。首先游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶、左右三角韌帶，使肝臟游離便于操作。

左、右半肝切除術：預先處理第一、二肝門部血管，阻斷相應左、右半肝血供，再行半肝切除術，可以有效控制出血，減少氣栓發(fā)生[1]。超聲刀解剖第一肝門，分離肝動脈、門靜脈和膽管左右支，Hem-o-lok夾閉患側半肝入肝血管、膽管后離斷，解剖第二肝門，仔細分離肝左、肝中、肝右靜脈，鈦夾夾閉后切斷，如術中發(fā)現解剖第二肝門困難，可不必強行游離，LUS確定肝中靜脈后使用超聲刀、LigaSure切肝。右半肝切除還必須注意肝短血管處理。

左肝外葉、右肝后葉、單獨或聯合肝段切除術：游離對應肝葉，第一肝門預留自制腹腔鏡下肝門阻斷裝置[3]，切肝時通過LUS查找主供血管，距主供血管最近的肝表面用超聲刀切開，夾閉切斷主供血管后切除肝葉(段)。

2 結果

27例(84%)LUS與術前影像學檢查結果一致，按原定計劃完成手術。5例發(fā)現術前影像學檢查遺漏病灶：1例為左肝內膽管結石患者遺漏膽總管小結石，1例Ⅴ段原發(fā)性肝癌患者遺漏肝臟Ⅵ段衛(wèi)星灶(直徑6 mm)，1例原發(fā)性肝癌術中超聲發(fā)現門靜脈分支內癌栓，2例直腸癌肝轉移患者術中超聲發(fā)現肝內多發(fā)小轉移灶(直徑<6 mm)。5例均根據LUS結果改變手術方式：1例膽總管結石腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy T tube drainage，LCTD)，1例Ⅴ段肝癌合并Ⅵ段衛(wèi)星灶行Ⅴ+Ⅵ段聯合切除，1例原發(fā)性肝癌及2例直腸癌肝轉移因無法手術根治而放棄剖腹探查。

全組行左肝外葉(Ⅱ+Ⅲ段)切除7例，左半肝(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ段)切除10例，右肝后葉(Ⅵ+Ⅶ段)切除5例，右半肝(Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段)切除3例，Ⅴ+Ⅵ段聯合切除2例，肝方葉ⅣB段、第Ⅵ段單獨肝段切除各1例，3例腹腔鏡探查發(fā)現腫瘤無法根治性切除，活檢后終止手術。其中4例合并膽囊結石者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，4例合并膽總管結石者行LCTD。術中使用LUS時間12～28 min，(14.2±9.4)min。21例單純解剖性肝切除術手術時間112～355 min，(220.5±98.2) min；4例聯合LC手術時間22～41 min，4例聯合LCTD手術時間34～58 min。全組術中出血200～1100 ml，(425.5±184.2) ml。全組住院時間7～14 d，(8.2±2.2)d。29例完成肝切除術的術后病理診斷結果均明確，肝內膽管結石伴膽管擴張14例，肝血管瘤4例，肝局灶性增生2例，原發(fā)性肝癌5例(其中1例Ⅵ段含肝癌衛(wèi)星灶)，結直腸腺癌肝臟轉移4例(術后病理分期均為Ⅳ期，2例T3N1M1，1例T3N2M1，1例T2N1M1)。5例可根治性切除肝癌患者標本切緣均陰性。術后膽漏4例，膈下感染1例，給予通暢引流10～14 d均痊愈。4例原發(fā)性肝癌病人術后中等量腹水。所有病人無術后出血、肝功能衰竭等其他并發(fā)癥。4例LCTD放置T管者帶管出院，60 d T管造影未發(fā)現殘余結石。3例終止手術患者予姑息治療。29例手術病人隨訪6～18個月，平均16.5月。1例原發(fā)性肝癌患者11個月后因肝癌復發(fā)、肝功能衰竭死亡；1例直腸癌肝轉移患者術后16個月發(fā)現直腸癌全身廣泛轉移；其余7例惡性腫瘤病人定期復查未發(fā)現腫瘤復發(fā)、轉移。14例肝內外膽管結石、4例肝血管瘤、2例肝局灶性增生均未再發(fā)。

3 討論

自1991年婦科醫(yī)師Reich等使用腹腔鏡切除了肝臟邊緣的良性腫瘤，完成世界首例腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)以來，腹腔鏡肝臟外科在短短20年內獲得了迅猛發(fā)展。但由于腹腔鏡本身的“觸覺反饋喪失”及無法觀察肝臟內部情況等缺陷[4]，腹腔鏡肝切除手術風險較開腹手術高，限制其進一步發(fā)展。隨著腹腔鏡超聲設備的發(fā)展和應用，腔鏡外科醫(yī)師既能通過腔鏡設備檢查器官表面，又能通過超聲觀察病變器官內部情況，克服了腹腔鏡手術的缺陷，減少了術中大出血和氣栓發(fā)生率，使腹腔鏡肝切除變得安全、可靠。腫瘤位于肝臟實質內無法觸診時，如何定位腫瘤邊緣和確定手術切緣成為棘手的問題。以往根據CT、MRI等術前影像結果判定切緣，由于腔鏡下的“觸覺喪失”和二維手術視野的偏差可能引起的腫瘤“次全”切除，甚至遺漏病變。LUS不僅顯示肝實質內腫瘤的大小、位置、范圍、腫瘤深度，而且給出具體測量數據，指導完整切除腫瘤及荷瘤肝段內門靜脈支。這樣不僅保證了足夠的切緣，而且聯合肝段內門靜脈切除更符合無瘤手術原則，降低了腫瘤在肝內沿著荷瘤肝段門靜脈轉移的風險。手術按照無瘤原則操作，避免或減少對瘤體接觸和擠壓，保證腫瘤的切除范圍，減少術中及圍手術期出血，這都有利于降低腫瘤的術后復發(fā)率[5，6]。對腫瘤晚期病人，術前B超、CT、MRI等檢查不能判定腫瘤能否根治性切除，傳統開腹探查切口巨大，給病人生理和心理帶來巨大痛苦。LUS可發(fā)現肝內“毫米”級別的小病灶，彩色多普勒顯像易于發(fā)現門靜脈、膽管內癌栓，提高了病灶的檢出率，避免遺漏病變，同時可對腫瘤進行準確的分期，避免了不必要的剖腹探查[7～9]。本組2例(6%)更改手術方式，3例(9%)避免無效的剖腹探查，均證實了LUS檢查結果的重要性。

腹腔鏡解剖性肝葉切除已經成為治療肝膽管結石的重要手術方式之一，也是確保肝膽管結石治愈、減少結石殘留復發(fā)的有效手段[10]，而隨著近年觀念的發(fā)展，肝內膽管結石肝切除治療已趨向肝段化和亞肝段化[11]。在我國，肝內膽管結石病人因肝實質的萎縮、纖維化及代償性增生等原因使肝臟的形態(tài)發(fā)生變化，單從肝臟形態(tài)變化無法判斷肝內結石的具體分布，依靠術前各種影像學檢查進行肝臟分段、分葉不夠精準，容易遺漏“變形”肝段內結石。LUS通過掃描對應的門、肝靜脈，可準確劃分肝段，利于行解剖性肝切除。本組14例肝內膽管結石病人中4例合并不同程度的肝葉萎縮、肝纖維化導致肝葉“變形”，均通過LUS掃描顯示出肝葉、段間膽管，明確肝內結石位置、范圍，保證病變肝臟切除干凈，此14例術后隨訪12～18個月肝內結石無復發(fā)。

左、右半肝切除術要求以肝中靜脈為分界進行切除，傳統上我們將阻斷半肝血流后出現的缺血線作為左右半肝的分界標記，或者以下腔靜脈的左緣與膽囊底中點連線(Cantlie線)作為切除線，但存在以下情況：①實際操作中鏡下觀察肝缺血線困難，難以準確定位；②半肝阻斷法只是阻斷第一肝門內入肝血供，并未考慮到殘存肝葉的靜脈回流，而肝靜脈的變異情況較多；③肝動脈和門靜脈常存在交通支和側支血管，阻斷效果不理想等[12]。因此，缺血線或Cantlie線與肝中靜脈的實際走行可能不一致，特別是受到腔鏡下“二維視野”的影響，在切割入肝實質后可能會與實際切線發(fā)生偏差，損傷肝中靜脈或肝靜脈分支，造成大出血，增加手術風險。本組左半肝切除10例，右半肝切除3例，均使用LUS確定肝切線，CDFI探頭掃描出肝中靜脈，在肝臟膈面氬氣刀噴凝出“標記線”，在此“標記線”的邊緣1 cm處切割，邊切割邊超聲掃描“導航”[13]，保證完全避讓肝中靜脈，同時提供了肝切面內管道的影像，增加手術的可“預見性”和安全性。本組13例均無肝中靜脈損傷。

V?penstad等[14]報道：43%的外科醫(yī)師會在腹腔鏡手術中使用超聲技術，67%的肝臟外科醫(yī)生會在術中使用腹腔鏡超聲。腹腔鏡超聲大大增加了手術的精準性、安全性和徹底性，成為腹腔鏡解剖性肝切除手術中不可缺少的一部分[15]。但腹腔鏡超聲的學習是一個曲線的過程，只有外科醫(yī)生熟練掌握LUS設備的操作和準確判斷超聲圖像才能做出正確的診斷，指導手術。經過系統的學習掌握LUS技術，對腹腔鏡肝切除手術有重要指導意義，值得在臨床中推廣。

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(修回日期：2014-03-26)

(責任編輯：王惠群)

ApplicationofLaparoscopicUltrasonographyinLaparoscopicAnatomicalHepatectomy

WangLei,LiHong*.

*DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,LihuiliHospital,NingboMedicalCentre,Ningbo315040,China

ObjectiveTo evaluate the role of laparoscopic ultrasonography (LUS) in laparoscopic anatomical hepatectomy.MethodsThe data of 32 patients undergoing laparoscopic anatomical hepatectomy in Minimally Invasive Surgery Department of Lihuili Hospital between September 2008 and September 2011 were retrospectively analyzed. Of all the patients, there were 14 cases of calculus in intrahepatic duct, 6 cases of hepatocellular carcinoma, 4 cases of liver hemangioma, 2 cases of liver focal hyperplasia, and 6 cases of liver metastases from colorectal cancer. LUS was used during all the operations in order to investigate the anatomy of the operations, determine the tumor stage and guide the incision margin of tumor. It was conventionally used to detect the relationship between the lesions and peripheral intrahepatic vessels and ducts.ResultsIn the 32 cases, 27 cases (84%) completed the operations on schedule, two cases (6%) altered the planned surgical procedures owing to the findings of LUS, including one case of left hepatolithiasis found a small stone in the common bile duct, and one case of hepatocellular carcinoma located in the V segment found a satellite lesion in Ⅵ segment (6 mm in diameter). The other three cases (9%) terminated the operation because LUS indicated the tumors were unresectable.ConclusionsLUS can improve the accuracy, safety and thoroughness of the surgery. It gives accurate guidance to the surgeons by detecting missed or wrong diagnosis and avoids unnecessary exploratory laparotomy.

Laparoscopy; Laparoscopic ultrasonography； Anatomical hepatectomy

寧波市醫(yī)學科技計劃項目(A類)(2009A03)

R657.3

：A

：1009-6604(2014)05-0385-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.001

2014-01-21)

**通訊作者，E-mail：lancet2010@aliyun.com

①(寧波大學醫(yī)學院研究生院，寧波 315211)