熊海云 曾小明 余明主 譚公祥 陳亞梅 鄭慧杰 周剛標(biāo)

(解放軍第94醫(yī)院泌尿外科，南昌 330002)

·臨床論著·

標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效的比較

熊海云 曾小明*余明主 譚公祥 陳亞梅 鄭慧杰 周剛標(biāo)

(解放軍第94醫(yī)院泌尿外科，南昌 330002)

目的比較標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法回顧性分析PCNL治療67例輸尿管上段結(jié)石的臨床資料，根據(jù)不同工作通道分為標(biāo)準(zhǔn)通道組(n=36)和微通道組(n=31)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)后結(jié)石清除率、并發(fā)癥等。結(jié)果2組在手術(shù)時間[(42.3±8.9) min vs.(46.3±10.4) min，t=-1.697，P=0.095]、一期結(jié)石完全清除率[97.2%(35/36) vs. 93.5%(29/31)，χ2=0.018，P=0.894]、術(shù)后血紅蛋白下降值[(12.3±4.9) g/L vs. (11.0±4.7)g/L，t=1.103，P=0.274]和住院時間[(6.4±1.0)d vs. (6.2±1.0)d，t=0.816，P=0.417]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并發(fā)癥發(fā)生率如輸血[8.3%(3/36) vs．6.5%(2/31)，χ2=0.000，P=1.000]，發(fā)熱[13.9%(5/36) vs．12.9%(4/31)，χ2=0.000，P=1.000]，輸尿管穿孔[0 vs．3.2%(1/31)，P=0.463]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。67例術(shù)后隨訪0.5～3年，平均1.2年，無腎功能喪失、腎周積液、復(fù)發(fā)性尿路感染、輸尿管狹窄等。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效與安全性無明顯差別。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 輸尿管結(jié)石； 并發(fā)癥

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療腎和輸尿管上段結(jié)石安全有效，具有結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少的特點(diǎn)[1]，而微通道經(jīng)皮腎鏡處理輸尿管近端梗阻性結(jié)石同樣安全有效[2，3]。Li等[4]認(rèn)為微通道在減輕手術(shù)創(chuàng)傷方面并不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道，孰優(yōu)孰劣尚不能定論。本研究回顧性比較2009年10月～2013年3月我院泌尿外科同一組醫(yī)生對67例上尿路結(jié)石施行PCNL的臨床資料(排除合并尿路感染和腎功能不全患者)，旨在比較微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL在處理輸尿管上段性結(jié)石方面的療效及并發(fā)癥。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

67例術(shù)前均經(jīng)B超、KUB、IVU或CT等檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，結(jié)石位置均位于L4橫突水平以上。由術(shù)者決定采用何種通道，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL(標(biāo)準(zhǔn)通道組)36例，微通道PCNL(微通道組)31例，2組患者性別、年齡、結(jié)石大小(長徑)、積水程度等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，位于L4橫突水平以上；結(jié)石長徑>1.0 cm；體外震波碎石無效或停留時間>2個月，梗阻較重。排除有同側(cè)腎臟手術(shù)史、合并尿路感染或腎功能不全患者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉成功后，先取截石位。膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂或輸尿管上段，接0.9% NaCl注射液持續(xù)滴注以造成“人工腎積水”。再改俯臥位，患側(cè)稍墊高。在B超引導(dǎo)下，確定目標(biāo)腎盞，一般首選上盞，中盞次之，以第12肋下緣或第11肋間作為穿刺點(diǎn)，范圍在腋后線與肩胛下角線之間，將18G穿刺針穿刺腎盞，有落空感或拔出針芯有尿液溢出即證實(shí)穿刺成功，置入硬導(dǎo)絲，退出穿刺針。

標(biāo)準(zhǔn)通道組：用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F8逐步擴(kuò)張至F16，繼續(xù)使用金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張至F21，再推入F24鏡鞘，置入F20.8腎鏡，使用瑞士EMS 三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，檢查腎盂腎盞后，順行放置F5雙J 管，留置橡膠腎造瘺管。

微通道組：用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F8逐步擴(kuò)張至F16后留置白鞘，放入F9.8輸尿管鏡，使用瑞士EMS三代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石處理。碎石完成后再探查腎盂腎盞是否有殘留結(jié)石，順行放置F5雙J管，留置橡膠腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從穿刺開始至碎石取石后放置造瘺管完畢) 、一期結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白下降值[術(shù)前與術(shù)后3 d內(nèi)(術(shù)后3 d每天檢測血紅蛋白)最低值的差值]、輸血比例、術(shù)后并發(fā)癥如發(fā)熱(>38.5 ℃)、輸尿管穿孔以及住院時間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)時間、一期結(jié)石完全清除率、術(shù)后血紅蛋白下降值和住院時間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后輸血3例，發(fā)熱5例；微通道組術(shù)后輸血2例，發(fā)熱4例，輸尿管穿孔1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。67例門診或電話隨訪0.5～3年，平均1.2年，未發(fā)生腎功能喪失、腎周積液、復(fù)發(fā)性尿路感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher’s檢驗(yàn)

3 討論

輸尿管上段結(jié)石治療方法包括體外震波碎石，輸尿管鏡碎石，經(jīng)皮腎鏡碎石，腹腔鏡下輸尿管切開取石及開放手術(shù)取石等[5]。開放手術(shù)因損傷較大已少用，而體外震波碎石不適用于停留在輸尿管內(nèi)超過1個月的結(jié)石，因結(jié)石周圍常有輸尿管黏膜增生，肉芽包繞，結(jié)石沒有膨脹裂開的空間，即使碎裂也難以排出，碎石效果差。采用輸尿管鏡特別是彈道碎石時易出現(xiàn)結(jié)石移位，清除率大為降低[6]。輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻，輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水，利于經(jīng)皮腎穿刺，PCNL治療成功率高，對于L4水平以上輸尿管結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡的結(jié)石清除率明顯高于輸尿管鏡[6]。

早期經(jīng)皮腎通道需要F30，技術(shù)發(fā)展使經(jīng)皮腎通道變得越來越小，減輕了對腎皮質(zhì)的損傷，減少了相關(guān)的并發(fā)癥而不影響結(jié)石清除效果[7]，但是微通道的缺點(diǎn)是手術(shù)操作時間長[8]。Mishra等[9]認(rèn)為視野不是造成手術(shù)時間延長的主要原因，正好相反，通道直徑小，減少了損傷腎血管和腎盞撕裂的可能，如果通道建立好，沒有出血的干擾，視野雖然小，但會很清晰。微通道PCNL可能由于要在于相對小的工作通道需要將結(jié)石碎得更小，碎石過程慢從而延長手術(shù)時間，當(dāng)然也和操作人員的熟練程度有關(guān)。微通道組手術(shù)時間雖稍長于標(biāo)準(zhǔn)通道組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能與結(jié)石都比較小有關(guān)。采用微通道的另一個目的是可以減輕術(shù)后的疼痛，理論上，微通道可以術(shù)后不放置腎造瘺管，從而減輕疼痛[9]。本組所有病人常規(guī)置管，無法比較。

Kukreja等[10]認(rèn)為相對小的通道容易造成腎盂內(nèi)高壓，增加術(shù)后發(fā)熱或感染的發(fā)生，但Zhong等[11]研究表明微通道PCNL術(shù)中的腎盂壓力通常低于逆流壓力閾值，因此，采用微通道并不會對術(shù)中腎盂壓力的影響產(chǎn)生明顯影響，也不會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱或感染的增加。本研究采用彈道聯(lián)合超聲碎石，具有吸引作用，2組術(shù)后發(fā)熱和感染發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。另外，Li等[4]在比較了多種損傷和炎癥相關(guān)因子后認(rèn)為，微通道PCNL相對于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL在減輕組織損傷和炎癥反應(yīng)方面并無優(yōu)勢。相對于標(biāo)準(zhǔn)通道，微通道并不會明顯使損傷產(chǎn)生質(zhì)的降低，所謂的微創(chuàng)優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中的體現(xiàn)不明顯。有研究[12]表明由微通道繼續(xù)擴(kuò)張到標(biāo)準(zhǔn)通道，并不會增加出血和損傷的風(fēng)險。2種通道處理輸尿管上段結(jié)石的清除率均達(dá)到了90%以上且無顯著差異(P>0.05)，至于并發(fā)癥，術(shù)后血紅蛋白下降值和輸血比例2組近似，無顯著差別，表明F24通道相對于F16通道對腎皮質(zhì)的損傷并不會引起出血量的顯著增加。徐冉等[13]對微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL處理腎鑄型結(jié)石進(jìn)行了比較，兩者的臨床療效與安全性方面無明顯差別，與我們處理輸尿管上段結(jié)石的結(jié)果類似。

總之，本研究提示微通道PCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL在處理輸尿管上段嵌頓性結(jié)石方面臨床效果相當(dāng)，臨床上可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和病人情況靈活運(yùn)用，但限于樣本量相對較少，上述結(jié)論需要進(jìn)一步的研究支持。

1 沈偉華,徐慶康,于永濤,等.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(5):414-416.

2 Long Q, Guo J, Xu Z, et al. Experience of Mini-percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large impacted proximal ureteral stones. Urol Int,2013,90(4):384-388.

3 吳鐵球,汪志民,唐智旺,等.經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的療效比較. 臨床泌尿外科雜志,2013,28(1):22-25.

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10 Kukreja RA, Desai MR, Sabnis RB, et al. Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy: does it matter? J Endourol,2002,16(4):221-224.

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12 Xu Y, Wu Z, Yu J, et al. Doppler ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy with two-step tract dilation for management of complex renal stones. Urology,2012,79(6):1247-1251.

13 徐 冉，李 菘，趙洪清，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎鑄型結(jié)石療效的比較. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,37(8):840-843.

(修回日期：2014-01-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ComparisonofStandard-tractandMini-tractPercutaneousNephrolithotomyintheManagementofUpperUreteralStones

XiongHaiyun,ZengXiaoming,YuMingzhu,etal.

DepartmentofUrology,The94thHospitalofPLA,Nanchang330002,China

ObjectiveTo compare the efficacy of standard-tract and mini-tract percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the management of upper ureteral stones.MethodsWe carried out a retrospective analysis on the clinical data of 67 patients with upper ureteral stones undergoing PCNL. The patients were divided into standard-tract PCNL group (n=36) and mini-tract PCNL group (n=31). The operative time, postoperative stone clearance rate and complications of the two groups were compared.ResultsNo significant differences were observed in the operative time [(42.3±8.9) min vs. (46.3±10.4) min,t=-1.697,P=0.095], first-stage stone clearance rate [97.2% (35/36) vs. 93.5% (29/31)，χ2=0.018,P=0.894], hemoglobin drop values [(12.3±4.9) g/L vs. (11.0±4.7) g/L,t=1.103,P=0.274] and hospital stay [(6.4±1.0)d vs. (6.2±1.0)d，t=0.816,P=0.417] between the two groups.No significant difference in the incidence of complications such as blood transfusion [8.3% (3/36) vs．6.5% (2/31),χ2= 0.000,P=1.000], fever [13.9% (5/36) vs．12.9% (4/31),χ2=0.000,P=1.000] and ureter perforation [0 vs．3.2%(1/31),P=0.463] was found between the two groups. All the patients were followed up for 6 months to 3 years with a mean of 1.2 years and no kidney dysfunction, hydroperinephrosis, recurrent urinary tract infection or ureter stenosis was observed．ConclusionThe efficacy and safety of standard-tract and mini-tract percutaneous nephrolithotomy in the management of upper ureteral stones are comparable.

Percutaneous nephrolithotomy; Ureteral stones; Complication

R693+.4

：A

：1009-6604(2014)05-0436-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.016

2013-08-16)

*通訊作者，E-mail：zengxm94@126.com