胡秋石 綜述 胡驥瓊 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院血管外科，蕪湖 241000)

·文獻(xiàn)綜述·

下肢深靜脈血栓的非手術(shù)治療

胡秋石①綜述 胡驥瓊*審校

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院血管外科，蕪湖 241000)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)的治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)療法。目前,下肢DVT以非手術(shù)療法為主，包括置管溶栓、系統(tǒng)溶栓和機(jī)械性溶栓。本文就非手術(shù)療法的適應(yīng)證、禁忌證、溶栓方法以及并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 置管溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)

CDT是在超聲引導(dǎo)下，利用Seldinger技術(shù)將溶栓導(dǎo)管直接插入靜脈血栓，然后與微量注射泵相連接，持續(xù)性泵入溶栓藥從而達(dá)到藥物定向灌注溶栓的效果。1994年Semba等[1]報(bào)道置管溶栓成功治療下肢DVT 21例，成為國(guó)際上正式使用此方法的先例。目前，國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究(ATTRACT)正在進(jìn)行中，將為CDT治療深靜脈血栓的安全性和療效提供指導(dǎo)建議。必須強(qiáng)調(diào)的是，DVT的主要治療措施為抗凝而非溶栓，溶栓療法是在抗凝基礎(chǔ)上的輔助治療措施。CDT具有溶栓快，療效明顯，發(fā)生血栓后綜合征(post-thrombosis syndrome，PTS)的風(fēng)險(xiǎn)低，并發(fā)癥相對(duì)較少，治療時(shí)間窗較寬等的優(yōu)點(diǎn)。

1.1 適應(yīng)證

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組[2]制定第2版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南建議：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選CDT。CDT同時(shí)可作為急性髂-股靜脈血栓或急性股-胭靜脈血栓的首選治療措施，用于可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE)的廣泛性血栓，髂-股靜脈血栓或下腔靜脈血栓形成，急性靜脈血栓危害肢體安全，發(fā)病<14 d，生存預(yù)期>6個(gè)月，年齡20～70歲，初次行低分子肝素治療失敗，無溶栓禁忌。

美國(guó)放射介入?yún)f(xié)會(huì)[3]制定的CDT適應(yīng)證：①急性髂股靜脈血栓形成；②急性股矚靜脈血栓形成；③急性或亞急性下腔靜脈血栓形成，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致PE或布加綜合征，推薦植入濾器后再行CDT；④股青腫。

1.2 禁忌證

美國(guó)放射介入?yún)f(xié)會(huì)[3]認(rèn)為有下列情況之一者應(yīng)屬禁忌證：①使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者；②最近有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血史；③最近接受過大手術(shù)；④最近有嚴(yán)重的外傷；⑤妊娠；⑥嚴(yán)重高血壓；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧心臟內(nèi)血栓。

有關(guān)文獻(xiàn)[4]同時(shí)指出下述情況也應(yīng)屬于禁忌：①嚴(yán)重感染如膿毒血癥引起的DVT；②腫瘤浸潤(rùn)或壓迫靜脈和轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的DVT；③凝血功能障礙，出血傾向和血小板減少；④器官特異性出血危險(xiǎn)，新近發(fā)生的心肌梗死、腦血管意外、腦梗死急性期、消化道出血、手術(shù)和外傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤和妊娠。

1.3 CDT治療方法

經(jīng)足背靜脈、大隱或股靜脈注入造影劑，觀察血栓的部位和范圍。

明確血栓阻塞的部位后，插入超滑導(dǎo)絲，使之貫通血栓阻塞的部位，交換為溶栓導(dǎo)管進(jìn)行灌注溶栓。若血栓長(zhǎng)，先將導(dǎo)管置于阻塞遠(yuǎn)端，調(diào)整導(dǎo)管位置，逐步溶栓。超聲引導(dǎo)下置管有多種路徑可選擇，選用最多的是經(jīng)腘靜脈路徑。薛清泉等[5]認(rèn)為腘靜脈為下肢靜脈的“咽喉靜脈”，具有位置恒定，走向規(guī)律，側(cè)支較少，不易損傷動(dòng)脈，管徑粗易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)。李曉強(qiáng)等[6]報(bào)道經(jīng)腘靜脈順行插入溶栓導(dǎo)管可有效降低下肢靜脈瓣膜破壞的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地保存下肢靜脈瓣膜功能，保存率高達(dá)88.6%。

溶栓藥物主要有尿激酶和重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物(reteplase，rt-PA)。尿激酶是最經(jīng)典的溶栓藥物，臨床應(yīng)用歷史悠久、療效肯定、價(jià)格低廉。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組[2]新近制定的第2版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，首次劑量100 000 U，隨后導(dǎo)管尾端連接微量泵持續(xù)給予尿激酶500 000 U/d和肝素5 000 U/d，交替使用；或用高壓泵經(jīng)導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶500 000 U/24 h，分2次給藥，每次1 h內(nèi)給完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)滴注肝素100～150 mg/24 h。24～48 h后在DSA下經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影了解溶栓情況，調(diào)整導(dǎo)管位置以提高溶栓率。溶栓時(shí)間一般為5～7 d，然后改用抗凝療法。

1.4 CDT的注意事項(xiàng)

溶栓過程中密切監(jiān)測(cè)PT、APTT、TT的變化，以調(diào)整藥物用量，防止出血。一般要求APTT酌情延長(zhǎng)1.5～3倍，防止血栓再形成。停止溶栓指征：血栓已基本溶解或完全溶解；或出現(xiàn)明顯皮下瘀斑；或連續(xù)24～48 h仍無血栓溶解者。

1.5 并發(fā)癥和處理

CDT的并發(fā)癥國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多有報(bào)道[4，7]。①出血：在溶栓治療期間如發(fā)生導(dǎo)管周圍滲血，應(yīng)局部加壓30 min，減少藥物用量，若局部發(fā)生血腫，應(yīng)停用抗凝，拔管繃帶加壓包扎。②發(fā)熱：保持導(dǎo)管的清潔無菌，減少導(dǎo)管周圍血腫的發(fā)生，使用抗生素。但要考慮是否藥物引起的發(fā)熱，如鏈激酶本來就有發(fā)熱的副作用。③導(dǎo)管周圍血栓形成：盡可能使用小口徑和肝素涂層的溶栓導(dǎo)管。④感染：多見于導(dǎo)管及其周圍，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)拔管，全身應(yīng)用抗生素，必要時(shí)及時(shí)清創(chuàng)引流。

近年來，置管溶栓文獻(xiàn)[8～13]報(bào)道較多，血栓完全溶解率21%～32%，大多數(shù)僅能部分溶解，33%～65%的病人癥狀緩解，22%～52%遺留PTS。置管溶栓的血栓完全溶解率明顯高于系統(tǒng)溶栓，被推薦首選。完全溶解的患者中有79%的患者1年后靜脈仍維持通暢，部分溶解和癥狀緩解的患者中僅32%的患者1年后靜脈仍通暢，提示早期溶栓有助于保存靜脈功能和預(yù)防PTS。該治療的缺陷是血栓完全溶解率仍不理想，構(gòu)成血栓形成的靜脈狹窄病因未解除，血流緩慢的狀況未改善，使血栓易復(fù)發(fā)。

2 系統(tǒng)溶栓

系統(tǒng)溶栓是一項(xiàng)積極的治療，即在抗凝治療的基礎(chǔ)上通過足背淺靜脈等外周靜脈輸注溶栓藥物間接導(dǎo)向溶栓治療。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)典常用方法，對(duì)于DVT有一定治療效果。Janssen等[14]對(duì)系統(tǒng)溶栓與單純抗凝遠(yuǎn)期療效的18篇文獻(xiàn)分析總結(jié)，結(jié)果表明系統(tǒng)溶栓治療的遠(yuǎn)期效果顯著優(yōu)于單純抗凝治療。

2.1 適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證：臨床血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的DVT患者。腫瘤、自發(fā)性肺栓塞或復(fù)發(fā)性靜脈栓塞性疾病，長(zhǎng)期抗凝的患者，需要定期評(píng)估抗凝的利弊和效益。

禁忌證：①近期手術(shù)史(<1個(gè)月)；②嚴(yán)重外傷；③出血性疾病；④腦血管疾??；⑤妊娠；⑥出血體質(zhì)。高血壓病人應(yīng)慎用溶栓療法。

2.2 溶栓藥物

常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、rt-PA和瑞替普酶。Segal等[15]回顧性比較尿激酶、rt-PA和瑞替普酶治療下肢深靜脈血栓的療效，三者在療效和安全性方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。藥物劑量因個(gè)人差異而難統(tǒng)一，但可以肯定的是用量越大，出血并發(fā)癥發(fā)生率越高和越嚴(yán)重。尿激酶因療效好、副作用少、價(jià)格低廉，目前為臨床首選。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組[2]推薦使用方法：初劑量200 000 U/次，溶于5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐250～500 ml靜脈滴注，2次/d。此后根據(jù)每日測(cè)定纖維蛋白原(正常值200～400 mg/100 ml)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，如果<200 mg/100 ml，暫停注射1次。同時(shí)測(cè)定優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(正常值>120 min)，如果<70 min，也需停用1次。延續(xù)時(shí)間7～10 d，然后改用抗凝療法。

2.3 注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)與置管溶栓治療類似，需要密切監(jiān)測(cè)PT、APTT、TT的變化，來調(diào)整藥物用量，防止出血。一般要求TT，溶栓期間不宜超過正常對(duì)照值的3～4倍，60 s較為理想。纖維蛋白原<200 mg/100ml，暫停注射1次。

2.4 溶栓后出血處理

立即停藥，補(bǔ)充新鮮的全血。緊急嚴(yán)重的出血，可用10% 6-氨基己酸10～20ml靜脈注射，必要時(shí)可以輸注纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原含量降低明顯并伴有出血傾向者，補(bǔ)充冷凍的新鮮血漿或冷沉淀物。

系統(tǒng)溶栓較CDT靶向性和時(shí)效性均較差，出血并發(fā)癥多。Augustings等[16]認(rèn)為系統(tǒng)溶栓僅對(duì)未完全堵塞的血管內(nèi)血栓有較好的溶解作用，對(duì)完全堵塞的血管內(nèi)血栓溶解率不足10%。欒景源等[17]對(duì)65例系統(tǒng)溶栓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出系統(tǒng)溶栓的治愈率可達(dá)30.8%，有效率(治愈+癥狀緩解)達(dá)96.9%。系統(tǒng)溶栓的有效率和CDT相當(dāng)，但在靜脈通暢率和保護(hù)瓣膜功能的方面卻有明顯不足。

3 機(jī)械性溶栓

機(jī)械性溶栓是一項(xiàng)興起于20世紀(jì)90年代初的介入性溶栓技術(shù)，2000年初開始在我國(guó)推廣應(yīng)用。與藥物溶栓相比，機(jī)械性溶栓時(shí)間短、療效快，一次操作可完全或大部分清除血栓，溶栓劑量和并發(fā)癥明顯減少。主要包括Aconlysis超聲血栓消融術(shù)、Amplatz血栓消融術(shù)、Oasis吸栓消融術(shù)等。

3.1 Aconlysis超聲血栓消融術(shù)

Aconlysis超聲血栓消融術(shù)是利用低頻高能量的超聲波的空穴、機(jī)械性破碎和間接助溶作用在血管內(nèi)進(jìn)行血栓消融，并使已狹窄或閉塞的血管再通的一種方法。血管壁含有大量膠原和彈性基質(zhì)而有防御超聲損傷的性能，但血栓對(duì)超聲的損傷特別敏感，因此，該法應(yīng)運(yùn)而生。1999年Rosenschein等[18]報(bào)道超聲消融治療大隱靜脈移植物內(nèi)血栓的經(jīng)驗(yàn)，為血管內(nèi)血栓提供了新的治療途徑。該技術(shù)在我國(guó)20世紀(jì)90年代末期進(jìn)入臨床應(yīng)用，經(jīng)過十余年的發(fā)展，已取得一定效果。2002年陳翠菊等[19]報(bào)道Aconlysis超聲血栓消融術(shù)治療47例不同病程DVT，成功消融42例，其中36例靜脈回心道完全通暢，6例部分通暢，42例平均隨訪9個(gè)月，療效滿意。適應(yīng)證：①早期患者；②藥物溶栓或?qū)Ч苋∷ㄐЧ缓没蚴≌?；③?duì)藥物溶栓有禁忌者；④股青腫者；⑤慢性下肢深靜脈血栓急性發(fā)作者。禁忌證：①腘靜脈以下小腿血栓；② PTS。

3.2 Amplatz血栓消融術(shù)(Amplatz thrombectomy device, ATD)

又稱血栓切割器，是1根120 cm長(zhǎng)的聚亞安酯導(dǎo)管，頭端裝有1 cm長(zhǎng)中空金屬管，內(nèi)有與驅(qū)動(dòng)軸相連的葉輪。頭端開口用于吸入血栓，側(cè)面3個(gè)側(cè)開口，高速旋轉(zhuǎn)的葉輪在血管內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大的漩渦可吸出粉碎了的血栓。Uflacker等[20]2000年報(bào)道ATD對(duì)2～4周DVT患者的治療結(jié)果，認(rèn)為ATD對(duì)急性和亞急性血栓阻塞的血管和人造血管的再通效果良好。顧建平等[21]報(bào)道ATD對(duì)31例DVT的即刻清除率28.3%，成功率93.5%，26例隨訪6個(gè)月，23例(88.5%)無下肢腫脹復(fù)發(fā)，3例下肢行走后有輕度腫脹。ATD適應(yīng)證主要為急性髂靜脈血栓或股靜脈血栓。治療前常規(guī)植入腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞。隨著該方法的廣泛使用，不足之處體現(xiàn)也愈發(fā)明顯，國(guó)外文獻(xiàn)[22，23]多有報(bào)道，主要包括：①血栓清除不凈，尤其是病史超過7 d的患者；②易損傷血管壁；③操作時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高；④治愈率并無顯著提高。

3.3 Oasis吸栓消融術(shù)(hydrodynamic mechanical thrombectomy)

Oasis吸栓導(dǎo)管有三腔，分別供沖洗，回吸和引入導(dǎo)絲用途。導(dǎo)管末端包繞于不銹鋼噴嘴內(nèi)，經(jīng)U型沖洗腔朝回吸收腔注射高壓肝素鹽水時(shí)，產(chǎn)生負(fù)壓，將血栓崩解，吸入高壓鹽水柱，最后進(jìn)入收集袋。Drasler等[24]1992年首次提出流變血栓清除術(shù)，并設(shè)計(jì)了相應(yīng)的流變?nèi)芩▽?dǎo)管。2003年王曉白等[25]利用Oasis流變?nèi)芩▽?dǎo)管成功治療25例12 d內(nèi)的DVT，技術(shù)成功率72%，3、6個(gè)月初始血管開放率均為100%，平均8.5月的隨訪，治愈率為84%，后遺癥發(fā)生率16%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Oasis吸栓消融術(shù)不僅能清除大血管血栓，而且適用于四肢小血管及冠狀動(dòng)脈栓塞的治療，同時(shí)能夠有效保護(hù)深靜脈瓣膜功能，減少內(nèi)膜損傷，不需要溶栓藥物和并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證較為廣泛。

3.4 機(jī)械性溶栓的并發(fā)癥及處理

①內(nèi)膜損傷：為機(jī)械性血栓清除術(shù)常見并發(fā)癥；②肺栓塞：多由術(shù)中被打碎的血栓造成，但此種碎片由于體積小而無法被濾器攔截，理論上不引起致命性肺栓塞；③溶血：以一過性血紅蛋白增高為主要表現(xiàn)，一般與術(shù)后24～36 h恢復(fù)正常；④血管穿通：多見于無導(dǎo)絲引導(dǎo)的機(jī)械性血栓清除時(shí)，常發(fā)生部位為髂總或髂外靜脈末段，預(yù)防的方法是應(yīng)用F8長(zhǎng)鞘，在髂內(nèi)將機(jī)械導(dǎo)管送到髂靜脈，邊退導(dǎo)管邊消融；⑤血栓復(fù)發(fā)，術(shù)后7～14 d內(nèi)應(yīng)適量抗凝。

總之，無論是系統(tǒng)溶栓、置管溶栓還是機(jī)械性溶栓，患者的治療方案均要遵循指南的基本原則，盡早、有效、安全的溶栓與抗凝。具體到每一名患者而言，需要根據(jù)自身的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和分析，對(duì)所有無禁忌證的DVT患者均應(yīng)爭(zhēng)取在有效的時(shí)間窗內(nèi)盡早行積極的溶栓治療，同時(shí)重視抗凝。DVT的臨床溶栓治療的共識(shí)仍需進(jìn)一步探討和規(guī)范，隨著近幾年國(guó)內(nèi)外對(duì)DVT循證醫(yī)學(xué)研究的深入開展，更有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)會(huì)使DVT治療得到進(jìn)一步完善，但仍任重而道遠(yuǎn)。

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(修回日期：2014-02-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R654.3

：A

：1009-6604(2014)05-0464-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.024

2013-09-15)

*通訊作者，E-mail: wuhuhujiqun@163.com

① 現(xiàn)工作單位：淮南市第一人民醫(yī)院普外科，淮南 232000