王文文 邵彥江 陳忠東 鄭冠宇

1 臨床資料

患者，男，45歲，30年前患有“風(fēng)濕病”，4年前行“二尖瓣置換術(shù)”，伴隨心房纖顫至今，口服“華法林、美托洛爾”治療，無藥物過敏史。此次以在小診所補(bǔ)牙術(shù)(具體操作流程不詳)后發(fā)熱、咳嗽3 d入院，無痰，并有發(fā)熱，最高達(dá)40.0℃。入院查體T:36.0℃，P:68次/min R:20次/min BP:110/88 mmHg，口唇紫紺，咽腔無充血，扁桃體無腫大，雙側(cè)呼吸音粗，右肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率135次/min,心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，第一心音呈金屬樣高調(diào)，腹軟，肝脾肋緣下未及，雙下肢無水腫。全身乏力，雙下肢疼痛明顯，手掌以及雙足背部出現(xiàn)紫癜，大便偏稀。鑒別診斷：感染性心內(nèi)膜炎。

2 治療情況

2.1用藥情況 4年前行“二尖瓣置換術(shù)”，術(shù)后一直口服華法林治療，入院后查凝血酶原時間53.8 s，部分凝血活酶時間80 s，纖維蛋白原4.433 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比例5.29，D-二聚體2.500 mg/L，凝血酶時間20.50 s。凝血功能異常，暫停華法林，注意監(jiān)測凝血水平。入院后積極抗感染、利尿、強(qiáng)心以及對癥治療?？咕幬飸?yīng)用：第3、4天給予頭孢曲松、前4 d給予左氧氟沙星注射液及整個住院期間給予哌拉西林他唑巴坦治療。

2.2臨床表現(xiàn) 入院2 d后轉(zhuǎn)入ICU，入院5 d內(nèi)仍訴有全身乏力，雙下肢疼痛明顯，手掌以及雙足背部紫癜減輕，雙側(cè)呼吸音粗，右肺底可聞及少量濕性啰音，反復(fù)發(fā)熱，大便偏稀。生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶161U/L，總膽紅素139.8 μmol/L，直接膽紅素100.4 μmol/L，間接膽紅素39.40 μmol/L，肌酐103 μmol/L，尿素4.8 μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.4×109/L，血小板總數(shù)41×109/L，血紅蛋白139 g/L，中性粒細(xì)胞93.54%，淋巴細(xì)胞4.12%。C反應(yīng)蛋白147 mg/dl。入院第6日患者呈深昏迷狀態(tài)，急查頭顱CT示腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。請神經(jīng)外科醫(yī)生會診，患者呈昏迷狀態(tài)，考慮患者多年風(fēng)濕性心臟瓣膜病病史，曾行二尖瓣瓣膜置換術(shù)，長期口服華法林抗凝治療，此次因在小診所補(bǔ)牙術(shù)(具體操作流程不詳)后發(fā)熱來本院，入院查凝血酶原時間、INR值明顯偏高，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及血清肌酐均明顯偏高，血小板明顯偏低，患者感染伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎可能性極大，且患者瓣膜置換術(shù)后抗凝治療，發(fā)生腦出血、消化道出血等可能性較大，依此次頭顱CT表現(xiàn)，患者慢性顱內(nèi)出血并顱內(nèi)壓增高，宜顱內(nèi)減壓術(shù)治療，但患者瓣膜置換術(shù)后需抗凝治療，存在外科手術(shù)禁忌，目前可積極降抗感染、低顱壓、保護(hù)腦神經(jīng)以及防止應(yīng)激性出血，等治療。

入院后第7日夜晚患者呈昏迷狀態(tài)，呼吸功能差，雙側(cè)瞳孔等大，光反射無，雙側(cè)巴賓斯基癥陰性，CT示雙側(cè)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。請重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師會診建議轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。告知患者家屬病情及會診意見，患者家屬強(qiáng)烈要求出院，回家后死亡。

3 討論

3.1瓣膜置換術(shù)后進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)應(yīng)注意的一個問題是抗感染。一般認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)后患者拔牙存在著很大的潛在危險性。由于患牙本身是一感染源,拔牙創(chuàng)面的出現(xiàn),更有利于細(xì)菌侵入血液循環(huán)。如由此引起瓣膜感染導(dǎo)致心內(nèi)膜炎的發(fā)生將是一種后果極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，故應(yīng)當(dāng)做好預(yù)防工作[1]。術(shù)前三天服用抗生素預(yù)防感染對需拔牙的瓣膜置換術(shù)患者是非常必要的，可減少患者心內(nèi)膜炎的發(fā)生率[2]。術(shù)中注意嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后輔助性使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

該患者在小診所拔牙，具體操作流程不詳。但可以肯定的是患者感染心內(nèi)膜炎與此次拔牙有關(guān)系。

3.2華法林與其他藥物的相互作用是常被忽視的問題。抗生素特別是廣譜抗生素除改變?nèi)A法林代謝外還可以殺滅腸道菌，而腸道菌合成維生素K是人體維生素K的一個重要來源。有研究表明[3]，喹諾酮類在1周內(nèi)明顯增強(qiáng)華法林的抗凝作用，頭孢三代顯示與華法林有相互作用，使INR略有升高，在資料統(tǒng)計中，有1例使用頭孢曲松后INR升高達(dá)5.19。哌拉西林他唑巴坦屬廣譜抗生素，可殺害腸道菌。

該患者入院時雖停用華法林，但需要待維生素K合成的凝血因子生成后才能發(fā)揮作用，INR重新恢復(fù)需要時間長。入院后診斷為感染性心內(nèi)膜炎，第3、4天給予頭孢曲松、前4 d給予左氧氟沙星注射液及整個住院期間給予哌拉西林他唑巴坦治療。這些抗菌藥物的應(yīng)用，都延緩了維生素K合成的凝血因子生成。

3.3胡大一等[4]在對口服華法林抗凝治療中出血并發(fā)癥危險兇素的病例對照研究后，提出國人應(yīng)用華法林抗凝治療時，INR的上限最佳為2.5，3.0可視為INR的警戒點。出血后可短期停用抗凝藥，并用拮抗劑快速恢復(fù)正常凝血機(jī)制，華法林出血者靜注維生素K1，3～4 h后凝血功能可基本恢復(fù)正常[5]。有嚴(yán)重出血或華法林過量(INR>20)時，可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K(10 mg)、新鮮血漿和凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa緩慢靜脈輸注，必要時重復(fù)使用[6]。

該患者手掌以及雙足背部紫癜, 國際標(biāo)準(zhǔn)化比例5.29,應(yīng)該及時靜注維生素K1。

4 結(jié)語

心臟瓣膜替換術(shù)后,并不是治療過程的結(jié)束,而是術(shù)后心臟功能維護(hù)以及抗凝治療的開始。所以，對抗凝治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，是患者學(xué)會自我護(hù)理、減少并發(fā)癥、提高術(shù)后的生存率和生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[7]。另外，最重要的是臨床醫(yī)生在接診心臟瓣膜替換術(shù)后患者時，應(yīng)充分了解醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識，吸取本例腦出血患者死亡的教訓(xùn)，綜合評估救治患者。

[1] 宏玉權(quán),曹德生,陳雷.心臟瓣膜置換術(shù)后拔牙43例體會.口腔頜面外科雜志,2006,16(2):129-131.

[2] Pototski M,Amenabar JM.Denta management of patients receiving anticoagulation of antiplatelet treatment.Oral Sci, 2007, 49(4): 253-258.

[3] 聶艷霞,張志彪,李娟,等.影響華法林抗凝作用的因素.血栓學(xué)與止血學(xué),2007,13(4):170-172.

[4] 胡大一,李奎寶.口服華法林抗凝治療中出血并發(fā)癥危險因素的病例對照研究.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2004,6(1):41-44.

[5] 董力,石應(yīng)康,田子樸,等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中的顱內(nèi)出血.中華胸心血管外科雜志,2003,19(4):206-208.

[6] Ansell J,Hirsh J,Poller L,et al.The pharmacology management of the vitamin K antagonists：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest,2004,126(13):204-233.

[7] 彭雪華.機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療病人的健康教育.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009, 47(30):111-112.