劉貴政 朱昌梁 王典寶

（陜西省漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，725018）

手術(shù)治療椎管占位且無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折療效分析

劉貴政 朱昌梁 王典寶

（陜西省漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院骨科，725018）

目的 探討椎管占位無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰段爆裂性骨折手術(shù)治療效果。方法 收集椎管占位無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者54例，采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定復(fù)位融合技術(shù)進(jìn)行治療，系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 本組54例均獲得隨訪，術(shù)后X線(xiàn)、CT顯示復(fù)位、固定良好，椎體內(nèi)、外植骨均獲得骨性融合；Cobb角由術(shù)前（27.2±1.3）°下降到術(shù)后（3.5±0.4）°；傷椎前緣壓縮比由術(shù)前（36.27±16.54）%恢復(fù)到術(shù)后（94.21±12.17）%；平均椎管容積比由術(shù)前（82.67±5.24）%上升到術(shù)后（95.67±3.21）%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.527、20.734、15.546，P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療椎管占位無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折，可有效矯正和防止脊柱后凸畸形，為早期康復(fù)創(chuàng)造條件。

胸腰段；爆裂性骨折；椎管占位

胸腰段脊柱的爆裂性骨折指脊柱的前柱和中柱在壓縮載荷作用下發(fā)生的骨折，多由于車(chē)禍傷或高處墜落傷等高能量暴力導(dǎo)致。胸腰椎爆裂性骨折容易造成脊柱穩(wěn)定性的破壞、后凸畸形、下腰痛以及神經(jīng)損傷等。過(guò)去多采用非手術(shù)的方式治療胸腰椎爆裂性骨折。近年來(lái)，隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)成為治療胸腰椎爆裂性骨折的首選治療方式，其主要目的是恢復(fù)患者糾正脊柱的畸形、減輕神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎體高度，重建患者脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合[1]。我院采用后入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折54例，取得滿(mǎn)意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2010年10月，我院收治的54例胸腰椎爆裂性骨折椎管占位無(wú)神經(jīng)損傷患者。其中，男38例、女16例；平均年齡（39.6±16.7）歲。受傷原因：車(chē)禍傷45例、高處墜落傷9例。受傷部位：T11骨折10例、T12骨折18例、L1骨折15例、L2骨折11例。按Denis標(biāo)準(zhǔn)分型：A型8例、B型16例、C型12例、D型15例、E型3例。本組患者均經(jīng)CT檢查確診為爆裂型骨折，均有椎管內(nèi)骨折塊占位，臨床檢查無(wú)脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，腱反射正常。本組患者均為傷后1周之內(nèi)的骨折，均為單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，無(wú)脫位，椎弓根及小關(guān)節(jié)突完整；所有患者無(wú)病理性骨折和嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用俯臥位下氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。以傷椎棘突為中心，縱行切開(kāi)皮膚及皮下各層，骨膜下剝離顯露傷椎及上下位棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突和橫突。按椎弓根螺釘植入技術(shù)并結(jié)合C型臂X線(xiàn)機(jī)透視，確定傷椎及上下椎體的椎弓根，置入6枚椎弓根螺釘，然后擰出傷椎椎弓根螺釘，用骨蠟填塞釘?shù)揽诜乐钩鲅⑨敯纛A(yù)彎后骨折撐開(kāi)復(fù)位固定，并行雙側(cè)開(kāi)窗探查減壓，確定骨塊復(fù)位及神經(jīng)脊髓無(wú)受壓，如有后突骨塊可用L形釘棒復(fù)位器復(fù)位，然后將傷椎椎弓根釘孔骨蠟取出并用粗斯氏針將人工顆粒骨或取自體髂骨的松質(zhì)小碎骨經(jīng)椎弓根釘孔植入椎體內(nèi)，盡量向椎體前方植入。在橫突間或關(guān)節(jié)突間制備良好的植骨床，髂骨植骨或人工骨植骨。徹底止血后，脈沖沖洗傷口，常規(guī)負(fù)壓引流，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，臥床休息8周，早期行腰背功能鍛煉等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組54例患者術(shù)后無(wú)切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后X線(xiàn)、CT顯示內(nèi)固定狀態(tài)良好。隨訪12～48個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示椎體內(nèi)、外植骨均獲得骨性融合。Cobb角由術(shù)前（27.2±1.3）°下降到術(shù)后（3.5±0.4）°；傷椎前緣壓縮比由術(shù)前（36.27±16.54）%恢復(fù)到術(shù)后（94.21±12.17）%；平均椎管容積比由術(shù)前（82.67±5.24）%上升到術(shù)后（95.67±3.21）%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.527、20.734、15.546，P＜0.05）。見(jiàn)表1。本組患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，無(wú)感染、斷釘、斷棒及螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。

3 討論

目前，胸腰椎骨折逐漸成為臨床上常見(jiàn)多發(fā)病，＞50%的胸腰椎骨折為爆裂性骨折，多由于交通事故、高處墜落等高能量損傷造成[2]。爆裂性胸腰椎骨折臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，其病情輕重、表現(xiàn)不一，以椎體的中、前柱損傷為主，嚴(yán)重時(shí)可有后柱的損傷。爆裂性胸腰椎骨折破壞了脊柱的穩(wěn)定性，除壓迫脊髓外，常常伴有骨折碎片突入椎管內(nèi)造成骨性占位損傷或壓迫脊神經(jīng)，造成肢體功能的缺失。因此，對(duì)胸腰段爆裂性骨折患者的治療應(yīng)謹(jǐn)慎[3]。過(guò)去，學(xué)者們認(rèn)為爆裂性骨折椎體高度下降不超過(guò)正常椎體高度的1/3，后方結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，棘突間隙正常，如果未造成神經(jīng)損傷和脊髓損傷，可保守治療；但當(dāng)患者 50% 以上椎管受損，椎體壓縮脊柱后凸畸形短期無(wú)法糾正，脊椎后突＞30°，對(duì)患者遠(yuǎn)期形成嚴(yán)重的潛伏危機(jī)，可因椎間孔、椎管狹窄等造成晚期神經(jīng)損傷，此時(shí)應(yīng)采取手術(shù)治療[4]。對(duì)胸腰椎爆裂性骨折椎管占位但無(wú)神經(jīng)損傷患者手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)椎體的高度，重建椎體的穩(wěn)定性，解除椎管內(nèi)突出壓迫，提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，防止骨折的畸形愈合和遲發(fā)神經(jīng)損傷的發(fā)生[5]。

傳統(tǒng)的后路椎板切除椎管減壓術(shù)對(duì)脊髓及椎體造成較大破壞，術(shù)后粘連嚴(yán)重，對(duì)爆裂性胸腰椎骨折的治療效果不佳甚至可能加重病情[6]。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定器械和技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在廣泛用于治療胸腰椎骨折，并取得了滿(mǎn)意的臨床療效[7]。椎弓根螺釘內(nèi)固定可使滑脫的椎體獲得堅(jiān)固的內(nèi)固定，早期維持脊柱的穩(wěn)定性，而植骨融合術(shù)則可確保內(nèi)固定術(shù)后脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，防止術(shù)后滑脫及內(nèi)固定器械斷裂、松動(dòng)，兩者可協(xié)同作用，達(dá)到最佳臨床療效。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可以將腰椎滑脫癥患者的前、中、后脊柱進(jìn)行三維固定，同時(shí)該系統(tǒng)具有固定的節(jié)段，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、強(qiáng)度可靠、復(fù)位效果理想、可重建腰椎生理前凸，恢復(fù)腰椎椎體正常序列等優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)入路上前路手術(shù)可直視下操作，能徹底清除椎體后壁嵌壓骨塊，減壓徹底，利于植骨，能有效維持脊柱高度及穩(wěn)定性，手術(shù)成功率高，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大，容易造成周?chē)M織及神經(jīng)的損傷，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，而后入路無(wú)重要的神經(jīng)血管、器官創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單。因此，本研究中我們選擇后入路的手術(shù)方式。本結(jié)果顯示，Cobb角由術(shù)前（27.2±1.3）°下降到術(shù)后（3.5±0.4）°；傷椎前緣壓縮比由術(shù)前（36.27±16.54）%恢復(fù)到術(shù)后（94.21±12.17）%；平均椎管容積比由術(shù)前（82.67±5.24）%上升到術(shù)后（95.67±3.21）%。表明后入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療椎管占位無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，能夠較好地矯正畸形，通過(guò)向椎管前方突出的椎間盤(pán)及突出的骨塊不同程度復(fù)位，解除對(duì)椎管和脊髓的壓迫，擴(kuò)大椎管矢狀徑，達(dá)到間接減壓目的[8]。本組患者術(shù)后未見(jiàn)切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后X線(xiàn)、CT顯示內(nèi)固定狀態(tài)良好。隨訪12～48個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示椎體內(nèi)、外植骨均獲得骨性融合，均未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，無(wú)感染、斷釘、斷棒及螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。

綜上所述，后入路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定加椎間植骨融合治療爆裂性胸腰椎骨折，具有復(fù)位良好、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、植骨融合率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的治療方式。

[1] 宋進(jìn)良，馬海魚(yú)，萬(wàn)千，等．椎管占位無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(1)：61-62．

[2] 蔡?hào)|嶺，曾巧，陳曉峰，等．椎弓根螺釘固定植骨聯(lián)合椎管減壓治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折的臨床研究[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(6)：23-24，26．

[3] 侯樹(shù)勛，史亞民．胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證及其遠(yuǎn)期療效觀察[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(1)：14．

[4] 魏廷舉，鹿永良，李紅軍．椎管占位無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂性骨折臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(14)：102-103．

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[8] 郭銳．手術(shù)治療椎管占位無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎爆裂性骨折臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(16)：107-108．

1672-7185（2014）20-0028-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.20.014

2014-04-22）

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