張蓉芳 指導(dǎo)老師：仝小林

(1.山西省陽泉市第一人民醫(yī)院，045000 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)

仝小林教授學(xué)驗(yàn)俱豐，提倡運(yùn)用經(jīng)方，重視經(jīng)方本源劑量［1，2］，在臨床實(shí)踐中，不僅擅長治療糖尿病、腎病等多種慢性疾病，對(duì)于各種危重疑難雜病亦療效卓著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)采擷驗(yàn)案三則介紹分析如下，以饗同道。

顏面黃色瘤案

患者某，男，45歲。2007年9月17日初診?；计つw黃色瘤3年?；颊哂?004年無明顯誘因出現(xiàn)左眼外側(cè)眼瞼點(diǎn)狀深黃色斑塊，隆起高于正常皮膚，不規(guī)則形狀，表面光滑，在某院診為黃色瘤，未予治療。3年來，皮膚病變范圍在顏面不斷擴(kuò)散增大，同時(shí)伴空腹血糖升高，空腹血糖波動(dòng)于6.7～7.7mmol／L。就診時(shí)癥見：雙眼眼瞼四周及口唇四周皮膚大面積多發(fā)增生樣黃斑狀改變，高于正常皮膚，不規(guī)則形狀，表面光滑，伴皮膚瘙癢，黃斑按之發(fā)硬，視力模糊，雙腳底發(fā)涼發(fā)麻，納食正常，口淡無味，夜寐多夢(mèng)，二便自調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，舌下靜脈增粗，脈沉細(xì)數(shù)。雙下肢動(dòng)脈彩超示：雙下肢動(dòng)脈硬化。血脂未見異常。西醫(yī)診斷：黃色瘤；中醫(yī)診斷：睥生痰核（濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀阻絡(luò)）。

方藥：黃芩30g，黃連30g，生大黃3g，干姜15g，苦參15g，苦丁茶9g，茯苓120g，黨參30g，黃芪20g，生薏苡仁60g，莪術(shù)20g。28劑。水煎服，日1劑。

2007年10月11日二診：上方調(diào)整，黃芪45g，生薏苡仁120g，莪術(shù)30g。去黨參，加全蝎9g，僵蠶9g。28劑，水煎服，日1劑。

2007年11月8日三診：面部黃色瘤皮損減輕約50%，皮膚由粗硬逐漸變平變軟，瘙癢癥狀消失，皮損顏色由黃色變?yōu)闇\黃，療效顯著。續(xù)前方加減，以收全功，調(diào)整方藥：生黃芪30g，黨參30g，生薏苡仁120g，莪術(shù)30g，骨碎補(bǔ)30g，肉蓯蓉30g，雞血藤30g，夜交藤30g，潼蒺藜、白蒺藜各20g，谷精草30g，密蒙花15g，蟬蛻6g，僵蠶6g，制川烏、制草烏各15g，川桂枝30g。30劑，水煎服，日1劑。

按：黃色瘤又稱黃瘤，是一種少見的脂類代謝性疾病，由于含有脂類的細(xì)胞在真皮或皮下組織內(nèi)聚集，常在皮膚表面形成黃色的瘤狀損壞，該病的皮疹形態(tài)和分布多種多樣，以眼瞼黃色瘤最為多見，病程大多進(jìn)展緩慢，一般不能消退。部分病人伴全身代謝障礙，如血脂紊亂、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等。小面積者西醫(yī)采用手術(shù)切除、激光、化學(xué)燒灼治療。

本例患者，病程3年，病情發(fā)展較快，黃瘤彌漫于顏面，實(shí)屬少見，且伴隨空腹血糖受損及動(dòng)脈粥樣硬化改變，不便手術(shù)、激光等治療，西醫(yī)無特殊療法。仝小林教授認(rèn)為，患者病情初發(fā)于眼瞼，是生于眼瞼皮內(nèi)外的柱狀硬結(jié)，病屬“睥生痰核”，此病名首見于《原機(jī)啟微》，在《證治準(zhǔn)繩》《審視瑤函》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)宗金鑒》中均有記載。責(zé)其病機(jī)，多因先天稟賦不足，或過食肥甘，傷及中焦脾胃，脾虛則水濕運(yùn)化不利，日久生痰，痰濕混結(jié)，郁久化火，病久則成瘀，為郁、熱、痰、瘀合而為病。方解：以瀉心湯加苦丁茶和苦參清瀉中焦郁熱；重用薏苡仁和茯苓利濕化痰，酌配莪術(shù)化瘀散結(jié)，三者合而治標(biāo)；以黨參、黃芪、干姜健脾溫陽是以治本。全方藥簡力宏，標(biāo)本兼顧，故服藥僅2月而取效神速，后期調(diào)整方藥，以顧及動(dòng)脈硬化之癥，可謂防患于未然，深謀遠(yuǎn)慮。

腸梗阻術(shù)后腸粘連致重度嘔吐案

患者某，女，55歲。2006年10月12日初診?；颊哂?006年9月行腸梗阻部分腸管切除術(shù)及斷端吻合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，并隨時(shí)間的推移癥狀加重，體重明顯減輕，近2日食入即吐，神疲乏力，嗜臥，不伴腹痛，大便量少，數(shù)日一行，小便可，復(fù)查無再梗阻，舌胖大齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：腸梗阻術(shù)后腸粘連；中醫(yī)診斷：嘔吐（腑氣不通、胃氣上逆）。方藥：杏仁9g，白豆蔻9g，生薏苡仁30g，清半夏6g，厚樸9g，生大黃6g，檳榔片9g，二丑各6g，公丁香6g，川楝子12g。14劑，日1劑，分次頻飲。

2006年11月2日二診：病情明顯緩解，嘔吐次數(shù)減少，能少量進(jìn)食，舌質(zhì)淡，舌苔根部白厚，脈沉細(xì)。調(diào)整方藥：黨參15g，茯苓15g，白術(shù)9g，生大黃3g，檳榔片9g，二丑各3g，公丁香6g，炙甘草6g，土鱉蟲6g，水蛭6g，桃仁9g，紅花9g，焦三仙各9g。30劑，日1劑，水煎服。

2006年12月7日三診：嘔吐已止，飲食基本正常，以前方加沉香改配水丸，9g／次，2次／d，口服。丸藥緩圖，預(yù)防嘔吐復(fù)發(fā)同時(shí)治療腸粘連。

2007年11月8日四診：精神佳，無明顯不適，自訴一年來體重增加8kg。舌淡紫，舌下靜脈增粗，脈沉細(xì)。仍以丸藥緩圖。方藥：黃連150g，干姜60g，枳實(shí)150g，檳榔150g，二丑各60g，生大黃120g，桃仁120g，血竭60g，公丁香90g，沉香30g，紅參90g，肉桂90g。制水丸，9g／次，2次／d，口服。

按：腹腔手術(shù)后一旦形成腸粘連，往往容易造成反復(fù)梗阻，需多次手術(shù)，十分痛苦。本例患者雖無再梗阻發(fā)生，但由于術(shù)中傷氣傷血，氣血郁結(jié)，腑氣不通，胃氣上逆，造成重度嘔吐，其治療急則治標(biāo)，緩則治本。初診14劑和胃降逆、化濕行氣、降氣通腑，以三仁湯化濕和胃；生大黃、檳榔、二丑降氣通腑；丁香、川楝子辛香走竄通結(jié)，以收速效。二診以上方基礎(chǔ)加四君子湯及桃仁、紅花、土鱉蟲、水蛭，為緩則健脾以固本，兼顧化瘀以通絡(luò)，加速腸粘連的松解。三診以后丸藥緩圖，病愈且體重增加，療效卓然。

2型糖尿病合并帕金森病案

患者某，男，76歲。2007年11月15日初診?；颊呋?型糖尿病25年，患帕金森病2年，現(xiàn)僅口服拜糖平片50mg，每日3次；格列苯脲2mg，每日1次，血糖控制尚可。癥見：半年來行走邁步困難，雙下肢無力，步態(tài)拖拽，步距縮小，全身疼痛，氣短，言語不流利，大便三日一行，時(shí)干時(shí)黏，臨廁努責(zé)費(fèi)力，夜尿每晚3次，眠可。舌質(zhì)紅絳而干，舌上無苔，滿布小裂紋，狀如牛肉，脈沉弦細(xì)澀。西醫(yī)診斷：①2型糖尿病；②帕金森病。中醫(yī)診斷：①顫證；②便秘。證屬髓海不足，腎陽虛衰。治以強(qiáng)腎壯骨。地黃飲子加減。方藥：干地黃60g，山萸肉15g，官桂9g，巴戟天15g，肉蓯蓉30g，五味子9g，麥冬90g，當(dāng)歸30g，制首烏30g，鎖陽30g，懷牛膝30g，雞血藤30g，龜板膠9g，阿膠9g。30劑，每日1劑，水煎服。

二診：2007年12月17日。服上方僅1個(gè)月，諸癥大減，氣短、雙下肢無力減輕，行走改善，言語明顯轉(zhuǎn)流利，大便正常，臨廁努責(zé)癥狀消失，大便每日1次，舌脈同前。前方去首烏，減懷牛膝為15g，干地黃30g，加黃芪30g，首烏藤30g，骨碎補(bǔ)30g，桑寄生30g。

按：帕金森病屬中醫(yī)“顫證”范疇，為緩慢進(jìn)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性，西藥不能根治，僅能延緩疾病進(jìn)程。本例顫證，證屬髓海不足，腎陽虛衰，以地黃引子加減治療為常規(guī)思路，然仝小林教授應(yīng)用該方，妙在用藥劑量加減之上，故此年高之患者收效甚捷。地黃飲子多認(rèn)為出自《宣明論方·卷二》，然據(jù)學(xué)者考證，此方實(shí)際源自《備急千金要方》“內(nèi)補(bǔ)散”，仝小林教授宗《備急千金要方》原意，干地黃用量達(dá)60g之多，同時(shí)重用麥冬達(dá)90g。生地黃、麥冬《神農(nóng)本草經(jīng)》中均列為上品，干地黃即生地黃，宋朝以后始有生熟之分，生地黃有“逐血痹、填骨髓、長肌肉”之功。麥冬為甘寒養(yǎng)陰潤燥之品，治虛勞、心煩、津枯、腸燥、大便秘結(jié)之要藥，現(xiàn)代研究有降糖、促發(fā)胰島細(xì)胞功能恢復(fù)之作用，但用藥量需大，誠如《本草新編》所言“麥門冬……益精強(qiáng)陰，解煩止渴……真可待之為君，而又可借之為臣使也，但世人未知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也，不知麥冬必須多用，力量始大”?；颊呱喔杉t無苔、裂紋，故去掉原方之防風(fēng)、菖蒲、茯苓、遠(yuǎn)志，方中加用血肉有情之品龜板膠、阿膠二味，與生地黃、麥冬合用，走督脈益腎精，取效尤速。地黃飲子經(jīng)如此加減，藥證合拍，效若桴鼓。

筆者在隨師學(xué)習(xí)中，切身感受到老師臨證出神入化的功力。分析上述病例，仝小林教授對(duì)于疑難雜癥，精于辨證，善用經(jīng)方，劑量得當(dāng)，效專力宏，充分體現(xiàn)了其學(xué)術(shù)特色?？偨Y(jié)介紹如上，與同道共享。

［1］劉文科.仝小林經(jīng)典名方實(shí)踐錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：175.

［2］仝小林.重劑起沉疴［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：3-9.