耿 建

（大同大學附屬醫(yī)院，山西 大同 037005）

非毒性甲狀腺腫主要由于環(huán)境中碘缺乏或由各種原因使甲狀腺激素產生不足，從而使甲狀腺代償性腫大的一種多發(fā)病。傳統(tǒng)的治療方法是甲狀腺制劑抑制或外科手術切除，前者療效不確切，后者有較大風險，兩者復發(fā)率均高。近20多年來選用131I治療非毒性甲狀腺腫增多，就使甲狀腺縮小及減少并發(fā)癥而言，131I治療療效較好，副作用較少。中醫(yī)學在治療非毒性甲狀腺腫方面也有許多獨到之處。1998年1月～2014年3月，我們對189例非毒性甲狀腺腫患者，采用131I結合中藥治療，同時監(jiān)測對細胞因子的影響，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

非毒性甲狀腺腫患者189例（男57例，女132例），年齡最小16歲，最大63歲；平均36.5歲；病程最短3年，最長18年；其中彌漫性腫大115例，結節(jié)性腫大74例；甲狀腺腫大均在Ⅱ度以上（極度腫大除外）；不伴有甲狀腺功能亢進（甲亢）及甲狀腺功能減退（甲減）癥狀82例，甲減107例；抗體（TG-Ab，TM-Ab）陽性126例，陰性63例；無其他嚴重并發(fā)癥，均確診為非毒性甲狀腺腫。

治療方法

1.131I治療（簡稱治療組）。

（1）治療前準備：檢查前2周禁食影響攝碘功能的藥物和食物；測定攝131I率；血清TT4、TT3、FT4、FT3、STSH、TG-Ab、TM-Ab測定；甲狀腺99Tcm顯像，彩超檢查；測量頸圍；血、尿、心電圖常規(guī)檢查。根據甲狀腺核素顯像［甲狀腺核素顯像求熱區(qū)面積，通過公式計算甲狀腺容積：甲狀腺面積×甲狀腺左右兩葉平均高度×常數(shù)（K），國內資料K值為0.32］、彩超（測甲狀腺長、寬、厚。根據橢圓球公式計算甲狀腺容積，每葉容積＝π／6×長×寬×厚）、頸圍及觸診估計甲狀腺質量（其中彩超法較為準確，本檢查病例以彩超為準）。設定甲狀腺腫大Ⅰ度為30～40g，Ⅱ度為41～60g（64例），Ⅲ度為61～80g（87例），Ⅳ度為81～100g（38例）。

（2）采用公式D＝X×W×0.67／最高吸碘率×有效半衰期［X為甲狀腺重量，W為每克甲狀腺給予劑量，多數(shù)病人按每克甲狀腺3.7MBq（100μci）劑量給予。劑量超過296MBq（8mci）分2次服用（第一次給予總量的2／3，剩余劑量4d后給予］。

2.結合組：在131I治療基礎上結合中藥治療。

（1）中醫(yī)辨證為兩型。①氣郁痰阻型：頸前腫大，可捫及有結節(jié)或腫塊，質地柔軟，按之活動，或頸部覺脹不舒或感疼痛，壓痛，有壓迫感或放射性痛，病情隨情志波動而變化，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。②血瘀痰阻型：頸前腫大，可捫及腫塊，按之較韌或較硬，活動，局部覺脹或有壓迫感，或可伴有局部壓痛或脹痛不適，或胸悶不適，舌質紫黯或有瘀點，舌苔白膩，脈弦滑。

（2）以廣州中醫(yī)藥大學擬制的甲腫方為主方進行加減（甲腫方：黃芪、牡蠣各30g，崗梅根25g，白芍18g，昆布、海藻、郁金、赤芍各15g，白術、枳殼、桔梗各12g，柴胡10g，甘草6g）。氣郁痰阻型：加入香附10g，青皮10g，夏枯草15g，浙貝母15g；如有陰虛內熱則加入知母15，炙鱉甲15g。血瘀痰阻型：加入紅花15g，當歸15g，半夏10g，土貝母10g；如癭瘤偏火則加入三棱10g，莪術10g。如屬中青年發(fā)病，體質偏壯、無氣虛癥候者，去黃芪、白術。水煎服，日1劑，分2次服。

3.對照組：強的松30mg／d，每周遞減5mg／d；安體舒通20mg／次，3次／d。6周后同時停藥。甲狀腺片40mg／d。

細胞因子的檢測：分別于術前、術后1個月、術后3個月、術后半年、術后1年，空腹狀態(tài)下取外周靜脈血，測定IL-2、IL-6、TNF、甲狀腺激素。采用放射免疫法，試劑由北京北方生物技術研究所提供，使用科大創(chuàng)新股份有限公司GC-911γ放射免疫計數(shù)儀。測定方法均嚴格按照藥盒說明書進行。

治療結果

1.治療前后不同時期甲狀腺體積比較，見表1。

表1 不同時期甲狀腺體積（彩超法）比較表（±s，ml）

表1 不同時期甲狀腺體積（彩超法）比較表（±s，ml）

注：與術前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組比較：★P＜0.05，★★P＜0.01

經統(tǒng)計學分析處理，治療前后不同時間甲狀腺體積的差別有高度顯著性。131I治療組甲狀腺體積變化：3個月縮小，以后逐漸縮小，于治療后1年體積縮小最為明顯。臨床觀察1年后49例由Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度均恢復為Ⅰ度以下（含Ⅰ度）。繼續(xù)觀察甲狀腺大小變化，復發(fā)腫大的5例。

131I結合中藥治療組甲狀腺體積變化：從甲狀腺大小的變化規(guī)律（時間、大小、軟硬度）來看，其縮小程度明顯好于131I治療組和對照組。繼續(xù)觀察甲狀腺變化，復發(fā)腫大的2例。

對照組甲狀腺體積變化：3個月后稍有縮小，治療1年后縮小明顯。個別病例繼續(xù)治療后，甲狀腺體積幾乎無變化。停用強的松后又增大17例。

三組甲狀腺體積比較：3、6、12個月的觀察均說明131I結合中藥治療組好于131I治療組，而131I治療組又好于對照組；繼續(xù)觀察甲狀腺體積變化，復發(fā)腫大的病例對照組最多，131I結合中藥治療組最少。

2.各組細胞因子的變化見表2、表3、表4。

表2 各組治療前后IL-2變化情況（±s，ng／ml）

表2 各組治療前后IL-2變化情況（±s，ng／ml）

注：與術前比較，△P＜0.05；△△P＜0.01；與對照組比較，★P＜0.05

表3 各組治療前后IL-6變化情況（±s，ng／ml）

表3 各組治療前后IL-6變化情況（±s，ng／ml）

注：與術前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組比較，★P＜0.05

表4 各組治療前后TNF變化情況（±s，fmol／ml）

表4 各組治療前后TNF變化情況（±s，fmol／ml）

注：與術前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與對照組比較：★P＜0.05

3.甲減發(fā)生率：治療后在1年內觀察，TT4、TT3治療6月內偏低，以后逐漸增高，1年后近正常或稍低。131I治療組93.1%（54／58），較治療前增加18例；131I結合中藥治療組88.6%（62／70），較治療前增加11例；對照組67.2%（41／61），較治療前增加4例。本組未發(fā)現(xiàn)有甲亢病例出現(xiàn)。

討論

甲狀腺制劑抑制治療對癥狀性非毒性甲狀腺腫療效不肯定，手術治療有永久性喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，部分患者無手術適應證或拒絕外科治療。相比之下131I治療具有費用低、簡便安全、可門診治療、療效確切、副作用少、可重復治療等優(yōu)點，但其也存在一些不足。中西醫(yī)結合應用效果更佳。

1.關于中醫(yī)中藥治療：2000年前中醫(yī)對癭病病因、病機已有認識，非毒性甲狀腺腫屬中醫(yī)學“癭病”范疇，其與地理環(huán)境及七情內傷有關，多由氣郁、痰凝、血瘀引起，以氣、痰、瘀壅結于頸前為基本病理改變，多屬實證。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》、宋·嚴用和《濟生方·癭瘤論治》、明·陳實功《外科正宗·癭病論》、清·王清任《醫(yī)林改錯》均有對癭瘤治療的記載?，F(xiàn)代中醫(yī)認為非毒性甲狀腺腫主要為氣滯及氣虛引起痰濕凝結于頸部所致，肝脾失調為其病理之關鍵，脾虛為本，痰凝為標。肝郁氣滯而肝克脾土，或飲食失調而傷脾胃，使脾之運化失常而痰凝成癭。其為標實本虛之疾，且痰凝日久易于化熱生瘀。故治療上，在軟堅除痰化瘀治標的同時應注重調理肝脾，疏肝理氣以助化痰，健脾益氣以助除濕，避免溫燥之藥以防助動郁熱，不用破血有毒之品以防耗傷正氣。治宜理氣化痰，活血化瘀，消癭散結。柴胡、青皮疏肝解郁；郁金、香附理氣行滯；夏枯草清肝化痰；半夏消腫散結；紅花祛瘀活血；當歸養(yǎng)血活血、郁金、赤芍涼血活血；浙貝母化痰散結消癰；海藻、昆布、牡蠣化痰散結。黃芪、白術健脾益氣，運化水濕，以固后天之本，除生痰之源；桔梗開宣肺氣，破血去積氣；甘草調和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，海藻、昆布所含的碘和碘化物，可補充甲狀腺所需要的碘，可防治缺碘性甲狀腺腫，還具有促進甲狀腺組織對病理產物吸收的作用；生牡蠣含有多種微量元素，可調節(jié)機體功能，對創(chuàng)傷的修復有很大作用。

2.關于131I治療：非毒性甲狀腺腫傳統(tǒng)的治療方法是甲狀腺制劑抑制或外科手術切除，前者療效不確切、后者有較大風險，兩者復發(fā)率均高。非毒性甲狀腺腫經131I治療，可以減小甲狀腺體積，減輕頸部壓迫癥狀。放射性131I與穩(wěn)定性碘具有相同生理生化作用，放射性131I衰變成131Xe時放射出90%的β射線，該射線能量為191.5keV，在組織中射程短，約2～4mm，穿透力弱。因此，選用131I治療非毒性甲狀腺腫療效較好，副作用較少，特別適合合并心肺疾患的老年人、非毒性甲狀腺腫大術后復發(fā)、甲狀腺腫大氣道壓迫明顯、禁忌手術或不愿手術者。但131I治療也有明顯的副作用，如早期反應觀察出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐、食欲不佳、皮膚瘙癢及皮疹等全身反應，甲狀腺部位有輕度壓痛、發(fā)癢等局部癥狀；個別病例出現(xiàn)放射性甲狀腺炎；遠期并發(fā)癥主要有甲低和甲亢［1］。有研究認為［2］：癭腫松軟腫大者中醫(yī)治療后較易消縮、治療效果佳，癭腫堅硬的中醫(yī)治療效果較差。我們應用131I結合中醫(yī)藥治療非毒性甲狀腺腫，從甲狀腺大小的變化規(guī)律、副作用及軟硬度來看，其縮小程度明顯好于131I治療組和對照組；繼續(xù)觀察甲狀腺變化，復發(fā)腫大的只有2例，明顯低于131I治療組和對照組，副作用也少。

3.關于細胞因子：IL-2是主要的T細胞生長因子，能促進T細胞增殖，活化NK細胞，誘導CTL細胞，激活LAK細胞，促進B細胞分化增殖產生抗體，以及刺激淋巴因子誘導的細胞毒性細胞的生長，從而產生抗炎作用。本研究中發(fā)現(xiàn)：在行131I治療后應激反應加重，術后1～3個月IL-2濃度明顯下降；術后6月開始回升，1年后恢復正常或稍高于正常。從IL-2的降低程度、恢復時間、水平來看，131I結合中藥組明顯好于131I治療組和對照組。IL-6是處于分化晚期B細胞的生長因子，是一種輔助性多功能細胞因子，能調節(jié)體液和細胞免疫，在炎癥和組織損傷中發(fā)揮重要作用，是細胞和胸腺細胞的輔助刺激因子，具有促進B細胞分泌抗體的作用；TNF是一種具有廣泛生物學功能的細胞因子，具有免疫調節(jié)的作用，IL-6和TNF是參與多種生理與免疫過程的重要細胞因子，具有廣泛的生物活性。目前認為它們與細菌感染性疾病的發(fā)病有關，與手術、創(chuàng)傷等相關［3，4］。研究表明［5］，Graves病應用131I治療時，不論是合并甲亢還是甲低治療前TNF濃度均增高，治療后顯著降低，證實TNF參與了炎癥過程，且TNF與甲狀腺各激素水平無相關性，而與自身免疫損傷過程有關；過多的TNF可引起甲狀腺自身免疫性損傷和細胞毒性殺傷效應。另外，TNF可逆性抑制甲狀腺細胞合成甲狀腺球蛋白、過氧化物酶，并減少T4的釋放。本組資料顯示，131I治療后1個月IL-6、TNF濃度明顯升高達到最高值，治療3個月后開始回落，治療1年后IL-6、TNF濃度恢復正常水平。我們認為：不論是131I治療還是131I結合中藥治療，其實都有一個甲狀腺的損傷過程，外周血中IL-6、TNF在治療早期表達最早而且是最敏感的組織損傷標志，升高的水平與組織損傷程度有關；IL-6、TNF的水平與損傷大小呈正相關，能較敏感地反映組織損傷程度，因此可以作為應激與炎癥反應的敏感指標。細胞因子參與了免疫炎癥損傷過程，所以對評估病情、協(xié)助診斷及判斷預后有一定指導意義。

［1］魏滿新，曲啟明，楊承俊，等.131I治療非毒性甲狀腺腫的療效觀察［J］.基層醫(yī)學論壇，2009，13（8月中旬刊）：693-694.

［2］蔡小莉 .圍刺配合中藥治療單純性甲狀腺腫大療效觀察［J］.上海針灸雜志，2011，30（2）：123-124.

［3］趙有成，魏宏建，段勇.重癥感染者血中IL-6和TNF-A檢測的意義［M］.中國抗感染化療雜志，2003，3（5）：315-317.

［4］王宏業(yè)，尉繼偉，耿建.上尿路感染性結石行經皮腎取石手術前后對IL-2、IL-6和TNF的影響［J］.中國 實用醫(yī)刊，2013，40（23）：38-39.

［5］林廈.TNF與131I治療Graves病轉歸的關系［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（13）：52.