時 樂 李小飛 指導(dǎo)老師：單兆偉

(1.江蘇省儀征市中醫(yī)院，211400 2.江蘇省如皋市中醫(yī)院3.江蘇省中醫(yī)院)

反流性食管炎（reflex esophagitis，RE）西醫(yī)認為主要發(fā)病機制是抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜的攻擊作用。單兆偉教授為南京中醫(yī)藥大學博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家優(yōu)秀中醫(yī)人才專家指導(dǎo)委員會委員，享受國務(wù)院特殊津貼，長期從事中醫(yī)脾胃病研究，在論治RE上頗有經(jīng)驗。筆者有幸侍診左右，受益至深，現(xiàn)將其經(jīng)驗簡介如下。

調(diào)節(jié)升降，中焦如衡

中醫(yī)認為，RE病位在食管。食管自咽至胃，為胃所主?！峨y經(jīng)集注》稱之為“胃之系”，《醫(yī)貫》云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”，不但說明了食管的解剖特點，更說明了食管在生理上有柔軟、通暢的特性，其氣與胃相連，以通降為順。RE的諸多癥狀如泛酸、反胃、噯氣等均與胃氣相關(guān)，而“梅核氣”、進食不暢等癥亦多與情志不暢有關(guān)，因此該病的主要病機是胃氣上逆，總以氣病為主?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌吩唬骸巴ㄖǎ饔胁煌?，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，亦通也?！币虼?，單兆偉教授在RE治療上以通降為重點。脾胃位處中焦，為全身氣機升降之樞紐，RE治療以降為基礎(chǔ)，配合升清、升提，使氣機得以流暢，而不致壅遏。

降法主要常用以下幾種方法。①和胃降逆。即選用有和胃降逆作用的藥物，如旋覆花、代赭石、法半夏、枇杷葉、降香等。胃中氣機條暢與否，亦常與肝之疏泄功能相關(guān)，因而降胃氣之時常兼疏肝理氣?，F(xiàn)代藥理學研究證實，降氣理氣的中藥能促進消化道蠕動，使胃腸道平滑肌興奮性增強，并能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)，改善消化道分泌吸收功能。通過使用“降胃氣”之法，使反酸、反流、噯氣等“上逆”癥狀得到緩解。②通腑導(dǎo)滯。調(diào)理大腸氣機，保持大便通暢，達到腑通胃降之目的。單兆偉教授多用枳殼（實）、生白術(shù)、大腹皮、檳榔、決明子、萊菔子等藥。決明子、萊菔子相伍為單兆偉教授最喜用之藥對之一，萊菔子消食導(dǎo)滯、消積下氣；決明子潤腸通便、清肝明目，二者合用能通降胃腸之氣，促進胃腸動力，尤其適于年老體弱，不宜峻下者。③肅降肺氣?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈，屬肺。”肺胃經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通，肺氣宣降有利于胃氣和降、大腸通暢；若肺氣上逆則可影響中焦氣機升降。通過宣肺肅肺，治肺氣失宣，而使胃氣和降，此寓“提壺揭蓋”之義，常用紫菀、款冬花、杏仁、桔梗等藥物宣肺肅降，使胃氣因和，復(fù)和降之性。

然而RE一病，單純通降有時收效欠佳或有傷氣耗氣之嫌。單兆偉教授認為此時須遵吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之訓，欲降先升，升降相因。脾氣不升、胃氣不降，升中寓降、降中有升，使氣機不致壅遏。常用藥物有：桔梗、升麻、柴胡、荷葉、葛根等。常用藥對有：桔梗配枳殼、桔梗配牛膝、升麻配沉香、荷葉配半夏、杏仁配瓜蔞等。升與降，法雖不同，但其理則一，二者相輔相成，升降還具有疏通三焦氣化，影響津液敷布傳輸之效。

養(yǎng)陰生津，濡潤食管

RE病久，食管炎癥或潰瘍遲遲未愈，郁熱傷陰，或素體營陰不足，燒心癥狀明顯，或自覺胸骨后有灼熱感，甚至吞咽干澀不利，須遵從“虛者潤養(yǎng)”之法，可予甘涼養(yǎng)陰、清熱生津之品，據(jù)證選用麥冬、北沙參、玉竹、生地黃、石斛、杏仁、白蜜等品，并可酌加藕汁、梨汁、藕粉、甘蔗汁等。潤劑之中，可配炒枳殼、川樸花、陳皮等微辛理氣流通之品，使氣機條暢，胃得和降，有利于潤劑更好發(fā)揮作用。養(yǎng)陰法具有保護、濡潤食管、胃黏膜，促進消化道腺體分泌，修復(fù)炎癥、潰瘍等功能，并使排便通暢。單教授在臨證中多選用麥門冬湯、沙參麥冬湯、益胃湯、一貫煎等養(yǎng)陰名方進行化裁運用。麥門冬湯原為張仲景治療虛熱肺痿之咳唾涎沫者所用，后世發(fā)展為治胃陰不足、氣逆嘔吐者，方寓“培土生金”之意。沙參麥冬湯出自《溫病條辨》，主治“燥傷肺胃陰分”，“肺胃同病，燥傷陰分”。益胃湯亦出自《溫病條辨》，原書中道：“湯名益胃者，胃體陽而用陰，取益胃用之義也”，用以治療胃陰損傷證。一貫煎主治肝腎陰虛、肝氣不舒證。四方宜根據(jù)病證輕重辨證化裁運用。

宣通食管，功復(fù)柔空

RE病常見咽部異物感、吞咽不暢、胸骨后悶塞感等，系食管“柔空”之性受到影響所致。單兆偉教授常在辨證論治的基礎(chǔ)之上，加用宣通法，意在宣通氣滯、痰瘀之痹，復(fù)歸食管“柔空”之功能。臨證多使用鵝管石、娑羅子、橘絡(luò)、急性子、威靈仙等宣通之品。鵝管石治胸膈痞滿，古方焚香透膈散中與母丁香同用，有擴張食管之功，現(xiàn)用公丁香亦可；娑羅子行氣寬胸，宣通心脈、食管，對胸骨后隱痛、刺痛，或兼冠狀動脈供血不足引起心前區(qū)疼痛者，用之甚佳；橘絡(luò)宣通氣血，輕清善行，久服無弊；急性子乃鳳仙花子，《本草綱目》云：“治噎膈、下骨鯁”，破瘀通利，散結(jié)軟堅；威靈仙走而不守，善通十二經(jīng)脈，歷來用治骨鯁在咽。這些藥物均可據(jù)證配用。

藕粉護膜，外法內(nèi)用

食管為一空腔器官，讓藥液如何稍長時間在病變局部停留，單兆偉教授仿外科瘡瘍之外治法，創(chuàng)新化裁了“護膜法”。即采用藕粉沖調(diào)成糊狀，加入三七粉、白及粉等藥物，使藥物在藕粉糊劑黏性的作用下較長時間在食管炎癥、潰瘍處停留，增強食管黏膜對反流物損害的防御功能，是謂“護膜法”。藕有清熱涼血之功，藕粉調(diào)成糊狀能充分護膜；三七粉止血行瘀定痛；白及粉收斂止血生肌，可明顯加快食管損害黏膜修復(fù)，充分發(fā)揮護膜生肌、寧絡(luò)止血、祛瘀止痛之功效。該法對燒心、胸骨后灼痛、嘈雜等“熱”性癥狀收效甚佳，亦屬“潤養(yǎng)”之拓展應(yīng)用。其他亦可選用的護膜藥物還有鳳凰衣、川貝母粉、琥珀末、山藥粉。服藥體位也有講究，囑患者臥位（頭低腳高位）、臨睡前服用，服后半小時內(nèi)不飲水，如病者臥位服藥感不方便，亦可采取小口頻頻咽服，但切不可一飲而盡。

單兆偉教授臨證中多綜合使用以上四法，如在滋養(yǎng)陰分之時注意條暢氣機，加用宣通食管之品，另囑病人以藕粉調(diào)服三七粉、白及粉，從而使得中醫(yī)藥在RE治療中的優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。