侯林毅 甄小芳 陳 芳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100000）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

陳昭定教授脾胃學(xué)術(shù)思想治療小兒重癥肺炎臨床經(jīng)驗(yàn)*

侯林毅 甄小芳 陳 芳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100000）

陳昭定 脾胃學(xué)術(shù)思想 兒童 重癥肺炎

陳昭定教授，系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院原中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國第3、4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，首都第2屆國醫(yī)名師。其從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床和科研工作50年，治療兒童常見病和疑難重癥病有很好的療效。他在臨床中逐漸形成了“以脾胃為中心”的辨證思路與用藥特色，重視脾胃是其診治兒科疾病的特點(diǎn)之一。陳昭定教授的脾胃學(xué)術(shù)思想淵源于名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)，但他更注意傳承與創(chuàng)新，在臨床治療兒科危重疾病時(shí)，提出固護(hù)脾胃，使正氣健運(yùn)，利于祛邪，祛邪而不傷正，攻補(bǔ)兼施，既重視脾胃，也重視氣血，并不斷開創(chuàng)中醫(yī)兒科危重癥領(lǐng)域的治療?，F(xiàn)將其運(yùn)用脾胃學(xué)術(shù)思想治療小兒重癥肺炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

小兒肺炎臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要表現(xiàn)，好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。重者可見高熱熾盛，喘憋嚴(yán)重，張口抬肩，若出現(xiàn)變證如心陽虛衰，邪陷厥陰，則見呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫、肢厥脈微或神昏抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的危重癥。陳昭定教授通過脾胃學(xué)術(shù)思想，對小兒肺炎進(jìn)行治療。

1 五臟有病，當(dāng)治脾胃

陳昭定教授秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，吸收東垣的脾胃論思想精華提出了通過調(diào)整脾胃功能，達(dá)到治療全身各系統(tǒng)疾病的學(xué)術(shù)思想，尤其通過使用調(diào)理脾胃的藥物，治療疑難重癥，是他臨床經(jīng)驗(yàn)的特點(diǎn)。李東垣《脾胃論》中云“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。陳昭定教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了小兒疾病的發(fā)生，有很多是由于飲食失調(diào)，顧護(hù)不當(dāng)，傷及脾胃，從而影響全身氣血，造成痰凝、氣滯血瘀而成病。肺炎患兒外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，或由其他疾病傳變而來；內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固。正如脾胃論中所說“至于經(jīng)論天地之邪氣感則傷人，五臟六腑乃形氣俱虛。不因虛邪，賊邪不能獨(dú)傷人，諸病從脾胃而生明也”。強(qiáng)調(diào)了脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)是小兒患病的基本原因。所以進(jìn)一步提出對于小兒疾病，可通過調(diào)理脾胃，達(dá)到治療全身疾病的目的。如《中藏經(jīng)》“胃氣壯，五臟六腑皆壯也”?！督饏T要略》也提出“四時(shí)脾旺不受邪”說明了脾胃健旺，才使人體不易受外邪所侵襲。根據(jù)這些臨床經(jīng)典理論，陳昭定教授指出脾胃健運(yùn)、功能正常，氣血生化有源，則臟腑、經(jīng)脈、四肢百骸、肌膚九竅、均得以滋養(yǎng)；正氣充盈，則抗病御邪能力增強(qiáng)。若中焦脾胃運(yùn)化功能不健，精微生成不足，則氣血營衛(wèi)生化無源，后續(xù)無繼，則臟腑之氣得不到充養(yǎng)，機(jī)能減退而內(nèi)傷、外感病證迭起。這些理論奠定了陳昭定教授在治療小兒疾病時(shí)，通過調(diào)整脾胃功能，達(dá)到治療全身各系統(tǒng)疾病的學(xué)術(shù)思想。尤其在治療小兒重癥肺炎時(shí)，通過調(diào)護(hù)脾胃，也可以收到意想不到的效果。

2 脾胃為樞，兼顧五臟

陳昭定教授重視脾胃。在臨床中治療小兒疾病，其遵循以脾胃為中心的基礎(chǔ)上，臨床的辨證用藥還兼顧五臟辨證的法則。小兒五臟虛實(shí)寒熱的辨證，源于兒科醫(yī)圣錢乙所著的《小兒藥證直訣》。書中錢氏首創(chuàng)兒科五臟辨證綱領(lǐng)，用風(fēng)、驚、困、喘、虛來歸納肝、心、脾、肺、腎主要證候特點(diǎn)，用虛實(shí)寒熱來判斷臟腑的病理變化。強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的整體觀念，應(yīng)用五行生克理論來指導(dǎo)五臟的辨證及治療。這些經(jīng)驗(yàn)法則在陳昭定教授治療中都有所體現(xiàn)，如治療小兒重癥肺炎，他一般肺、脾、肝同治。肺脾同治源于“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，肺肝同治指肝火犯肺，即“木火刑金”，肝升肺降，五行互制，通過五行生克理論，指導(dǎo)臨床選方用藥。臨床陳昭定教授用二陳湯加竺黃以燥濕化痰，半夏，辛溫性燥，入肺，燥濕化痰止咳；陳皮理氣燥濕，芳香醒脾，助半夏化痰；竺黃：甘寒，歸心，肝經(jīng)，清熱化痰，清心定驚。對肺炎患兒再以瀉白散合黛蛤散，桑白皮甘寒入肺，清肺熱瀉肺氣而止咳；地骨皮甘淡而寒，能直入陰分而瀉肺中伏火；甘草和中清肺，培土生金；青黛清肝瀉火，佐金平木；海蛤殼，苦、咸、寒，歸肺胃經(jīng)，清肺化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，諸藥合用共奏清肺瀉肝、化痰止咳之效。通過利用五行生克理論，收到很好的臨床效果。

3 脾胃失調(diào)，濕熱為患

陳昭定教授認(rèn)為小兒為純陽之體，有旺盛的生命力，處在一個(gè)生長發(fā)育的階段，即“陽常有余”。而脾胃生理特性與濕熱之邪的關(guān)系密切，脾為太陰濕土之臟，胃為陽明燥土之腑。脾喜燥惡濕，與胃喜潤惡燥相對而言。脾主運(yùn)化水濕，以調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝的平衡。脾虛不運(yùn)則最易生濕，濕邪過多又最易困脾。脾具有惡濕的特性，并對濕邪有特殊的易感性。明代醫(yī)家萬密齋主要強(qiáng)調(diào)“小兒脾常不足”，如他在《萬氏育嬰家秘》中指出：“兒之初生，脾薄而弱，乳，食易傷故曰脾常不足也”。小兒的主要生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，嬰幼兒尤甚。其病理特點(diǎn)是易寒易熱，虛實(shí)相間，變化迅速。陳昭定教授認(rèn)為現(xiàn)代小兒喜食肥甘甜膩之品，以高蛋白、高熱量飲食為主，且多恣縱口腹，不知節(jié)制，因小兒不知饑飽，飲食無度，或喂養(yǎng)不當(dāng)，極易損傷脾胃，他認(rèn)為飲食因素是造成小兒脾胃失調(diào)，濕熱為患的主要原因，小兒脾胃氣虛，衛(wèi)外不固，六淫外邪引起的外感發(fā)病率也較成人高，故兒科外感溫?zé)岵∫噍^多見。在臨床上，小兒疾病，易從陽，從熱而化，小兒肺炎多外感風(fēng)邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)。常以風(fēng)熱閉肺，痰熱閉肺，毒熱閉肺，陰虛肺熱等實(shí)熱證候多見。

4 脾運(yùn)為健，顧護(hù)胃氣

《素問平人氣象論》曰“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”。故臨證時(shí)無論是攻，是補(bǔ)，均應(yīng)顧護(hù)胃氣。陳昭定教授結(jié)合小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)之生理特點(diǎn)，譴方用藥，時(shí)刻注意避免損傷脾胃。陳昭定教授認(rèn)為“脾常不足”并非脾胃虛損，何況雖虛者宜補(bǔ)但也不可驟補(bǔ)，過補(bǔ)則氣機(jī)呆滯，有礙脾氣生發(fā)，影響脾胃正常的生理功能，導(dǎo)致虛不受補(bǔ)，不僅脾虛困頓之癥不解，而且妄補(bǔ)斂邪，有變生他病之慮，必須補(bǔ)中有運(yùn)，故有“脾以運(yùn)為健”。小兒脾不在補(bǔ)而貴在運(yùn)。同時(shí)小兒脾胃薄弱也不耐克伐，《諸病源候論》就指出：“小兒腸胃脆弱，不勝藥勢”，陳昭定教授認(rèn)為治療小兒肺炎，抗生素的廣泛應(yīng)用，嚴(yán)重傷及小兒脾胃，而中藥過于苦寒則傷脾陽，過于辛溫則助胃熱，攻克太過則傷中氣，補(bǔ)益太過則壅氣機(jī)的經(jīng)驗(yàn)，故在藥物的使用上也應(yīng)注意固護(hù)脾胃，使之勿受損傷，調(diào)治脾胃，小兒須分清寒熱虛實(shí)輕重緩急，使補(bǔ)中有消，清中有養(yǎng)，以脾胃健運(yùn)為第一要?jiǎng)?wù)，從而才能運(yùn)化藥力，發(fā)揮療效。

5 典型病例

患某，女性，4個(gè)月，主訴：間斷發(fā)熱咳嗽1個(gè)月。反復(fù)住院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)驚厥，診斷為支氣管肺炎，化膿性腦膜炎，腦室管膜炎，硬膜下積液，膿毒癥，免疫功能缺陷，感染性貧血，腦積水，聽力損害，肝臟損害，PICU的醫(yī)生向家長交代病情危重，預(yù)后差，因?yàn)榻o予丙種球蛋白，甲級強(qiáng)的松龍沖擊治療，病情不見好轉(zhuǎn)，勸其放棄住院治療。但家長懷著希望就診于中醫(yī)，陳昭定教授診治時(shí)分析患兒僅僅4個(gè)月，已經(jīng)住院治療2個(gè)月，反復(fù)應(yīng)用大量抗生素和抗真菌藥物，正氣已虛，應(yīng)該從脾胃調(diào)理治療，給予黃精、焦山楂、雞內(nèi)金，益精血，扶正氣，調(diào)理脾胃為根本治療法則。在其脾胃學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，結(jié)合查體和望聞問切，給予清熱涼血的地骨皮、牡丹皮、紫草，以退其熱，醒腦開竅藥物：鉤藤、天麻、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志等綜合治療，控制了病情發(fā)展，患兒最終得到治愈。陳昭定教授堅(jiān)持認(rèn)為中醫(yī)通過辨證論治，是可以治愈疑難重癥和急癥的。所以在臨床中應(yīng)該重視小兒的生理及病理特點(diǎn)，顧護(hù)脾胃正氣，全身調(diào)節(jié)，并重視辨病與辨證相結(jié)合。而且小兒臟器輕靈，患病后治療得當(dāng)，將隨撥隨應(yīng)，易于恢復(fù)，應(yīng)堅(jiān)定治療的信心。

在兒科臨床實(shí)踐中，陳昭定教授逐漸形成了“以脾胃為中心”的辨證思路與用藥特色，他在臨床治療小兒重癥肺炎中強(qiáng)調(diào)：五臟有病，當(dāng)治脾胃；脾胃為樞，兼顧五臟；脾胃失調(diào)，濕熱為患；脾運(yùn)為健，顧護(hù)胃氣。重視脾胃是其診治兒科疾病的特點(diǎn)，并在治療時(shí)顧護(hù)胃氣，倡導(dǎo)脾以運(yùn)為健。不斷開創(chuàng)兒科危重癥領(lǐng)域的治療，在小兒疑難重癥的治療中取得較好療效。

R249.8

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1004-745X（2014）11-2034-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.026

2014-06-10）

國家中醫(yī)藥管理局“全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目