盧錦東 謝平金

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

從“痰”論治慢性呼吸衰竭

盧錦東 謝平金△

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

痰 慢性呼吸衰竭 發(fā)病機(jī)制 中醫(yī)治療

慢性呼吸衰竭是由于各種原因引起的通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致氣體不能進(jìn)行有效的交換，產(chǎn)生嚴(yán)重缺氧或伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和代謝紊亂的臨床綜合征［1］，為常見危重癥，嚴(yán)重者可致死。中醫(yī)認(rèn)為，痰與本病的發(fā)生存在相關(guān)性。如李建生等［2］對(duì)呼衰相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選整理，并將其中醫(yī)證候構(gòu)成及分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)、痰熱壅肺、痰濁壅肺和痰蒙清竅是呼吸衰竭中醫(yī)常見的證型。王海峰等［3］應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘探討呼吸衰竭，在明確的7個(gè)證候及其對(duì)應(yīng)的主、次癥中，有5個(gè)與痰相關(guān)。由此可見，痰對(duì)本病的發(fā)展具重要意義。臨床上慢性呼吸衰竭根據(jù)其發(fā)生的病理生理和動(dòng)脈血?dú)夥治鲞€可分為1型和2型，二者發(fā)病機(jī)制不同，但目前暫無將二分型與中醫(yī)具體病因病機(jī)間的聯(lián)系進(jìn)行論述，故在此將二型合一闡述。

1 “痰”對(duì)慢性呼吸衰竭的影響

痰有阻滯氣血運(yùn)行、影響水液代謝、易于蒙蔽心神、變化多端、致病廣泛的特點(diǎn)。西醫(yī)認(rèn)為［4］，慢性呼吸衰竭可伴痰液增多且無法完全咳出的癥狀，這與中醫(yī)“有形之痰”致病特點(diǎn)相類似。慢性呼吸衰竭臨床常見癥狀有：呼吸困難，輕者呼吸費(fèi)力，重者呼吸窘迫，甚至窒息；紫紺是缺氧的典型癥狀，跟局部血流情況相關(guān)；精神神經(jīng)癥狀是慢性呼吸衰竭急性加劇時(shí)，因循環(huán)系統(tǒng)及消化、泌尿系統(tǒng)缺氧及二氧化碳潴留引起的一系列精神障礙［5］?，F(xiàn)將與痰有關(guān)的本病證型總結(jié)如下。

1.1 痰瘀互結(jié) 鄧鐵濤曾說：“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展”。痰瘀二者，同源而互衍，膠著互結(jié)，相互為病，其聯(lián)系基礎(chǔ)是“津血同源”，生理之特殊聯(lián)系決定病理上之密切聯(lián)系。生理上，血和津液都由水谷化生，二者相互資生、轉(zhuǎn)化；病理上，津液病變可致血液病變?nèi)缪龅男纬桑翰∽円矔?huì)致津液病變?nèi)缣敌暗漠a(chǎn)生；如《景岳全書》云“痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选?；《金匱要略》亦云“血不利則為水”。慢性呼衰患者由于久病肺氣虛損不能朝百脈，輔心行血，致心氣不足，鼓動(dòng)無力，氣無力行血、行水，水停久之則成痰，阻礙氣機(jī)，造成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重氣血瘀滯，心肺失暢而血郁為瘀，究根結(jié)底二者的共同作用因素為“氣”。故血瘀可致津液運(yùn)行不暢而生痰，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不暢而出現(xiàn)一系列病癥［6］。西醫(yī)上，患者長(zhǎng)期缺氧和二氧化碳潴留可引起血黏度增高，血液流變學(xué)異常，微循環(huán)障礙，而活血化瘀法可直接改變血液流學(xué)指標(biāo)。其次，血流淤積、毛細(xì)血管及靜脈血氧飽和度偏低都易出現(xiàn)紫紺；肝細(xì)胞缺氧時(shí)亦可發(fā)生變性壞死或肝淤血［7］。

1.2 痰熱壅肺 此型起病急，其病理因素主要是“痰”與“火”，痰火互為因果，痰可郁而化熱，火可煉津成痰，多外感內(nèi)傷合而為病?！稄埵厢t(yī)通》［8］指出“蓋由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留肺中，或挾濕熱痰涎垢膩，蒸淫肺竅，皆能致此”，此為張景岳對(duì)痰熱壅肺發(fā)病機(jī)制之?dāng)⑹觥Ｍ飧姓?，皆因肺嬌不耐寒熱，風(fēng)邪入里化熱、熱灼津液，痰熱蘊(yùn)肺，久而化火，進(jìn)一步加重疾癥；再因肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，熱邪襲肺，蘊(yùn)結(jié)不解，難以表散，入里化熱亦可發(fā)病。內(nèi)傷者，多由痰濕郁久化熱化火，進(jìn)一步灼傷津液，煉津成痰，痰熱互結(jié)，壅滯肺氣影響肺通氣功能。痰可影響肺主治節(jié)之功，引起肺功能失常，造成水濕停聚再生成痰；另一方面，痰的聚集又阻遏肺氣調(diào)暢，影響肺主氣、司呼吸之功，造成肺氣壅滯。研究表明［9］，慢阻肺急性加重期（AECOPD）的呼吸衰竭患者以痰熱壅肺證（18.9%）為最多，主要病機(jī)為痰濁、邪熱、瘀血搏結(jié)壅肺，痰濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，熱灼津液，致肺氣郁滯；常與肺、脾、腎功能失常相關(guān)。

1.3 痰蒙神竅 痰濁既是病理產(chǎn)物，又是致病因素?；颊咄飧袧駶嶂埃瓒糁薪?，清陽(yáng)不升，濁氣上泛，濕濁留戀不化，醞釀成痰，痰濁內(nèi)阻留著不去，凝聚難化，致髓海渾濁，清竅閉塞，痰迷心竅，心神受蔽，靈機(jī)不運(yùn)，神識(shí)失調(diào)，故意識(shí)不清，不能自主，舉止失常；又可因情志不遂，氣郁生痰，痰濁隨氣上迷心竅，神識(shí)受蒙致意識(shí)模糊，語言不清，不省人事。中醫(yī)痰濁蒙蔽心竅造成的癥狀類似于西醫(yī)缺氧所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，慢性呼吸衰竭缺氧可引起腦血管痙攣、血管通透性增加，引發(fā)腦間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)水腫，造成神志抑制或興奮，出現(xiàn)頭痛、頭脹、失眠、嗜睡、注意力不集中、興奮、抑制、抽搐、意識(shí)喪失、昏迷等一系列精神神經(jīng)癥狀。據(jù)研究［10］，AECOPD時(shí)氣道阻力增加，CO2在體內(nèi)大量蓄積，若治療不及時(shí)患者可出現(xiàn)神志恍惚、嗜睡等癥狀，重者可伴神昏、譫語等癥，增加患者死亡率。

1.4 痰濁壅肺 痰濁屬于繼發(fā)性致病因素，是人體臟腑功能氣血異常在疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，主因肺失清肅，氣機(jī)不利，水道失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)日久化濁而成。中醫(yī)認(rèn)為痰濁郁而化熱，里熱熾盛，灼傷津液，使血液黏稠而運(yùn)行不暢；再者，肺腎功能失司、脾失健運(yùn)則致津液化生、轉(zhuǎn)輸及蒸化異常，久而痰濁潴留，聚濕成痰，停居不動(dòng)久而成濁，痰濁蘊(yùn)肺致肺氣肅降失職，故喘滿悶窒、喉中痰鳴、呼吸困難，甚者發(fā)為紫紺等。研究表明［11］，慢性肺塞性肺疾病（COPD）慢性呼吸衰竭痰濁壅肺證型的患者中，長(zhǎng)期慢性缺氧及CO2潴留極易造成酸中毒，血管內(nèi)皮損傷激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血栓形成，尤其是肺內(nèi)微小血栓的形成，對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)亦造成一定影響。

2 治“痰”在慢性呼吸衰竭臨床運(yùn)用

《臨證指南醫(yī)案》云“夫痰乃飲食所化，有因外感六氣之郁，則脾肺胃升降之機(jī)失常，致飲食輸化不清而生者；有因郁則氣火不舒而蒸變者；有因多食甘膩肥腥茶酒而生者；有因本質(zhì)脾胃陽(yáng)虛，濕油凝滯而生者，又有腎虛水泛為痰者……更有陰虛勞證。龍相之火上炎灼肺，以致痰飲者”［12］。此為古人描寫痰產(chǎn)生的病理機(jī)制，歸結(jié)起來無非外感、七情六傷，飲食所傷而致痰濁化生。

2.1 治病求本，從肺、脾、腎、三焦入手 痰之生主責(zé)肺、脾、腎、三焦。肺居上焦，通調(diào)水道，主治節(jié)；若肺氣郁滯，治節(jié)無權(quán)，則津液停聚而成痰。脾居中焦，主運(yùn)化，升清降濁；若脾運(yùn)不健，津液停積則痰生。腎處下焦，屬水，司開闔，蒸化排泄；若火衰水虧蒸化無權(quán)，津液則化痰成邪。三焦者，決瀆之官，水道出焉；三焦氣化不利則水道失利，致肺脾腎輸調(diào)代謝水液機(jī)能失常而生痰邪。此外，肝郁失疏，津液亦可停滯成痰。痰成之后留于體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心竅，或郁于肝，或動(dòng)于腎，或流竄經(jīng)絡(luò)而變生諸證。如《雜病源流犀燭》云“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”［13］。故治療需從源頭上阻止痰的化生。研究表明［14］，培土生金法治療肺損虛勞諸證，能有效改善COPD呼吸衰竭患者的消化吸收功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解呼吸肌疲勞，延緩肺功能的進(jìn)行性下降，從而改善患者生存質(zhì)量。如《醫(yī)宗必讀》曰“惟脾土虛弱，清者難升，池者難降，留中滯膈，疲而成痰”。

2.2 兼顧治標(biāo)，痰瘀同治兼開竅化濁 關(guān)幼波［6］在談及痰瘀關(guān)系時(shí)說“治痰必活血，血活則痰化；治血（瘀）必治痰，痰化血易行”。治療本病須緊繞“津血同源”這一聯(lián)系基礎(chǔ)。痰瘀互結(jié)可致多種肺系疑難病證的出現(xiàn)，故治療時(shí)須痰瘀同治。但是，痰瘀二者有相互掩蓋傾向，外癥的顯露需一定過程，血瘀者不一定有痰飲水滯的表現(xiàn)，而痰飲水滯者也未必有瘀血的表現(xiàn)，故臨證需認(rèn)真辨證以防錯(cuò)漏。周曉紅等［15］用活血化痰開竅法治療32例慢性呼吸衰竭急性發(fā)作并觀察其療效，采用一般治療法保持氣道通暢、持續(xù)低流量吸氧，中藥以自擬方（丹參、赤芍、川芎、紅花、菖蒲、郁金等）活血化瘀開竅藥為則，經(jīng)治后總有效率為87.5%，明顯改善患者通氣、換氣功能。

3 討 論

除上述治痰法，仍有其他如治氣以治痰法。宋代龐安常言“善治痰者，不治痰而先治氣”［6］，氣亦有虛實(shí)之別；實(shí)則瀉之，采用暢達(dá)氣機(jī)、解郁行氣法；虛則補(bǔ)之，采用益氣法，補(bǔ)益肺腎之氣、脾胃之氣，氣暢、氣足則痰消。西醫(yī)上，慢性呼吸衰竭多為COPD引起，多伴有肝、腎等多臟器功能損害及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。治療時(shí)需合理使用抗生素，同時(shí)保護(hù)肝腎功能并加強(qiáng)綜合治療，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。王海峰等對(duì)慢性呼吸衰竭中醫(yī)藥治療進(jìn)行綜述，認(rèn)為西醫(yī)基礎(chǔ)治療結(jié)合中醫(yī)藥特色療法療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，這亦是未來治療慢性呼吸衰竭的趨勢(shì)［16］。僅目前，單用中醫(yī)藥治療慢性呼吸衰竭的報(bào)道尚未發(fā)現(xiàn)，可能與本病病機(jī)復(fù)雜、證候多端、病情較重等相關(guān)，臨床尚缺乏相關(guān)研究，此亦為本文立意所在。

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1004-745X（2014）11-2041-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.031

2014-07-27）

△通信作者