李 穎 顏 新胡文龍 楊 旭

（同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海 200092）

·綜 述·

益心湯治療冠心病研究進(jìn)展*

李 穎 顏 新△胡文龍 楊 旭

（同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海 200092）

冠心病 益心湯 中醫(yī)藥治療 綜述

冠心病在中醫(yī)中沒有專屬病名，其臨床表現(xiàn)類似于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”等，臨床表現(xiàn)以以胸悶、胸痛為主要癥狀，痛甚則心痛徹背，背痛徹心，中醫(yī)學(xué)歷代積累了豐富的治療方法［1］。益心湯是國醫(yī)大師顏德馨教授的經(jīng)驗方，是顏老根據(jù)冠心病患者的臨床表現(xiàn)的規(guī)律，總結(jié)其患病的病機(jī)特點(diǎn)，辨證審因，選取藥物而形成的經(jīng)驗性方劑。臨床中用于治療冠心病，取得了良好的效果。目前針對益心湯這一有效方劑已有多方面的研究，現(xiàn)將研究成果綜述如下。

1 益心湯的中醫(yī)理論研究

益心湯的方劑名稱除了顏德馨教授益心湯外，也有其他已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)稱益心湯者［2-3］，研究其治療的疾病的病因病機(jī)、治法治則、方藥組合思路，與顏老的益心湯有較大差別。亦有以往研究，藥物組成與顏老益心湯相同，但稱作益心方者［4］，實為一張方劑。本文根據(jù)顏老自撰文章，認(rèn)為本方稱益心湯更為合適。如需與其他同名方劑進(jìn)行區(qū)分，亦可稱為顏氏益心湯。在冠心病的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識方面，根據(jù)歷代醫(yī)家的總結(jié)，認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實證，本虛主要是因臟腑氣血虧損，標(biāo)實則與痰濁、血瘀、寒凝、熱毒等因素痹遏胸陽、阻滯心脈相關(guān)［5］。顏德馨教授在疾病治療方面，重視氣血病機(jī)，認(rèn)為“氣為百病之長，血為百病之胎”，形成了氣血為綱，調(diào)氣活血以扶正祛邪學(xué)術(shù)思想［6-7］。顏教授對于冠心病病機(jī)的認(rèn)識理論起源于《金匱要略》，認(rèn)為胸痹病機(jī)為“陽微陰弦”。提出冠心病的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實，其中心氣虛為本，瘀血為標(biāo)是冠心病形成的重要病機(jī)［8］。治療冠心病則主張采用氣血辨證，從調(diào)暢氣血出發(fā)，對于臟氣不足，瘀滯心脈的冠心病患者，中醫(yī)證型為氣虛血瘀者，采用自擬益心湯治療［9］。該證型的臨床表現(xiàn)為：胸悶，胸痛，心悸，怔忡氣短，勞則易發(fā)，神疲懶言，動則汗出，形寒喜暖，舌淡而胖，舌質(zhì)紫，有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱，或澀，或遲，或見結(jié)脈、代脈者。治療方藥主要思路有四［10］。一為培本，宗氣貫于心脈而行氣血，氣行則血行，氣虛則血滯，方用黃芪、黨參培補(bǔ)宗氣，俾心脈充實而血液暢行。二為祛邪，葛根、川芎、丹參、赤芍、山楂、降香祛瘀止痛。三為宣暢氣機(jī)，升清降濁，方中葛根、川芎升散清氣，用降香、決明子降泄?jié)釟?，升降相因，中焦斡旋，使清曠之區(qū)舒展。四為引經(jīng)，菖蒲開竅通絡(luò)，引諸藥入心。

2 益心湯治療冠心病臨床研究

2.1 治療冠心病心絞痛 葉燁等曾納入冠心病缺血病例62例，隨機(jī)分為兩組，每組31例。對照組給予常規(guī)西藥治療，包括阿司匹林、波立維、倍他受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類等治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予益心方口服，每日l劑，療程均為3個月。治療組治療后患者血清膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白顯著低于治療前水平，高密度脂蛋白膽固醇升高，與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。證明該方對血脂具有治療作用，可降低冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，說明益心方具有改善冠狀動脈循環(huán)、抗動脈硬化、降血脂、穩(wěn)定斑塊和抗炎等作用［11］。

2.2 穩(wěn)定型心絞痛 王紅等對將80例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為兩組，對照組服用硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片，心絞痛發(fā)作時可臨時含服硝酸甘油片；治療組在西藥的基礎(chǔ)上治療加服用益心湯。療程均為2個月。結(jié)果治療組心絞痛癥狀及心電圖療效均優(yōu)于對照組。認(rèn)為益心湯合用西藥治療氣虛血瘀證心絞痛療效優(yōu)于單用西藥，益心方對冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效確切［12］。陳姼姼等將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，對照組給予西藥常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用益心方。治療組在治療后血清同型半胱氨酸有明顯差異，對照組治療前后血清同型半胱氨酸未見明顯改變［13］。王瑱等將60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，對照組服用常規(guī)西藥組，治療組服用常規(guī)西藥加益心方組，治療組治療后載脂蛋白A1/載脂蛋白B明顯升高；對照組治療后載脂蛋白A1/載脂蛋白B無顯著差異。認(rèn)為益心湯可以提高載脂蛋白A1/載脂蛋白B的比值，對心絞痛患者具有保護(hù)作用［14］。

2.3 不穩(wěn)定型心絞痛 葉燁等將60例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為兩組，對照組口服阿司匹林、硝酸酯類藥物及靜脈用硝酸酯類藥物，皮下注射低分子肝素，根據(jù)病情選用倍他受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。治療組在西藥基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上加服顏氏益心方。結(jié)果顯示，治療組在癥狀和心電圖方面的改善明顯優(yōu)于對照組。治療組血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽改善情況明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論是，顏氏益心方對不穩(wěn)定型心絞痛癥狀改善顯著，可以改善血管內(nèi)皮組織缺血缺氧狀態(tài)，緩解冠脈痙攣，增加冠脈血流量，從而使血漿內(nèi)皮素合成明顯下降，降鈣素基因相關(guān)肽釋放增多，故而療效良好［15］。

2.4 無癥狀型心肌缺血 陳本堅選取有冠心病危險因素患者，對患者進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，選擇動態(tài)心電圖提示有心肌缺血表現(xiàn)的無癥狀性心肌缺血患者，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)化原則進(jìn)行分組。對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服益心方，每日1劑，合并其他疾病者根據(jù)不同情況對癥處理，如合并有高血壓和（或）糖尿病，則加用降壓藥和（或）降糖藥。治療組與對照組在治療3個月后，治療組動態(tài)心電圖ST段壓低持續(xù)時間、ST段下移面積均較對照組明顯降低。治療組與對照組比較，低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、超敏反應(yīng)C蛋白組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論是益心方能改善無癥狀性心肌缺血患者的心肌缺血負(fù)荷，同時改善患者的血脂代謝［16］。

2.5 冠心病心絞痛伴糖尿病 何志廣將48例糖尿病合并冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為治療組和對照組，兩組均予以糖尿病合并冠心病常規(guī)治療，如降血糖、抗血小板聚集、調(diào)脂、β受體阻滯劑等，治療組口服顏氏益心方，每日1劑，療程為3個月。在心絞痛癥狀、心電圖的改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。兩組藥物均能降低血脂、血糖及C反應(yīng)蛋白含量，治療組在降低三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，降低C反應(yīng)蛋白含量方面作用更明顯。認(rèn)為益心方可以改善糖尿病合并冠心病心絞痛的臨床癥狀，調(diào)節(jié)糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂，抑制血管炎性因子［4］。葉燁等選擇45例冠心病心絞痛伴糖尿病患者，隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組均在嚴(yán)格飲食控制的基礎(chǔ)上加降糖藥治療。對照組21例采用常規(guī)硝酸異山梨酯、拜阿司匹林、倍他受體阻滯劑等西藥治療，治療組24例在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益心湯。治療中若心絞痛發(fā)作，則含服硝酸甘油片。療程均為28 d。中醫(yī)癥狀改善方面總有效率治療組為91.7%，對照組為66.7%，兩組差異有顯著性意義（P<0.05）。治療后兩組空腹血糖和餐后兩小時血糖均較治療前降低，差異有顯著性意義（P<0.05）。認(rèn)為益心湯可以改善糖尿病合并冠心病患者的臨床癥狀，并對血糖的控制起積極作用［17］。

3 益心湯頸動脈狹窄大鼠實驗研究

王大偉等利用SD大鼠頸總動脈球囊損傷法造成頸動脈狹窄的方法，制作球囊損傷致再狹窄動物模型。隨機(jī)將40只SD大鼠平均分成4組：假手術(shù)組、模型組、益心方低劑量組、益心方高劑量組。假手術(shù)組、模型組不給藥，益心湯組給藥28 d，結(jié)果顯示與假手術(shù)組比較，模型組管腔面積明顯縮小，內(nèi)膜顯著增生；與模型組比較，益心方低、高劑量組管腔面積及內(nèi)膜增生程度均明顯改善。并采用鏈霉親和素-生物素-過氧化物酶復(fù)合體法檢測血管壁基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9與組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1、組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-2的表達(dá)變化，結(jié)果顯示與假手術(shù)組比較，球囊導(dǎo)管內(nèi)皮剝脫術(shù)后，模型組血管中基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1、組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-2表達(dá)均顯著增加，主要在新生內(nèi)膜中表達(dá)，胞漿和基質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量特異性的陽性顆粒；與模型組比較，益心方治療低、高劑量組能明顯抑制血管壁基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，其特異性的陽性顆粒與模型組相比顯著減少，對組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1、組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-2的表達(dá)也有減少的趨勢。結(jié)論是益心湯可改善球囊損傷后大鼠頸動脈血管內(nèi)膜的厚度及管腔面積，從而抑制其內(nèi)膜增生，減少其再狹窄程度。認(rèn)為益心方抑制血管再狹窄，其機(jī)制與抑制血管平滑肌細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶與組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子表達(dá)有關(guān)［18-19］。鄧秋迎等［20］采取上述同樣的手術(shù)給藥方法，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測大鼠血清中血管增殖細(xì)胞核抗原、早期生長反應(yīng)因子-1和轉(zhuǎn)化生長因子-β的水平。結(jié)果顯示與假手術(shù)組比較，模型組的血管增殖細(xì)胞核抗原、早期生長反應(yīng)因子-1和轉(zhuǎn)化生長因子-β水平均增高；與模型組比較，益心方高劑量組能明顯降低血管增殖細(xì)胞核抗原、早期生長反應(yīng)因子-1和轉(zhuǎn)化生長因子-β的高表達(dá)，益心方低劑量組能明顯降低早期生長反應(yīng)因子-1和轉(zhuǎn)化生長因子-β的高表達(dá)，認(rèn)為益心方可通過降低生長因子表達(dá)，從而抑制球囊損傷后大鼠頸動脈血管內(nèi)膜增生。

4 結(jié) 語

益心湯治療冠心病的理論依據(jù)完善，已經(jīng)形成理法方藥的一體化中醫(yī)理論。近年來通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，益心湯可改善不同的類型冠心病心絞痛的臨床癥狀，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、無癥狀性心肌缺血，對心電圖、血脂、血清同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白的指標(biāo)改善效果顯著。對于糖尿病并發(fā)冠心病心絞痛的患者，益心湯可以緩解患者的臨床癥狀、促進(jìn)血糖的控制。動物實驗研究亦取得一定的進(jìn)展，明確了益心湯對于實驗大鼠頸動脈狹窄的療效作用。對于益心湯治療血管術(shù)后再狹窄的機(jī)制與抑制血管平滑肌細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶、組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子表達(dá)，抑制早期生長反應(yīng)因子-1、轉(zhuǎn)化生長因子-β等相關(guān)生長因子表達(dá)的科學(xué)假說，并得到了驗證。

綜上，益心湯治療冠心病臨床療效可靠，能有效緩解癥狀，臨床應(yīng)用安全性較高，是治療冠心病的理想藥物之一。但是，益心湯的研究仍存在一些問題。如應(yīng)用益心湯時對中醫(yī)癥狀辨證不確切，有的明確了治療的癥型為氣虛血瘀型，有的則沒有分型；對于中藥的的安全性評價的監(jiān)控，只有部分文章做了研究；部分研究納入病例數(shù)較少；有的研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)不明；有的研究對益心湯的中藥做了加減，并非益心湯原方，但加減理由不充分；或存在藥劑方法制備標(biāo)準(zhǔn)不明的問題。且現(xiàn)存重復(fù)研究部分較多，如益心湯對血脂的調(diào)節(jié)作用被多次重復(fù)研究。因此，益心湯臨床研究的規(guī)范性有待于進(jìn)一步提高。

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R541.4

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1004-745X（2014）11-2059-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.039

2014-07-09）

國家“十二五”科技支撐計劃資助項目（2013BAI13B04）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃重大研究項目（ZYSNXDCC-ZDYJ028）；國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)傳承模式重點(diǎn)研究室

△通信作者