趙瑞銀

鄭州市第六人民醫(yī)院普外科 鄭州 450061

甲狀腺腫瘤是臨床上頭頸部腫瘤多發(fā)?。?］，少數(shù)為惡性淋巴瘤、肉瘤及癌，大部分是良性病變，我國甲狀腺腫瘤的發(fā)病率，女性遠大于男性。本文回顧分析我院2007-03—2012-06收治的121例甲狀腺腫瘤的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 121例甲狀腺腫瘤手術的患者，女84例，男37例；年齡21～72歲，平均（44.6±1.2）歲；病程15d～21 a；主訴癥狀：聲嘶9例（7.4%），頸部不適6例（4.9%），疼痛16例（13.2%），頸部包塊90例（74.4%）。

1.2 診斷方法 121例術前均行針吸活檢病理檢查，分別為乳頭狀、濾泡狀囊性腺瘤，其中71例多發(fā)，31例單發(fā)；惡性甲狀腺腫瘤18例（14.8%），其中1例甲狀腺髓樣癌，1例未分化癌，5例濾泡性癌，8例甲狀腺乳頭狀癌，3例乳頭狀癌和濾泡性癌混合型；未見頸部淋巴結轉移10例，縱隔淋巴結轉移1例，一側頸部淋巴結轉移4例，雙側頸部淋巴結轉移3例。所有患者術前甲狀腺功能檢查均正常。

1.3 治療方法 良性腫瘤：單純行腺瘤單獨切除13例，行雙側或患側甲狀腺次切除術89例；其中3例術前診斷為甲狀腺囊腫，術中行快速冰凍病理檢查確診是乳頭狀癌，術中探查未見侵犯包膜及淋巴結轉移，遂行患側腺葉及峽部全切及對側葉大部切除術。

甲狀腺癌：行雙側甲狀腺全切術加縱隔、頸部淋巴結清掃1例；行雙側甲狀腺全切除加雙側改良頸淋巴結清掃術3例；患側甲狀腺葉及峽部全切、對側葉大部切除術加選擇性患側頸淋巴結清除4例；其中確診乳頭狀癌8例，腫瘤為單發(fā)未侵犯包膜，無淋巴結轉移，遂行患側腺葉及峽部全切、對側腺葉大部除術。1例術中快速冰凍病理確診為未分化癌，遂終止手術，術后行局部放射治療。

2 結果

所有患者術后傷口均Ⅰ期愈合，9例甲狀腺癌患者術后出現(xiàn)聲嘶現(xiàn)象，其中8例經(jīng)積極治療后聲音恢復正常，1例6個月后由對側聲帶代償。9例術前有聲嘶的甲狀腺癌患者于術后頸部不適及疼痛者傷口恢復后好轉，其中6例聲嘶好轉。所有患者均無甲狀腺功能低下癥狀。所有18例惡性甲狀腺腫瘤患者術后均跟蹤隨訪，其中2例隨訪3a，16例隨訪5a，到目前為止，未發(fā)現(xiàn)病情復發(fā)。

3 討論

3.1 術前及術中診斷 術前通過詳細詢問病史、體格檢查，結合頸部超聲檢查、放射性核素檢查、CT檢查、針吸活檢及實驗室檢查等手段通常能明確診斷，鑒于臨床上甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌，尤其是早期癌腫難以鑒別。因此，臨床上診斷為良性腫瘤的患者，術中要常規(guī)行快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理診斷再決定手術方式，這種做法可避免病變殘留、短時間再次手術的情況發(fā)生。

3.2 手術方式的選擇［2］從以往關于甲狀腺腫瘤治療統(tǒng)計看，甲狀腺單發(fā)結節(jié)中10%～25%病理檢查為甲狀腺癌，為避免病變切除不完全，故除非在術中行快速冰凍病理檢查確診下，一般不宜行單純腫瘤摘除，應常規(guī)行患側腺葉次全或腺葉全切術。術中注意對甲狀旁腺的保護。

對雙側頸部無淋巴結轉移的甲狀腺癌患者，癌限于單側腺葉行患側甲狀腺葉加峽部切除外加選擇性預防為主的頸清掃術，雙側甲狀腺葉受累或有多發(fā)病灶，行全甲狀腺切除外加選擇性預防為主的頸清掃術；有頸部淋巴結轉移患者選擇病變甲狀腺體和（或）峽部切除術加根治性頸清掃術。術中均應注意對甲狀旁腺的保護。

3.3 避免損傷喉返神經(jīng)［2］喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術易出現(xiàn)的并發(fā)癥，筆者在實際外科手術中應從以下方面著手：（1）熟悉基礎解剖結構，82%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近可發(fā)出支配氣管、喉管的分支，13%的喉返神經(jīng)分支之間，或該分支與交感神經(jīng)之間存在袢狀交通，對喉返神經(jīng)的個體差異認識不足會導致術后患者恢復不良，造成聲音沙啞的現(xiàn)象。（2）掌握成熟的外科技術，以熟練、精巧、輕柔外科技巧，避免手術過程中可能出現(xiàn)的暴力牽拉。（3）外科手術操作認真細致，力爭在直視下處理，避免盲目結扎，減少鈍性分離，以減少出血和軟組織挫傷。（4）對于局麻患者，讓其發(fā)聲后再切斷結扎。針對目前肥胖者較多，選擇全麻患者較多，手術中應該結合臨床實際對喉返神經(jīng)做好保護，盡量避免不必要的損傷。（5）切除單純腺瘤時操作要在甲狀腺被膜內，并留下少許甲狀腺組織；對剩余甲狀腺腺體組織行內翻連續(xù)縫合，以避免進針過深，刺傷神經(jīng)。

3.4 注意術后其他并發(fā)癥 術前應全面檢查，常規(guī)行甲狀腺功能測定，實驗室檢查血鈣和血磷，常規(guī)行胸片、心電圖檢查及檢查聲帶情況等。術后應加強護理、密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)相關問題，及時處理。應注意下列問題的發(fā)生：（1）術后出血；（2）術中術后呼吸困難；（3）甲狀腺功能低下；（4）低鈣血癥；（5）甲狀腺危象。

［1］王鵬舉，柯賽雄，李仁濟.甲狀腺腫瘤手術83例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科，2007，21（9）：22-23.

［2］屠規(guī)益，徐國鎮(zhèn).頭頸惡性腫瘤的規(guī)范治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：218-233.

［3］曹飛麟，朱勤錄，畢鐵男.喉返神經(jīng)顯露技術在甲狀腺手術中的應用價值［J］.中國癌癥雜志，2003，13（5）：490.