王聰梅 劉瑞芳 張桂仙 孔靜波（通訊作者）

河南省直第三人民醫(yī)院 1）重癥醫(yī)學(xué)科 2）神經(jīng)內(nèi)二科 鄭州 450006

重癥顱腦損傷行機(jī)械通氣輔助呼吸的患者，由于本身病情危重，加上建立人工氣道的影響，使會(huì)厭失去反射作用，咳嗽反應(yīng)能力減弱，呼吸道內(nèi)分泌物或誤咽的異物容易滯留于氣管內(nèi)［1］，部分病人采用常規(guī)的吸痰術(shù)效果欠佳，導(dǎo)致支氣管阻塞和難以控制的感染，也是造成重癥顱腦損傷機(jī)械通氣患者高病死率的一個(gè)重要因素［2］。隨著纖維支氣管鏡在臨床診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，床旁直視下清除呼吸道分泌物成為重癥監(jiān)護(hù)病房的常規(guī)操作技術(shù)?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-06—2013-12我院重癥監(jiān)護(hù)病房重癥顱腦損傷并行氣管切開機(jī)械輔助通氣效果欠佳的患者26例，男18例，女8例；年齡19～81歲，平均57歲；平均機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)間6.1d。采用床旁纖支鏡直視下吸痰術(shù)49例次。

1.2 設(shè)備 國產(chǎn)BBF—5型便攜式纖維支氣管鏡及相關(guān)配套材料。

1.3 操作方法及護(hù)理配合 呼吸機(jī)氣道峰壓值突然增高，患者血氧飽和度低于90%，聽到有痰鳴音及肺部有呼吸音減低或消失，床旁胸部DR片肺部有片狀陰影等為吸痰指征。首先使用密閉式吸痰管對(duì)患者實(shí)施吸痰術(shù)，每次吸引時(shí)間10～15s，連續(xù)3次沒有抽出痰液且臨床癥狀無改善的情況下采用床旁纖維支氣管鏡直視下吸痰術(shù)。

首先詳細(xì)了解患者病情，特別是關(guān)于呼吸道基本情況的相關(guān)檢查資料，熟悉床旁纖維支氣管鏡的具體操作步驟，協(xié)助檢查支氣管鏡及負(fù)壓吸引裝置功能是否完好。對(duì)患者可能會(huì)在操作過程中出現(xiàn)的各種緊急情況如低氧血癥、出血、支氣管痙攣、心臟方面的并發(fā)癥、肺不張等做好緊急處理的準(zhǔn)備工作，同時(shí)也要掌握如何根據(jù)患者的具體情況對(duì)呼吸機(jī)的各項(xiàng)通氣參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，還要了解各項(xiàng)監(jiān)視數(shù)據(jù)的意義，以便發(fā)現(xiàn)患者生命體征的改變，及時(shí)通知醫(yī)師采取積極的干預(yù)手段。

準(zhǔn)備好常規(guī)急救的物品及藥品，把搶救車推到床旁，備好2%利多卡因、生理鹽水、配好腎上腺素鹽水（0.9%鹽水20mL加腎上腺素1mL），一次性注射器等。操作開始前充分濕化呼吸道，降低痰液黏稠度，這樣有利于提高吸痰量并能降低纖維支氣管鏡插入和吸引過程中對(duì)黏膜的創(chuàng)傷。給予高流量純氧吸入10min，盡可能增加患者的氧飽和度，提高患者的耐受能力。

如沒有特別要求，一般采取患者上身抬高30°體位，防止胃內(nèi)容物反流誤吸，又可方便操作，經(jīng)套管向氣道內(nèi)緩慢滴入利多卡因約3mL，以防止氣道痙攣發(fā)生，全部操作均在心電、血壓、心率、血氧飽和度嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行。經(jīng)過氣管套管將鏡體插入氣管內(nèi)，動(dòng)作要輕巧敏捷，進(jìn)鏡的同時(shí)仔細(xì)觀察，及時(shí)吸取見到的分泌物，對(duì)于不易吸出的痰痂或血痂，不要強(qiáng)行抓取或推移，以免出血或造成遠(yuǎn)端氣道堵塞，可用3～5 mL加有抗生素的生理鹽水進(jìn)行局部沖洗，軟化后盡快抽吸，盡量減少注入氣管內(nèi)鹽水的量，防止沖洗液向遠(yuǎn)端流動(dòng)。如果出現(xiàn)氣道內(nèi)出血的情況，對(duì)出血部位噴灑2—3ml腎上腺素鹽水止血。按順序?qū)ψ蟆⒂抑髦夤芗案鱾€(gè)分支快速觀察并處理，每次以15s左右為宜，一般不超過3次，避免反復(fù)長時(shí)間抽吸。發(fā)現(xiàn)有血壓、面色、心率、心律、氧分壓有明顯變化時(shí)要及時(shí)停止抽吸，并采取加大吸氧量等處理措施，等患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后再行操作。

術(shù)后立即給予增大PEEP值的膨肺操作，防止負(fù)壓吸引引起的肺泡萎陷；密切觀察患者的心率、血壓、呼吸和血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)及床旁胸部DR片變化，并根據(jù)上述指標(biāo)變化適當(dāng)調(diào)節(jié)吸氧濃度和呼吸機(jī)工作參數(shù)，以達(dá)到最佳通氣效果。及早對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化和翻身、拍背護(hù)理，加快深部痰液排出，注意觀察痰量和性狀，出現(xiàn)大量血性痰液時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2 結(jié)果

全部26例重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者纖支鏡下吸痰術(shù)獲得成功，聽診痰鳴音顯著減少或消失；血氧飽和度術(shù)前平均為89%，術(shù)后30min平均為95%；5例肺不張患者4例順利復(fù)張，1例部分復(fù)張。全部病例操作時(shí)出現(xiàn)5%～10%的一過性血氧飽和度下降，心律失常4例，操作結(jié)束后恢復(fù)正常。氣道黏膜出血3例，腎上腺素鹽水噴灑后出血停止，未出現(xiàn)嚴(yán)重的與操作相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者是綜合性醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房常見的病例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是造成該類患者病情惡化的重要因素之一，炎性分泌物的潴留不但影響通氣效果，也會(huì)加重肺部感染。吸痰術(shù)是改善通氣狀況、降低肺部感染最直接的辦法，也是重癥監(jiān)護(hù)病房常規(guī)的操作技術(shù)。醫(yī)護(hù)人員也為尋求合理、安全、有效的吸痰術(shù)進(jìn)行了大量的研究工作［3-4］。重癥顱腦損傷患者往往意識(shí)模糊，各種神經(jīng)反射較低，呼吸機(jī)的應(yīng)用容易造成痰液干結(jié)，自然排出困難。常規(guī)吸痰術(shù)為盲目吸引，對(duì)吸痰部位和深度難以精確掌握，容易損傷氣道內(nèi)黏膜，且一般的吸痰管難以進(jìn)入段以下支氣管，部分患者往往不能達(dá)到預(yù)期臨床效果。

床旁纖支鏡經(jīng)氣管套管進(jìn)入氣道內(nèi)，可以快速到達(dá)目標(biāo)部位，直視下清除痰液，對(duì)黏稠的痰液或痰痂、血痂進(jìn)行稀釋軟化后直接吸取，迅速清除包括深部氣道內(nèi)的大部分痰液、痰痂和血痂，通暢呼吸道，改善缺氧狀態(tài)，提高氧分壓。由于直視下操作，減少了對(duì)氣道黏膜的損傷，即使出現(xiàn)出血情況也能及時(shí)處理，目標(biāo)性強(qiáng)，吸痰效率高，對(duì)解除痰液阻塞性肺不張效果明顯［5］。總之，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、無菌操作，術(shù)后正確護(hù)理是纖支鏡下吸痰術(shù)達(dá)到臨床效果的關(guān)鍵。

［1］王曉南.神經(jīng)內(nèi)科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染控制［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（12）：65；108.

［2］尚小玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的分析及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（6）：49-50.

［3］陳艷美，機(jī)械通氣患者最佳吸痰時(shí)機(jī)臨床觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（14）：4-6.

［4］朱梅.不同吸痰方式在呼吸機(jī)治療患者中的應(yīng)用比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（11）：677.

［5］韓智國，李風(fēng)云，徐慶梅，等.纖支鏡對(duì)急性肺不張的治療價(jià)值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002.17（6）：518