張曉東王艷芹董穎捷劉淑婧鄭家林

（1 河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院，河南三門峽黃河醫(yī)院，河南 三門峽 472000；2 河南偃師市第一人民醫(yī)院，河南 偃師 471900；3 昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，云南省第二人民醫(yī)院心臟中心內(nèi)科，云南 昆明 650021）

冠狀動(dòng)脈痙攣致心律失常的臨床特點(diǎn)分析

張曉東1王艷芹1董穎捷2劉淑婧1鄭家林3

（1 河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院，河南三門峽黃河醫(yī)院，河南 三門峽 472000；2 河南偃師市第一人民醫(yī)院，河南 偃師 471900；3 昆明醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，云南省第二人民醫(yī)院心臟中心內(nèi)科，云南 昆明 650021）

目的 對冠狀動(dòng)脈痙攣致心律失?；颊吲R床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，分析冠狀動(dòng)脈痙攣致心律失常的特點(diǎn)與預(yù)后。方法 回顧分析2008年8月至2013年8月14例因冠狀動(dòng)脈痙攣致心律失?；颊叩呐R床資料。結(jié)果 56例患者CAS發(fā)作時(shí)伴有心絞痛和心電圖ST段抬高。全部病例均合并緩慢性和/或快速性心律失常，其中緩慢性心律失常44例（合并二、三度房室阻滯10例，合并竇性靜止1例）；快速性心律失常24例[合并持續(xù)性室性心動(dòng)過速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）12例，合并非持續(xù)性室速12例]。冠狀動(dòng)脈造影顯示，12例冠狀動(dòng)脈完全正常，4例慢血流（TIMI2級），12例冠狀動(dòng)脈狹窄等于或超過50%，其余28例冠狀動(dòng)脈狹窄均≤45%。36例房室傳導(dǎo)阻滯患者給予臨時(shí)起搏器植入保護(hù)治療，8例嚴(yán)重狹窄患者給予介入治療。全部病例均接受了大劑量鈣拮抗劑和硝酸酯類的聯(lián)合抗血管痙攣治療。所有患者隨訪6個(gè)月～4年，均健在，無類似發(fā)作，生活狀況良好。結(jié)論 對于冠脈痙攣引起的心律失常，針對其病變基礎(chǔ)采用穩(wěn)定斑塊、起搏支持下的抗痙攣治療有效。

心血管病學(xué)；心律失常；冠狀動(dòng)脈；痙攣；起搏器；支架

冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）是心臟表面冠狀動(dòng)脈張力調(diào)節(jié)紊亂，發(fā)生嚴(yán)重一過性、節(jié)段性收縮，引起心肌缺血、缺氧損傷、心絞痛，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣不僅可引起急性心肌梗死，有不少患者常常并發(fā)緩慢性和（或）快速性室性心律失常，甚至導(dǎo)致心臟性猝死，筆者總結(jié)56例因冠脈痙攣引起的緩慢性心律失常和快速性心律失常的臨床特點(diǎn)，治療效果及其隨訪結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 對象：56例研究病例為河南黃河三門峽醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院2008年8月至2013年8月收治的、臨床診斷的變異型心絞痛患者住院患者[靜息時(shí)心絞痛發(fā)作，自發(fā)發(fā)作時(shí)常規(guī)心電圖或olter監(jiān)測有暫時(shí)性ST段抬高（持續(xù)時(shí)間＜30 min），排除急性心肌梗死]。男性40例，女性16例，年齡44～72（57.0±7.9）歲。既往有高血壓病史者24例；高血脂者20例；吸煙者36例；合并糖尿病者12例。所有患者均有不同程度的胸痛病史，其中36例伴發(fā)作性暈厥，8例發(fā)生阿斯綜合征。

1.2 方法：全部病例均行電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、心肌標(biāo)志物、常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查。并采用門診和電話隨訪方式（每3個(gè)月隨訪1次），對患者是否生存、心絞痛發(fā)作、心肌梗死、因心臟原因再住院情況進(jìn)行隨訪。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)：56例患者均有反復(fù)發(fā)作性胸痛、胸悶或暈厥癥狀，發(fā)生上述癥狀時(shí)全部病例經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有可逆性ST段抬高（0.49±0.05）mV伴緩慢性和/或快速性室性心律失常。大多數(shù)病例心律失常的發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后的10 min內(nèi)。單獨(dú)心電圖Ⅱ、Ⅱ和aVF導(dǎo)聯(lián)顯示一過性ST段抬高者40例，單獨(dú)V1～V4導(dǎo)聯(lián)一過性ST段抬高者12例，合并Ⅱ、Ⅱ和aVF導(dǎo)聯(lián)及V1～V4導(dǎo)聯(lián)一過性ST段抬高者4例；其中單獨(dú)緩慢性心律失常32例，32例均為三度房室阻滯（AVB），4例為竇性靜止（SA）；單獨(dú)快速性室性心律失常12例，其中持續(xù)性室性心動(dòng)過速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）8例，頻發(fā)室性早搏伴非持續(xù)性室速4例，有12例患者顯示緩慢性合并快速性室性心律失常，8例為三度AVB和非持續(xù)性室速或持續(xù)性室速與室顫，4例為竇性靜止與非持續(xù)性室速；V1～V4導(dǎo)聯(lián)一過性ST段抬高的16例中12例均合并非持續(xù)性室速或持續(xù)性室速與室顫。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果：顯示12例患者冠狀動(dòng)脈完全正常；12例冠狀動(dòng)脈狹窄程度等于或超過50%，分別為50%～95%狹窄；其余32例患者冠狀動(dòng)脈有不同程度的狹窄，但狹窄程度均小于或等于45% 。

2.3 治療方法及隨訪結(jié)果：全部56例患者在應(yīng)用阿司匹林和他汀類等藥物的基礎(chǔ)上，均接受了最大耐受劑量的非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫草和長效硝酸酯類藥物。36例均先給予臨時(shí)起搏器植入下抗痙攣治療；8例患者因有顯著的右冠狀動(dòng)脈及左前降支動(dòng)脈狹窄，于冠狀動(dòng)脈狹窄處植入支架。其余病例給予穩(wěn)定斑塊下抗痙攣治療，癥狀漸消失。平均隨訪（52.3±18.9）個(gè)月，胸悶、胸痛或暈厥未再發(fā)作，情況良好，生活質(zhì)量明顯改善。

3 討 論

CAS指位于心外膜的冠狀動(dòng)脈節(jié)段性或彌漫性、可逆性冠狀動(dòng)脈平滑肌痙攣收縮，從而導(dǎo)致胸悶、胸痛、暈厥和心律失常。日前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制與病變部位內(nèi)皮功能不良、平滑肌超敏、自主神經(jīng)張力增加、氧化應(yīng)激及遺傳易感性等有關(guān)，吸煙及血脂異常分別是冠狀動(dòng)脈痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本組患者中有36例有吸煙史，20例血脂異常，進(jìn)一步提示吸煙及血脂異常在冠脈痙攣發(fā)生中起到一定誘發(fā)因素作用。

本研究通過分析56例合并危及生命的心律失常的變異型心絞痛患者的臨床資料，認(rèn)為有以下2個(gè)特點(diǎn)：①發(fā)生痙攣的冠脈經(jīng)CAG提示病變輕，以右冠脈發(fā)生痙攣多見，也可有多支血管先后發(fā)生痙攣；②以Ⅲ度AVB最多見，其次為室顫。本文中的56例患者發(fā)生CAS時(shí)均合并心律失常，包括快速性室性心律失常、緩慢性心律失?；騼煞N心律失常并存。其中發(fā)作時(shí)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)示下壁或下壁合并后壁右室占78.57%，這些均表明右冠脈痙攣在危及生命的心律失常的變異型心絞痛患者中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)[1]，心肌急性缺血不僅可引起瞬時(shí)外向鉀電流在心肌外膜、中膜與內(nèi)膜的差異梯度增加，產(chǎn)生ST段抬高，也可導(dǎo)致外膜較中層和內(nèi)膜動(dòng)作電位時(shí)限（APD）明濕縮短，產(chǎn)生2相折返，從而誘發(fā)R在T上、室性早搏、室速和室顫等室性心律失常。Parchure等[2]的研究也表明，CAS伴有心臟停搏和暈厥的室性心律失?；颊撸銺T離敞度明顯增加。原因可能與右冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)竇房結(jié)和房室結(jié)血供銳減，同時(shí)迷走神經(jīng)張力增加，從而導(dǎo)致竇房結(jié)和房室交界區(qū)傳導(dǎo)功能不良。

冠狀動(dòng)脈痙攣的治療以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)，可以聯(lián)合硝酸酯類藥物，對難治性冠狀動(dòng)脈痙攣患者，如若患者不能耐受大劑量的地爾硫草等鈣拮抗劑，如發(fā)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，影響患者的生活質(zhì)量，則必要時(shí)需采用起搏支持治療。此外Kaesemeyer等[3]證明他汀類藥通過激活內(nèi)皮eNOS改善內(nèi)皮功能，他汀類降調(diào)脂藥可用于CAS的治療。本組56例患者均給予40 mg立普妥后，常規(guī)20 mg，每日1次，至少1年。對于出現(xiàn)在正常血管的痙攣的8例患者冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈嚴(yán)重病變，給予支架植入術(shù)后，無再出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。2例患者在調(diào)整藥物，給予β-阻斷劑應(yīng)用后，患者出現(xiàn)反復(fù)阿斯綜合征發(fā)作，給予臨時(shí)起搏器應(yīng)用，停用β-阻斷劑，及聯(lián)合抗痙攣藥物后，無再發(fā)作，提示考慮冠脈痙攣患者慎用或禁用β-阻斷劑。個(gè)案報(bào)道，某些患者反復(fù)變異型心絞痛發(fā)作，多支冠脈反復(fù)痙攣，伴室顫反復(fù)發(fā)作，硝酸酯類和鈣通道拮抗劑控制不佳，最終放置ICD[4]。我們對引起的心律失常經(jīng)上述方法處理后的隨訪結(jié)果顯示，患者均健在，無類似發(fā)作。提示治療方法有效。

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