王 灝劉夕友蔡大衛(wèi)葛 迅蔡保明*

（1 安徽省馬鞍山市和縣人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 238200；2 江蘇省南京市南京大學醫(yī)學院關(guān)節(jié)疾病實驗室，江蘇 南京 210000）

椎體壓縮性骨折微創(chuàng)治療的療效分析

王 灝1劉夕友1蔡大衛(wèi)2葛 迅1蔡保明1*

（1 安徽省馬鞍山市和縣人民醫(yī)院，安徽 馬鞍山 238200；2 江蘇省南京市南京大學醫(yī)學院關(guān)節(jié)疾病實驗室，江蘇 南京 210000）

目的 探討PVP在椎體壓縮性骨折的治療過程中的細節(jié)處理對療效的影響。方法 將67例分成兩組，觀察組36例，先對患者進行體位過伸牽拉復位，然后在操作過程中精細量化處理。對照組31例，常規(guī)PVP治療。通過對患者椎體前緣高度的恢復率和骨水泥滲漏率比較，分析二者療效的差異。結(jié)果 觀察組在椎體前緣高度的恢復率和骨水泥滲漏率（僅有2例骨水泥前緣微量滲漏）優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 選擇合適的病例，體位過伸牽拉復位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP治療椎體壓縮性骨折，可以部分恢復椎體前緣高度（2～4 mm）和降低后凸畸形的發(fā)生率。重視操作中的每一個細節(jié)，可明顯減少骨水泥滲漏。

時間節(jié)點；椎體壓縮程度；體位過伸復位法；減滲細節(jié)；微創(chuàng)治療

隨著我國人口老齡化，加上人們長期對骨質(zhì)疏松預防的不重視，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮患者逐漸增多。保守治療需長期臥床，并發(fā)癥多。而開放手術(shù)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定時，因骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至ο陆?，導致固定不牢固，手術(shù)創(chuàng)傷大，風險高，治療周期較長，恢復慢，療效亦不理想。因此，尋找和使用創(chuàng)傷小，療效好的方法以解除上述問題是臨床面臨的重要課題。國外報道[1]，認為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）能及時緩解疼痛，緩解率達80%～95%，可使多數(shù)患者在術(shù)后6～48 h內(nèi)止痛，而且病變椎體骨質(zhì)得到了加強，防止進一步塌陷。其研究顯示，椎體內(nèi)注入PMMA可顯著增加骨折椎體的強度，并恢復椎體的剛度，改善骨質(zhì)疏松椎體的力學性能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年3月至2014年3月本院收治的胸腰椎壓縮性骨折67例，分為兩組。觀察組36例，選擇損傷到手術(shù)時間不超過3周，椎體前緣壓縮程度≤35%的病例，注入骨水泥過程中，關(guān)注具體的操作細節(jié)，嚴格控制管壁距離。對照組31例，隨機收住。觀察組36例45個傷椎，其中男性11例，女性25例，年齡46～83歲，平均年齡69歲。其中T101節(jié)，T112節(jié)，T1216節(jié)，Ll19節(jié)，L23節(jié)，L32節(jié)，L42節(jié)，病程3～21 d。對照組31例37個傷椎，其中男性9例，女性22例，年齡44～85歲，平均67歲。其中胸椎17節(jié)，腰椎20節(jié)，病程2～45 d。均為1～3個椎體壓縮骨折，所有患者均無神經(jīng)根和脊髓馬尾受壓癥狀。

1.2 術(shù)前準備：術(shù)前所有患者術(shù)前均行生化全項，凝血四項，脊柱正側(cè)片及CT薄層掃描檢查，影像檢查重點觀察壓縮程度，陳舊與新鮮骨折，骨質(zhì)疏松程度，確定骨折椎體位置及其后骨壁完整性，可疑患者應行MRI檢查。多數(shù)患者局麻下操作，有利于醫(yī)患實時交流，及時了解其腰部和雙下肢的感受。不需禁食。讓其餐后即服芬必得1粒舒樂安定2粒，術(shù)前l(fā) h靜滴1次抗生素，術(shù)后改口服抗生素3 d。根據(jù)患者耐受情況，可在術(shù)前半小時肌注杜冷丁50 mg，個別需麻醉師配合靜注短效麻醉劑。

1.3 手術(shù)方法：術(shù)中監(jiān)護手術(shù)時開通靜脈通道，并進行心電監(jiān)護。觀察組患者取俯臥位，胸部及髂嵴，大腿處墊高20 cm使胸腰段盡可能背伸。將手術(shù)床搖起對折成V形（患者能耐受疼痛的情況下，角度盡量大），骨折腰椎位于手術(shù)床的成角部位。腹部懸空，使胸背部處于過伸位，術(shù)者用雙手疊掌在骨折部位稍加力按壓數(shù)次，進行復位。在C臂機下治療中透視定位，調(diào)整機頭以病椎為中心，使其終板成像為一線影，同時兩側(cè)椎弓根的形狀對稱并與棘突的間距相同。根據(jù)治療前查體及影像學檢查，確定X線正位片及CT顯示受損較重一側(cè)，傷椎的椎弓根在皮膚上的投影點，油性記號筆標記其中心點。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因10 mL在穿刺點局部浸潤麻醉。每個穿刺點采用1%的利多卡因5～10 mL，皮內(nèi)，皮下，肌肉至關(guān)節(jié)突局部浸潤麻醉。

標記中心點的外上象限，根據(jù)患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm作進針點，尖刀切6 mm小切口，將穿刺針向內(nèi)5°～15°向尾3°～6°大多數(shù)采用單側(cè)穿針，少數(shù)錐體壓縮嚴重的采用雙側(cè)穿針。鉆入帶芯穿刺針，當針尖位于椎弓根影的中線處，調(diào)至側(cè)位，當針尖至椎弓根的1/2時，則說明進針正確，可在側(cè)位透視下邊旋轉(zhuǎn)邊繼續(xù)鉆入。鉆入椎板過程中無脫空感，并且有持續(xù)的均勻阻力，當阻力加大時，說明到達椎體后壁，需透視正位，如顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明進針方向正確，側(cè)位透視下，可通過椎體后壁繼續(xù)鉆入6～8 mm后停止。抽內(nèi)芯，入導針，注意：在沿導針旋入擴張?zhí)坠軙r，一定要用血管鉗夾持并穩(wěn)定導針，防止導針移動刺破椎體前壁;然后扶持導針，旋出擴張?zhí)坠?，固定導針，旋入工作套管至椎體后緣皮質(zhì)前方6～8 mm處。抽出導針，盡量將細鉆經(jīng)工作套管緩緩旋入至對側(cè)。當正位顯示鉆頭尖接近中線時，側(cè)位應顯示鉆頭尖到達椎體前緣3～5 mm。

由于骨水泥凝固時間與環(huán)境溫度有關(guān)（一般為5～8 min），可讓助手取半量調(diào)配，在骨水泥處于凝膠拉絲期，將裝有骨水泥推管至椎體前緣5 mm處緩慢注入0.5 mL。透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，然后暫時停止注射。進入椎管內(nèi)的骨水泥的流動性隨著時間的增加而降低。起到了對椎體前破損部的加固作用（人體溫度37 ℃，手術(shù)室溫度22 ℃，體內(nèi)骨水泥凝固時間更快）：2 min后左手固定住工作套管，右手緩慢用力壓桿，推入骨水泥，注射時，要緩慢推入，每次0.5 mL，邊注入邊透視，同時了解患者的情況。根據(jù)骨水泥的走向，調(diào)整穿刺針的方向和深度。骨水泥盡量不要突破椎體，要預留出插入針芯后穿刺針管內(nèi)的骨水泥量。整個注入過程在透視下監(jiān)測，整個手術(shù)過程患者均清醒，邊推注邊觀察患者生命特征及詢問患者感覺，如患者出現(xiàn)胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀，或是骨水泥將至椎體邊緣時即停止注射，一般一個椎體3～5 mL。

透視下分次注入，每次0.5～3.5 mL。將已經(jīng)用過的推管及管芯旋轉(zhuǎn)頂壓使椎體內(nèi)的骨水泥壓實，避免骨水泥拖尾，隨后每2～3 min旋轉(zhuǎn)工作套管并退出2～3 mm，同時推管及管芯要保持不動，直至外套管完全旋離，約8 min后一同退出內(nèi)外套管。清洗切口，不需縫合，直接捏合皮膚，無菌黏貼收緊貼之。對照組按常規(guī)PVP治療，術(shù)前準備和術(shù)后管理同觀察組一樣。

1.4 術(shù)后6 h觀察脈搏，血壓等生命體征及異常變化，常規(guī)給予脫水，消炎1～3 d后出院。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后6～48 h疼痛均有消失或明顯緩解，24 h后患者下地行走。隨訪3～36個月。所有患者病情穩(wěn)定，無異常不適主訴，疼痛VAS評分：（2.15±1.48）分與治療前（8.11±1.32）分相比較均有顯著差異。

2.1 兩組椎體前緣高度恢復的比較：觀察組X線測量椎體高度由術(shù)前的65%～80%恢復至86%～92%，比整復前平均提高近2～4 mm。對照組由術(shù)前的45%～80%恢復至45%～86%比整復前平均提高0～2 mm （P＜0.05）。

2.2 兩組椎體骨水泥滲漏的比較。觀察組：椎體前緣和上緣輕微滲漏各1例，滲漏量0.1～0.2 mL。對照組：椎體前緣滲漏8例，椎體上緣滲漏至椎間隙5例，滲漏量0.25～0.90 mL（可能與操作者的熟練程度有關(guān)）。

3 討 論

我國傳統(tǒng)的骨盆牽引，背伸復位和腰部墊枕等療法，也可骨折椎體得以較好復位，但多數(shù)患者無法忍受長期臥床，既便少數(shù)堅持長期腰部墊枕仰臥，只會使骨質(zhì)疏松進一步加重，傷椎內(nèi)的松質(zhì)骨形成遲緩，骨小梁結(jié)構(gòu)稀疏，在傷椎承受負荷時，容易出現(xiàn)傷椎前部塌陷，前緣高度持續(xù)丟失、后凸畸形逐步加重，導致患者腰背疼痛、腰椎功能受限、步態(tài)改變等一系列并發(fā)癥。

3.1 體位過伸復位：臨床上胸腰椎骨折大多為前屈型損傷，其應力集中于椎體前部。椎體多以軸向前屈壓縮為主，受損多數(shù)位于的椎體前緣，向四周爆裂較輕，椎體的前、后縱韌帶常保持完整。采用體位過伸復位法，其治療機制在于：就是利用椎體的前縱韌帶的張力，逐步牽開壓縮受損的椎體前緣，同時利用椎間盤的黏附作用，吸拉提升傷椎上終板。

3.2 時間節(jié)點：損傷到手術(shù)時間不超過3周。胸腰椎體血供豐富，超過3周的陳舊性骨折，椎體塌陷壓縮，硬化變形，復位困難。

3.3 椎體壓縮程度：強調(diào)椎體前緣壓縮程度不能大于35%，PVP恢復壓縮椎體高度的作用有限，＞35%者，選用經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（PKP）更為合適。

3.4 骨水泥的特點和減滲操作細節(jié)：骨水泥（PMMA聚甲基丙烯酸甲酯），是通過它的具有提高機械強度把持力的特性而發(fā)揮作用[2]。除了能填充損傷椎體內(nèi)空隙，粘結(jié)強化并且固定傷椎起恢復支撐的作用外，還可因其能夠嵌入骨小梁內(nèi)減少局部微動所致的疼痛；從而減少了對痛覺神經(jīng)末梢的刺激，固化時產(chǎn)生的高熱能可滅活骨折周圍組織的感覺神經(jīng)末梢，使敏感性降低而緩解疼痛[3]。骨水泥滲漏：當存在椎體塌陷或壓縮性骨折時，由于骨皮質(zhì)破壞，屏障作用消失，骨水泥很容易滲漏到椎體外。①椎弓根投影中心點為標記點，而進針點在標記點的外上象限，根據(jù)患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm。②鉆頭尖到達椎體前緣≥3 mm，工作套管至椎體后緣≥6 mm。③骨水泥半量調(diào)配，抽絲期時分次少量注入，發(fā)現(xiàn)有椎體外滲漏時的立即停止。④在交替進入或拔出過程中，一個管動，另一管必需固定。⑤骨水泥的注入量最大值6 mL，一般一個椎體3～4 mL。

3.5 反映治療效果的直接指標就是治療前后的疼痛指數(shù)對標，這是因為疼痛是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者最突出的表現(xiàn)，也是患者臨床最直觀的感受，通過疼痛得分所反映的患者的恢復情況，可以對治療的效果進行評價[4]。微創(chuàng)治療：選擇正確的進針點，切口小至6 mm，對合后繃緊粘貼，減少了患者的拆線之憂。

綜上所述，采用體位過伸復位，逐步牽開壓縮受損的椎體前緣，同時要掌握好時間節(jié)點，根據(jù)椎體壓縮程度，選擇合適的治療方案，才能有效整復，實際提升前緣高度。全程精準操作并重視細節(jié)，盡量減少骨水泥滲漏?？擅黠@增加手術(shù)的安全性。

該臨床研究得到和縣醫(yī)學會的大力支持，在此至謝！

[1] Abatzides GJ.The role of rehabilitation in the treatment of balance disorders[J].Back Musculoskelet Rehabilita,1999,13(2): 11-17.

[2] 王巖.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9):995-998.

[3] 袁文,謝寧.椎體成形術(shù)與后凸成形術(shù)的臨床應用及相關(guān)問題[J].中國骨傷,2010,23(10):726-727.

[4] 高萬旭,窟士軍,高景春,等.經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].實用骨科雜志,2010,16(4):288-290.

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：1671-8194（2014）31-0169-02

*通訊作者