朱雪華

（上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200000）

處方監(jiān)督管理工作中遇到的問(wèn)題與建議

朱雪華

（上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200000）

為加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用和保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了處方監(jiān)督檢查。隨機(jī)抽取轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)34家，抽查被查醫(yī)院100張?zhí)幏剑ê魉?、中成藥、中藥飲片處方），同時(shí)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，對(duì)超常處方醫(yī)師的處理，對(duì)麻醉和第一類精神類藥品的管理情況，以及規(guī)范書寫處方、藥師管理等情況。

處方監(jiān)督管理；問(wèn)題；建議

為加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用和保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全，依據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了處方監(jiān)督檢查[1，2]。

1 基本情況

轄區(qū)內(nèi)門診部（含）以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)70家，開(kāi)具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)39家，督查開(kāi)具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)34家，其中對(duì)8家二級(jí)以上（含）綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查。

2 檢查方法與內(nèi)容

隨機(jī)抽取被查醫(yī)院100張?zhí)幏剑ê魉?、中成藥、中藥飲片處方），其中麻醉和?類精神類藥品處方20張，病區(qū)醫(yī)囑單10張。對(duì)同時(shí)設(shè)有兒科和急診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抽查的兒科、急診處方不少于檢查處方總量的20%。重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，對(duì)超常處方醫(yī)師的處理，對(duì)麻醉和第一類精神類藥品的管理情況，以及規(guī)范書寫處方、藥師管理等情況。對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤復(fù)查、督促落實(shí)整改。

3 檢查結(jié)果

3.1 處方管理總體情況：①共計(jì)檢查了34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3417張?zhí)幏剑ê樽硖幏?07張，兒科處方130張，急診處方75張，醫(yī)囑115份），合格處方2945張，不合格處方472張，書寫不規(guī)范470張，開(kāi)具不規(guī)范0張 ，調(diào)劑不規(guī)范2張。②其中31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，處方評(píng)價(jià)為每月1次，實(shí)施處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)，二級(jí)以上（含）綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還對(duì)超常處方醫(yī)師進(jìn)行了處理。③其中32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房和醫(yī)務(wù)科均有醫(yī)師和藥師簽名或簽章留樣，配備具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。

3.2 麻醉和第一類精神類藥品的管理情況：①轄區(qū)內(nèi)共有21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得《麻醉和第一類精神類藥品購(gòu)用印鑒卡》，進(jìn)行了全覆蓋檢查。②其中5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年未使用過(guò)麻醉和第一類精神類藥品，未查見(jiàn)麻醉處方。③通過(guò)對(duì)其余16家持有《麻醉和第一類精神類藥品購(gòu)用印鑒卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查麻醉處方407張。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能夠嚴(yán)格按著《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》的規(guī)定，設(shè)有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員，配備有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時(shí)有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度。抽查的347張麻醉處方書寫規(guī)范，開(kāi)具的劑量未查見(jiàn)超量情況，其中一家外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的30張麻醉藥品和第一類精神藥品處方均為英文開(kāi)具。

4 存在的問(wèn)題

①在兩家外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查的200張?zhí)幏骄鶠橛⑽臅鴮懀徽撌峭鈬?guó)醫(yī)師或國(guó)內(nèi)藥師簽名均為英文。②個(gè)別三級(jí)甲等醫(yī)院電腦開(kāi)具的處方不打印，直接電腦傳送到藥房核發(fā)藥品。③個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立處方點(diǎn)評(píng)制度，或有制度未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)。④個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)未登記醫(yī)師和藥師的簽名或簽章留樣，或登記的簽名或簽章不全，或醫(yī)師和藥師的簽名簽章留樣與實(shí)際開(kāi)具的簽名簽章不一致。⑤麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施雖為雙人雙鎖，有些是形同虛實(shí)，尤其是夜間，藥房值班僅一人，雙人雙鎖不太容易實(shí)現(xiàn)。⑥其中3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品過(guò)期不能及時(shí)申請(qǐng)銷毀，銷毀記錄不完整。⑦其中2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品未能做到藥品入庫(kù)雙人驗(yàn)收，出庫(kù)雙人復(fù)核。

5 思考與建議

5.1 根據(jù)《處方管理辦法》第二章第六條第四項(xiàng)的規(guī)定：藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。隨著國(guó)家支持社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策的出臺(tái)，會(huì)有越來(lái)越多的外資涌入國(guó)內(nèi)，因此加強(qiáng)對(duì)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用中文也就顯得越來(lái)越重要，建議相關(guān)部門能夠出臺(tái)相應(yīng)的配套政策。

5.2 根據(jù)《處方管理辦法》第二章第六條第（十二）項(xiàng)規(guī)定：處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案?！短幏焦芾磙k法》第三章第十條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開(kāi)具處方。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)嚴(yán)格按著《處方管理辦法》的規(guī)定，建立完善院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章。只有梳理完善醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章才能確保開(kāi)具處方的醫(yī)師權(quán)限不被濫用和冒用。

5.3 根據(jù)《處方管理辦法》第四章第二十八條規(guī)定：醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳?。許多大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師基本省略了打印出紙質(zhì)處方，也就不存在“經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效”這一步，因“法不責(zé)眾”也沒(méi)有進(jìn)行行政處罰，這可能會(huì)一定程度影響法律法規(guī)的嚴(yán)肅性。因此建議相關(guān)部門能夠出臺(tái)相應(yīng)的政策對(duì)這樣情況有著統(tǒng)一的解釋。

5.4 根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第五章第四十七條規(guī)定：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫(kù)或者專柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫(kù)和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槿肆Y源受限，尤其夜班更是很難做到雙人雙鎖，招成了為了“雙人雙鎖”而“雙人雙鎖”的假象。并沒(méi)有達(dá)到立法者預(yù)期的目的。因此建議相關(guān)部門能夠修改這一條規(guī)定，維護(hù)法律的嚴(yán)肅性和適宜性。

5.5 2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》至今已有6年多（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），《辦法》的制定和不斷地完善，進(jìn)一步加強(qiáng)了處方書寫質(zhì)量的管理，保障了患者的用藥安全、無(wú)誤，維護(hù)了患者的合法權(quán)益?！掇k法》在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能普遍得到落實(shí)，對(duì)于促進(jìn)合理用藥、安全用藥具有良好的保障作用，但仍需在實(shí)踐中不斷修訂和完善，以提高其可操作性。

5.6 成熟的電子處方運(yùn)行應(yīng)解決法律層面、診療與開(kāi)具處方技術(shù)層面、電子信息技術(shù)層面、管理層面四個(gè)方面的問(wèn)題。《辦法》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳??！边@里指明為“普通處方”才能使用電子處方，那么兒科處方、急診處方、病區(qū)醫(yī)囑單能否使用電子處方。對(duì)于特殊處方（毒性藥品、放射性藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品、第二類精神藥品處方）按規(guī)定必須使用手寫處方。這里提到打印的處方格式與手寫處方一致，沒(méi)有提到處方顏色問(wèn)題，很可能就是因只有普通處方才能使用計(jì)算機(jī)開(kāi)具，就不存在處方顏色的問(wèn)題。若兒科處方、急診處方也可使用電子處方，醫(yī)院在打印紙質(zhì)處方時(shí)如果節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源不使用彩色打印，那么就達(dá)不到以處方顏色起警示作用。當(dāng)前，計(jì)算機(jī)信息化管理已成趨勢(shì)，各醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)為局域網(wǎng)，用指紋或密碼識(shí)別進(jìn)入醫(yī)師本人的處方系統(tǒng)，從藥房發(fā)藥窗口打印處方，打印的紙質(zhì)處方?jīng)]有醫(yī)師的手寫簽名。這樣，無(wú)論從處方真實(shí)性還是從處方完整性方面都不能完全得到保障，建議規(guī)范并統(tǒng)一醫(yī)院電子處方的醫(yī)師簽名形式。

5.7 《辦法》第二條規(guī)定：“處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?！辈^(qū)用藥醫(yī)囑單納入處方管理，但有關(guān)規(guī)定尚有缺失。處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，并由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，但目前衛(wèi)生部對(duì)病區(qū)用藥醫(yī)囑單的標(biāo)準(zhǔn)格式?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)定。在很多醫(yī)院，病區(qū)輸入醫(yī)囑后到藥房領(lǐng)藥時(shí)，只有病區(qū)領(lǐng)藥匯總單，而領(lǐng)藥匯總單上沒(méi)有每位患者的診斷、藥品用法用量、醫(yī)師手寫簽名等內(nèi)容，藥師發(fā)藥無(wú)法審核住院患者的用藥合理性，這些都需要得到進(jìn)一步明確。

[1] 羅宏麗,王國(guó)俊,肖順林.基層醫(yī)院執(zhí)行《處方管理辦法》遇到的問(wèn)題[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(22):63-64.

[2] 王曉蕙,謝軍,吳雪釵.處方管理辦法實(shí)施中存在的問(wèn)題及建議[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2010,7(20):801-802.

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