俞浩楠* 陳秋松 邢喜玲 劉 磊 李彥生 代學(xué)揚 張文延

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院PET-CT影像診斷科，天津 300052）

18F-FDG PET/CT診斷脊柱結(jié)核1例

俞浩楠* 陳秋松 邢喜玲 劉 磊 李彥生 代學(xué)揚 張文延

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院PET-CT影像診斷科，天津 300052）

脊柱結(jié)核；PET/CT；FDG；病例報告

1 病例報告

患者女性，68歲，因兩周前負重后持續(xù)腰痛就診?；颊邿o行走障礙，無雙下肢麻木、疼痛等癥狀，臥床休息后未見好轉(zhuǎn)?；颊唛g斷發(fā)熱，體溫于37 ℃左右波動，無寒戰(zhàn)、皮疹等。WBC 9.3×109，分類計數(shù)（-），腫瘤標志物CEA、CA199、CA153等均（-），血沉55 mm/1 h，PPD（-），結(jié)核抗體TB-Ab（-）。CT圖像示第12胸椎及第1腰椎椎體骨質(zhì)破壞，第1腰椎椎體楔形變，周圍軟組織腫脹，擬診為轉(zhuǎn)移瘤待除外。為明確病變性質(zhì)并尋找可疑原發(fā)灶，行18F-FDG PET/CT檢查，示第12胸椎及第1腰椎椎體骨質(zhì)破壞，第1腰椎椎體楔形變，周圍軟組織腫脹，F(xiàn)DG呈環(huán)形高代謝，SUVmax為15.0，考慮為炎性病變，結(jié)核可能性大。1周后行手術(shù)治療，病理診斷為：胸12、腰1部分椎體及椎間盤肉芽腫性炎癥，可見干酪樣壞死樣組織，考慮為結(jié)核。

2 討 論

骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率為1%～2%，脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較為常見的類型，約占50%左右，發(fā)病率為0.5%～1.0%[1]。脊柱結(jié)核多由血行播散，廣泛的椎旁動、靜脈吻合支是結(jié)核感染、播散至脊柱的通道[2]，因青年人生長發(fā)育較快，脊柱血供豐富，感染概率較大。經(jīng)典椎體結(jié)核感染途徑是結(jié)核桿菌進入動脈系統(tǒng)后，被輸送至椎體內(nèi)的終末血管，在機體抵抗力薄弱的情況下結(jié)核桿菌繁殖，發(fā)生椎體的骨質(zhì)破壞[3]。由于其他血源性感染較少累及脊柱以及研究顯示結(jié)核桿菌經(jīng)左室注射后無法形成脊柱結(jié)核動物模型，所以脊柱結(jié)核經(jīng)動脈血行播散的理論受到質(zhì)疑。目前，多數(shù)學(xué)者更推崇椎旁Batson靜脈叢是結(jié)核桿菌向椎體內(nèi)播散的最主要途徑[4]。靜脈系統(tǒng)無瓣膜，血液可因壓力變化而出現(xiàn)逆流，在一定程度上解釋了非典型脊柱結(jié)核病灶分布的跳躍性的原因。

脊柱結(jié)核具有較為典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象，包括結(jié)核全身中毒癥狀、紅細胞沉降率增高，病變多累及兩個或更多的相鄰椎體、椎間隙變窄或消失及椎旁膿腫等[5]。

18F-FDG是一種非特異性腫瘤示蹤劑，可以在包括腫瘤細胞內(nèi)多種攝取葡萄糖的細胞內(nèi)濃聚。由于活動期的結(jié)核灶內(nèi)以巨噬細胞及其衍生細胞，如上皮樣細胞，多核巨細胞等，浸潤及肉芽腫形成為特征，活化的炎性細胞糖酵解水平顯著增加。此外噬菌作用進一步加速了磷酸己糖激酶途徑，導(dǎo)致FDG攝取顯著增加[6，7]，是結(jié)核病FDG PET顯像陽性的主要原因。

本病例發(fā)病部位較為典型，位于胸、腰椎的連接處，患者結(jié)核中毒癥狀不典型，僅有間斷發(fā)熱，PPD、TB-Ab等結(jié)核相關(guān)檢查均為陰性，臨床癥狀隱匿，需要對圖像仔細解讀，找尋病變特點。PET/CT圖像中，第12胸椎、第1腰椎骨質(zhì)破壞，且第1腰椎塌陷，胸12/腰1間盤變窄，周圍軟組織腫脹，F(xiàn)DG呈環(huán)形高代謝。劉桂超[8]等曾分析39例肺外結(jié)核中報道了9例骨結(jié)核，共36處結(jié)核病灶，17個骨破壞病灶FDG呈環(huán)形濃集，考慮與結(jié)核病灶周邊增殖葡萄糖代謝旺盛，中心干酪樣壞死導(dǎo)致代謝減低有關(guān)。本病例骨病灶與周圍椎旁膿腫共同圍成環(huán)形高代謝灶，且脊柱骨周圍軟組織的FDG代謝水平較高，說明結(jié)核病灶中心可能出現(xiàn)干酪樣壞死，而椎旁膿腫主要為結(jié)核性肉芽腫組織，富含細小血管，組織代謝活躍，對FDG呈環(huán)形高攝取，與前述作者報道保持一致。

脊柱結(jié)核常需與轉(zhuǎn)移性腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤、骨嗜酸性肉芽腫等病變相鑒別。①脊椎轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤造成多椎體骨質(zhì)破壞時常呈跳躍式分布，且附件部多有破壞，但椎間盤不受累，椎旁軟組織腫塊為結(jié)節(jié)狀，且有原發(fā)惡性腫瘤病史，PET顯像可以覆蓋人體大部，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶，鑒診并不困難。但也應(yīng)該警惕一些FDG代謝較低的惡性腫瘤，如腎癌、前列腺癌等，原發(fā)灶容易呈陰性表現(xiàn)導(dǎo)致誤診。②骨髓瘤：常多個椎體受累，骨質(zhì)破壞以松質(zhì)骨為主，典型表現(xiàn)為多發(fā)溶骨性穿鑿樣、油滴樣骨質(zhì)破壞，早期不累及附件骨及椎間盤。在FDGPET圖像中骨破壞病灶多有陽性表現(xiàn)。尿本-周蛋白呈陽性對骨髓瘤診斷具有較強的特異性。③嗜酸性肉芽腫：FDG PET圖像中有陽性表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎旁軟組織腫塊、椎體破壞多呈單個或跳躍式，椎體受壓變扁呈楔形變，嚴重者可成“錢幣征”，病變一般不侵犯椎間盤。該病好發(fā)于兒童和青少年，年齡越小，受累器官越多，預(yù)后越差。

綜上所述，結(jié)核對椎間盤的侵犯是其較為特異的征象，而且PET圖像易出現(xiàn)環(huán)形高攝取灶。今年不典型結(jié)核病多發(fā)，常規(guī)的相關(guān)實驗室檢查敏感性減低，臨床工作中更要提高警惕性，加強對圖像的細致解讀，盡力減少誤診。

[1] Polley P,Dunn R.Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and management[J].Eur Spine J,2009,18(8):1096-1101.

[2] Ahmadi J,Bajaj A,Destian S,et al.Spinal tuberculosis: atypical observations at MR imaging[J].Radiology,1993,189(2):489-493.

[3] Smish AS,Weinstein MA,Mizushima A,et a1.MR imaging characteristics of tuberculous spondylitis VS vertebral osteomyelitis[J].AJR Am J Roentgenol,1989,153(2):399-405.

[4] Patankar T,Krishnan A,Patkar D,et a1.Imaging in isolated sacral tuherculosis:a review of 15 cases[J].Skeletal Radiol,2000,29(7):392-396.

[5] Tuli SM.General principles of osteoarticular tuberculosis[J].Clin Orthop Relat Res,2002(398):11-19.

[6] Goo JM,Im JG,Do KH,et al.Pulmonary tuberculoma evaluated by means of FDG PET: findings in 10 cases[J].Radiology,2000,216(1):117-121.

[7] Knight SB,Delbeke D,Stewart JR,et al.Evaluation of pulmonary lesions with FDG PET: comparison of findings in patients with an without a history of prior malignancy[J].Chest,1996,109(4):982-988.

[8] 劉桂超,高碩,蔡莉,等.肺外結(jié)核39例臨床表現(xiàn)與18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層成像-CT的特點分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(3):184-188.

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：1671-8194（2014）31-0263-02

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