董乃萱

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，沈陽(yáng) 110001）

?綜述?

腦電圖在新生兒缺氧缺血性腦病診斷和預(yù)后評(píng)估中的作用

董乃萱

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，沈陽(yáng) 110001）

本文對(duì)腦電圖在新生兒缺氧缺血性腦病診斷和預(yù)后評(píng)估中的作用進(jìn)行綜述。

缺氧缺血性腦?。恍律鷥?；腦電圖；診斷；預(yù)后

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)是圍產(chǎn)期常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，是新生兒時(shí)期造成腦癱的主要原因之一[1]。腦電圖作為一種重要的輔助檢查手段，在新生兒HIE的診斷與治療中起著極其重要的作用。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，腦電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、長(zhǎng)程視頻腦電圖、振幅整合腦電圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，不僅應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，同時(shí)也在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)發(fā)揮著重要的作用。臨床上早期診斷HIE有助于早期采取干預(yù)措施，可有效減少HIE死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率。大量研究表明，腦電圖(EEG)可反映圍產(chǎn)期缺氧所致腦損傷的嚴(yán)重程度[2]，窒息越重，EEG陽(yáng)性率越高。筆者對(duì)腦電圖在診斷新生兒缺氧缺血性腦病和預(yù)后評(píng)估中的作用進(jìn)行綜述?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 HIE病理改變

HIE病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病，基本病理改變是腦水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經(jīng)元壞死，缺血主要引起腦血管梗死及白質(zhì)軟化。武輝等[3]對(duì)HIE患兒腦標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，HIE患兒均有不同程度的星形膠質(zhì)細(xì)胞(AST)增生，其增生程度與HIE的發(fā)生、病程密切相關(guān)。其形態(tài)與功能的差異恰與神經(jīng)細(xì)胞的病變及腦水腫的部位相一致，神經(jīng)細(xì)胞病變?cè)街?、腦水腫越重的部位AST增生越重，說(shuō)明HIE后AST的變化與神經(jīng)元變化密切相關(guān)。

2 HIE新生兒腦電圖異常及兩者相關(guān)性

2.1 HIE新生兒的腦電圖特點(diǎn) 新生兒發(fā)生HIE時(shí)全身血流重新分布，以保證腦、心、腎上腺的血供，故輕度的短暫窒息，若復(fù)蘇及時(shí)，大腦不一定受損，臨床上不一定出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，但腦電圖可提示異常波形改變。部分患兒由于窒息較重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腦受損較重，組織水腫，神經(jīng)元壞死甚至缺乏，則出現(xiàn)明顯的HIE癥狀和體征，導(dǎo)致腦電圖發(fā)生異常改變。因此，腦電圖可協(xié)助了解新生兒各種急性腦病的嚴(yán)重程度[4]。

臨床上判斷新生兒窒息是否并發(fā)HIE，如僅根據(jù)病史和癥狀體征，則會(huì)有部分漏診，有60%患兒無(wú)明顯的HIE體征，需行腦電圖檢查輔助診斷。因此，腦電圖能客觀直接地反映腦細(xì)胞的功能狀態(tài)及損害程度，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)窒息缺氧后腦功能異常具有特殊價(jià)值。同時(shí)對(duì)缺氧缺血患者或無(wú)明顯臨床癥狀、體征者，但懷疑有圍產(chǎn)期窒息缺氧可能，均應(yīng)行腦電圖檢查。

2.2 腦電圖的HIE分度 腦電圖能客觀直接地反映腦細(xì)胞的功能狀態(tài)及損害程度，常規(guī)腦電圖是一種即時(shí)檢查，能短時(shí)間記錄發(fā)作期或發(fā)作間期的腦電圖改變，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)窒息缺氧后腦功能異常具有特殊價(jià)值。腦電圖的輕重可作為HIE分度及腦損傷的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，特別是配合長(zhǎng)程腦電圖的臨床應(yīng)用，還可作為HIE早期判斷預(yù)后的一種重要檢測(cè)手段[5-6]。輕度異常主要表現(xiàn)為腦電圖背景活動(dòng)異常，缺乏正常應(yīng)有的交替型圖形改變，代之以持續(xù)性低電壓的波上重疊快波，出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)的陣發(fā)性棘、尖波。中度異常表現(xiàn)為彌漫性低電壓及兩側(cè)不對(duì)稱，抑制背景上少量暴發(fā)高電壓波，反復(fù)出現(xiàn)棘、尖波。重度異常表現(xiàn)為嚴(yán)重的電靜息、低電壓，彌漫性慢活動(dòng)，顯著不對(duì)稱不同步及大量多灶或局灶性暴發(fā)性中長(zhǎng)程癇波放電。重度窒息的EEG異常率幾乎達(dá)到100%，癇波發(fā)放陽(yáng)性率達(dá)70%，EEG是檢查腦細(xì)胞功能的最直接反應(yīng)。尤其是HIE合并驚厥[7]，EEG具有預(yù)測(cè)性的遠(yuǎn)期意義[8]。

2.3 HIE新生兒的分度與腦電圖關(guān)系 出生后1周內(nèi)的新生兒HIE臨床分度與腦電圖異常程度基本一致。腦電圖能正確反映HIE患兒的腦功能狀態(tài)，不僅能評(píng)價(jià)腦發(fā)育成熟度，還能較好地判斷腦損傷的嚴(yán)重程度。EEG異常率隨腦病嚴(yán)重程度的升高而增高，故可用腦電圖來(lái)判斷1周內(nèi)新生兒HIE病情輕重。當(dāng)臨床癥狀因藥物或其他病理因素影響不易判斷時(shí)，腦電圖具有更好應(yīng)用價(jià)值。新生兒窒息后，腦細(xì)胞的病理、生理、生化改變一般在1～3 d為極限，患兒常在此期間出現(xiàn)HIE癥狀和體征，以后則逐漸恢復(fù)，HIE的分度越高，腦損傷程度越深，EEG表現(xiàn)越重。因此，腦電圖的輕重與HIE的分度呈正相關(guān)，可作為HIE分度及腦損傷的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，

對(duì)判斷病情輕重和臨床分度具有重要價(jià)值。

3 新生兒動(dòng)態(tài)腦電圖的應(yīng)用

常規(guī)腦電圖受描記時(shí)間和條件的限制，捕捉到異常放電的陽(yáng)性率較低，僅能記錄到30%～40%的異常腦電圖[9]。而動(dòng)態(tài)腦電圖描記時(shí)間長(zhǎng)，而且可在睡眠中描記，大大增加了患兒異常腦電圖的檢出率，優(yōu)于常規(guī)腦電圖。但因患兒較小、活動(dòng)空間大，大多不能主動(dòng)配合，檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易哭鬧，同時(shí)易受周圍環(huán)境影響，包括靜電干擾、抖動(dòng)、聲音刺激等，偽差較多，不能觀察發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，易產(chǎn)生假陰性或假陽(yáng)性放電，有時(shí)難與臨床表現(xiàn)相一致，有一定的局限性。

4 新生兒振幅整合腦電圖

由于常規(guī)腦電圖和動(dòng)態(tài)腦電圖的操作和識(shí)圖對(duì)臨床醫(yī)生有一定的困難，近年來(lái)，國(guó)外推薦振幅整合腦電圖(aEEG)作為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)可疑HIE患兒的長(zhǎng)程腦功能監(jiān)測(cè)以進(jìn)行早期評(píng)估。振幅整合腦電圖簡(jiǎn)單、實(shí)用，便于兒科醫(yī)生操作，有助于對(duì)HIE的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類及制定治療計(jì)劃[10-11]。研究顯示，HIE的臨床分度與aEEG的異常程度存在顯著相關(guān)性，aEEG判斷HIE病情輕重程度的敏感性為71.7%、特異性為97.1%[12]，在早期診斷HIE、判斷HIE病情程度及預(yù)測(cè)預(yù)后方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。

5 視頻腦電圖

視頻腦電圖可監(jiān)測(cè)新生兒的活動(dòng)，可以排除腦電圖偽差，更好地研究腦電圖與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，將患兒臨床發(fā)作錄像與發(fā)作的同步腦電圖變化有機(jī)地結(jié)合起來(lái)[14]。目前正在國(guó)內(nèi)普及，其優(yōu)勢(shì)在于可以同步觀察到患者發(fā)作癥狀和腦電圖變化，實(shí)現(xiàn)了視頻圖像、聲音和腦電圖三者的統(tǒng)一。目前報(bào)道的一些新的癲癇發(fā)作類型及綜合征均由視頻腦電圖監(jiān)測(cè)而證實(shí)[15]。

6 小結(jié)

腦電圖不僅能較好地反映新生兒缺氧缺血性腦病的腦部損傷程度，也可作為HIE早期判斷患兒后期智能發(fā)育的一種有效、方便的檢查手段，且重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為臨床判斷提供依據(jù)。當(dāng)患兒治療2周后，臨床癥狀雖有所好轉(zhuǎn)，而腦電圖尚未完全恢復(fù)，仍有等電位、低電壓或暴發(fā)抑制波，提示腦神經(jīng)細(xì)胞的功能尚未完全恢復(fù)，仍應(yīng)繼續(xù)治療，否則會(huì)影響預(yù)后。有研究顯示，新生兒期腦電圖檢測(cè)結(jié)果可預(yù)測(cè)HIE新生兒6月齡時(shí)的智能發(fā)育水平，可促進(jìn)臨床早期干預(yù)[16]?？傊?，腦電圖能客觀直接地反映腦細(xì)胞的功能狀態(tài)及損害程度，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)窒息缺氧后腦功能異常具有特殊價(jià)值，并可對(duì)新生兒HIE進(jìn)行早期預(yù)后評(píng)估[17]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和分度[J]．中華兒科雜志，1997(2)：99-100．

[2] 劉曉燕．新生兒腦電圖及其在評(píng)價(jià)腦損傷中的應(yīng)用[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2006(3)：228-230．

[3] 武輝，王東軒，高玉先，等．新生兒缺氧缺血性腦病星形膠質(zhì)細(xì)胞的變化及其臨床意義[J]．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，23(1)：28-30．

[4] 韓玉昆，許植之，虞人杰，等．新生兒缺氧缺血性腦病[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：121．

[5] Abend NS, Dlugos DJ, Clancy RR. A review of long-term EEG monitoring in critically ill children with hypoxic-ischemic encephalopathy, congenital heart disease, ECMO, and stroke[J]. J Clin Neurophysiol, 2013, 30(2): 134-142.

[6] McCoy B, Hahn CD. Continuous EEG monitoring in the neonatal intensive care unit[J]. J Clin Neurophysiol, 2013, 30(2): 106-114.

[7] Boylan GB, Stevenson NJ, Vanhatalo S. Monitoring neonatal seizures[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2013, 18(4): 202-208.

[8] 羅祥英．新生兒缺氧缺血性腦病的腦電圖研究[J]．現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2004(2)：69-70．

[9] 林慶，葉露梅．小兒癲癇的現(xiàn)代診斷與治療[M]．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：237．

[10] Van Laerhoven H, de Haan TR, Offringa M, et al. Prognostic tests in term neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: a systematic review[J]. Pediatrics, 2013, 131(1): 88-98.

[11] Neubauer D, Osredkar D, Paro-Panjan D, et al. Recording conventional and amplitude-integrated EEG in neonatal intensive care unit[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2011, 15(5): 405-416.

[12] 王寶宏，時(shí)文玲，王克煊，等．振幅整合腦電圖在新生兒缺氧缺血性腦病中的診斷價(jià)值[J]．中國(guó)兒童保健雜志，2013(10)：156-157．

[13] 趙月喬，宋小燕，李寧，等．74例新生兒HIE振幅整合腦電圖與Apgar評(píng)分、血?dú)?、MRI的關(guān)系[J]．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2013(5)：722-723．

[14] Shellhaas RA. Continuous electroencephalography monitoring in neonates[J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2012, 12(4): 429-435.

[15] Bonifacio SL, Glass HC, Peloquin S, et al. A new neurological focus in neonatal intensive care[J]. Nat Rev Neurol, 2011, 7(9): 485-494.

[16] 孫莉，蘇春婭，李素杰．新生兒缺氧缺血性腦病腦電圖與智能發(fā)育的相關(guān)性分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(9)：65-68．

[17] Abend NS, Licht DJ. Predicting outcome in children with hypoxic ischemic encephalopathy[J]. Pediatr Crit Care Med, 2008, 9(1): 32-39.

1672-7185（2014）17-0023-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.17.010

2014-06-10）

R722.1

A